4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
Л.С. Розенштраух. Н.И.Рыбакова. М.Г. Виннер
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Л.СРОЗЕНШТРАУХ
Н.И.РЫБАКОВА М.Г. ВИННЕР
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИИ
ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Издание 2-е, переработанное и дополненно(
, Москва «Медицина» 1987
нуклидная диагностика, термография, эхография и др. Однако в ряду этих методов рентгенология занимает особое место, отличаясь от них широким полем обозрения, сочетающимся с непосредственным зрительным восприятием обнаруживаемых изменений. В этом плане разумное сочетание различных методов является наиболее результативным путем диагностики при условии наиболее эффективного использования возможностей каждого из них.
При изложении рентгенологической семиотики авторы старались по возможности иллюстрировать основные положения демонстративными рентгенограммами и зарисовками, помня, что рентгенология — дисциплина зрительная.
Большинство иллюстраций, приведенных в данном издании, оригинальные. Отдельные рентгенограммы предоставлены нам коллегами и товарищами по работе, за что мы их искренне благодарим.
Авторы
НОРМАЛЬНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ
Рентгенограмма грудной клетки представляет собой плоскостное изображение сложного объемного объекта. Для правильной расшифровки теневой картины и перевода скиалогических образов в анатомические представления и понятия рентгенологу необходимо знать законы образования рентгеновского изображения и топографическую анатомию грудной полости.
При прохождении расходящегося пучка рентгеновских лучей через грудную клетку в момент выполнения наиболее широко применяемой прямой передней рентгенограммы (дорсовентральный ход лучей) последовательно пересекаются: мягкие ткани задней грудной стенки; позвоночник, лопатки и задние отрезки ребер; легкие и органы сре-
передние отрезки ребер, грудина и мягкие ткани передней грудной стенки. Все эти анатомические формации, расположенные на различ-
экрана), изображаются на плоской рентгенограмме, причем их рентгеновская синтопия существенно отличается от истинной топографической. Действительно различные анатомические формации, расположенные друг от друга на известном расстоянии, на рентгенограмме видны рядом или в суперпозиции. Кроме того, вследствие расходящегося хода рентгеновских лучей объекты, расположенные далеко от пленки, представляются увеличенными, в то время как величина анатомических образований, находящихся вблизи пленки, приближается к истинной. Центральные и периферические компоненты пучка рентгеновских лучей также по-разному отображают находящиеся на их пути объекты.
Все эти моменты должны быть учтены и правильно истолкованы рентгенологом при изучении рентгенограммы грудной клетки. К этому следует добавить, что такие технические факторы, как экспозиция, сила тока, напряжение и др., нередко весьма заметно отражаются на рентгенологической картине, что также необходимо учесть при
личных заболеваний органов грудной клетки должно обязательно предшествовать ознакомление с закономерностями образования рентгеновского изображения этой области и особенностями ее рентгеноанатомии.
Мнение о том, что врач любой специальности, знакомый с анатомией органов грудной клетки и симптоматикой основных заболеваний, может правильно расшифровать и оценить соответствующую рентгенологическую картину без специальной подготовки, глубоко ошибочно и может привести к серьезным диагностическим ошибкам.
7
Нам часто приходилось быть свидетелями подобных ошибок, совершаемых квалифицированными клиницистами, а также рентгенологами, недостаточно знакомыми с нормальной рентгеноанатомией грудной клетки.
Для того чтобы объективно и точно определить границы между нормальной картиной и начальными проявлениями заболевания, необходимо хорошо знать не только ранние признаки болезней, но и другой элемент сравнения, а именно нормальную картину, в данном случае нормальную рентгеноанатомию органов грудной клетки.
Оценка качества рентгенограммы грудной клетки
Прежде чем приступить к анализу рентгенограмм грудной клетки, рентгенолог обязан оценить качество их выполнения, для того, чтобы отобрать для изучения лишь те снимки, которые отвечают всем необходимым требованиям. Многолетний коллективный опыт свидетельствует о том, что оценку качества рентгенограммы грудной клетки целесообразно проводить в следующей последовательности: полнота охвата исследуемого объекта; положение больного во время выполнения снимка; четкость, контрастность и, наконец «жесткость» рентгено-
Кратко остановимся на оценке качества рентгенограммы грудной
та будет рассмотрена наиболее широко используемая прямая передняя рентгенограмма грудной клетки. Напомним, что прямой рентге-
рого центральный луч проходит по срединной сагиттальной плоскости тела обследуемого. Если луч проходит сзади наперед, т. е. в дорсовентральном направлении, а пленка прилежит к передней поверхности грудной клетки, то прямую рентгенограмму называют передней. Прямую переднюю рентгенограмму грудной клетки чаще всего производят в ортопозиции, но можно использовать также трохо- и латеропозицию.
Полнота охвата исследуемого объекта. На качественной выполненной рентгенограмме должна получить отображение вся грудная клетка — от верхушек до реберно-диафрагмальных синусов. Снимки грудной клетки целесообразно производить, используя специальный штатив, снабженный отсеивающей решеткой, при этом источник излуче-
так называемый т е л е с н и м о к (от греч. tele — далеко, далекий). Такой снимок целесообразнее производить потому, что проекционное
ки на большом расстоянии образуется почти параллельными лучами.
кальный размер грудной клетки больше поперечного, кассету с пленкой следует устанавливать вертикально.
Положение больного во время выполнения снимка. Прямая рентгенограмма грудной клетки характеризуется тем, что при ее выполнении центральный луч проходит по срединной сагиттальной плоскости
тела обследуемого. При нарушении этого ус |
роекция пе:рестает |
||||
быть прямой, а изображение объекта изм |
тем |
болы |
|||
более |
значителен поворот |
обследуемого, |
ол, |
образе>ванный |
|
центральным лучом и срединной сагитт |
ПЛОСКОСТЬ]о. При |
||||
правильной установке больного расстояния между |
медиальны ми кон- |
||||
турами |
ключиц и остистым отростком, распо |
ным на их уровне |
|||
(обычно Тш), одинаковы. Если больной во вр |
|||||
|
|
||||
стоял |
правым плечом ближе |
к пленке, то ра |
|
правой |
|
ключицей и остистым отростком уменьшается, а на левой стороне — увеличивается. При этом срединная тень смещается влево, обнажая правый корень и прикрывая левый. Ширина правого легочного поля при этом увеличивается, а левого — уменьшается. При значительном повороте изменяется и становится асимметричным изображение скелета грудной клетки, в частности ребер. Недоучет положения больного во время выполнения снимка может привести к ошибочным выводам, поэтому его оценка является важным критерием качества рентгенограммы. В тех случаях, когда поворот больного незначителен, снимок может быть признан годным для анализа, но мысленно должна быть внесена соответствующая поправка при рассмотрении имеющихся изменении.
ч_*ледует тнкж.е оорищзть внимание нэ выведение теней лопэток кнаружи от легочных полей. Этого добиваются правильным положением рук обследуемого (руки на талии, лучше ладонями кнаружи, локти повернуты кпереди). При недостаточном повороте локтей кпе-
ни, напоминающей утолщение пристеночной плевры. Обращают внимание на то, чтобы больной не поднимал плечи кверху, так как в противном случае тени ключиц наслаиваются на верхушки легких и частично их перекрывают.
Четкость рентгенограммы. Под термином «четкость» принято понимать хорошую очерченность каждой детали снимка. Четкость во многом зависит от длительности экспозиции, степени задержки дыхания и отсутствия малейших движений больного. Наиболее частой причиной нечеткости рентгенограммы грудной клетки является недостаточная задержка дыхания обследуемых, что сказывается на качестве снимка даже при очень короткой экспозиции.
Тестом для определения четкости снимка считают контуры тени ребер. Наиболее подвижными при дыхании являются передние отрезки нижних ребер, поэтому судить о четкости снимка лучше всего по их очертаниям, так как на них в первую очередь сказывается динамическая нерезкость, обусловленная дыханием во время экспозиции. При этом необходимо принимать во внимание четкость очертаний верхних ребер, так как желобы, расположенные по их нижнему краю, с проходящими в них межреберными сосудами и нервами могут имитировать двойные контуры, обусловленные дыханием, что иногда становится источником ошибки. Оценивать четкость снимка по контурам срединной тени нецелесообразно, так как пульсация сердца и магистральных сосудов может привести к нечеткости их
очертаний и в тех случаях, когда больной был неподвижен и задержал дыхание во время выполнения снимка.
Контрастность рентгенограммы. На контрастной рентгенограмме грудной клетки должно быть различимо множество оттенков черно- белого изображения. Изображение срединной тени и печени имеет цвет, близкий к белому, ребер — серый, а легочных полей на участках, где отутствуют тени ребер, — близкий к черному. Отсутствие любого из этих оттенков приводит к снижению контрастности снимка. Например, нередко приходится видеть снимки, на которых преобладает серый цвет при отсутствии черного. Такие рентгенограммы перегружены деталями легочного рисунка, что мешает его анализу. Малопригодны для изучения также слишком черные снимки, на которых легочный рисунок плохо или вовсе не виден.
«Жесткость» рентгенограммы. Так называемая жесткость снимка зависит в основном от проницаемости рентгеновских лучей, падающих на рентгеновскую пленку во время выполнения снимка, т. е. от длины их волны. Излишняя или недостаточная «жесткость» лучей приводит к ухудшению качества рентгенограммы. Принято считать, что при оптимальной «жесткости» рентгенограммы грудной клетки отчетливо видны первые три — четыре грудных позвонка, располо- ^кенные над срединной тенью. п,сли на рентгенограмме сквозь срединную тень видны остальные грудные позвонки, то ее именуют «жесткой», или суперэкспонированной. Если же первые три — четыре
получается чересчур «мягким».
Следует подчеркнуть, что «жесткость»^рентгенограммы непосредственно связана с ее контрастностью. При оптимальной «жестко-
личимы все оттенки — от черного цвета до белого. При увеличении и уменьшении «жесткости» снижается контрастность снимка. Если снимок излишне «жесткий» и срединная тень настолько прозрачна, что сквозь нее виден позвоночник, то срединная тень теряет свой белый цвет и становится серой. Поскольку разница между черным цветом легочных полей и серым цветом срединной тени меньше, чем между черным и белым цветами, характеризующими рентгенограмму при оптимальной «жесткости», контрастность снимка снижается. То же наблюдается и при уменьшении «жесткости», когда исчезает черный цвет, характерный для легочных полей.
В этом случае они становятся серыми и контрастность между легочными полями и срединной тенью также меньше, чем при оптимальной «жесткости», когда легочные поля имеют черный цвет, а сре-
Мы кратко остановились на оценке качества прямых рентгенограмм грудной клетки. По этому же плану определяют качество рентгенограмм в боковой и косой проекциях.
Грудные стенки
Мягкие ткани грудной клетки видны на снимке в виде более или менее однородной тени лишь в тех случаях, когда они расположены
1. Схема, поясняющая образование полос к, чицу [Zawadowski W'., 1936].
полоскаТб -"прямаяЯпроекция:ТС1Н-СключПицГ,КН - к ребра, I. С. R. II — второй межреберный промежуток.
по ходу рентгеновских лучей, поэтому на прямых рентгенограммах видны боковые отделы мягких тканей, а на боковых — передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены жировыми прослойками. На прямых рентгенограммах хорошего качества часто видны тени больших грудных мышц, особенно их нижние границы. У лиц, занимающихся физическим трудом, нередко определяется меньшая прозрачность среднего пояса правого легочного поля за счет большого развития большой грудной мышцы на этой стороне. Внутренние отделы верхушек, как правило, менее прозрачны, чем наружные, из-за теней грудиноключично-сосцевидных мышц, латеральный край которых нередко хорошо виден.
Параллельно верхнему краю ключицы и несколько выше его видна полоска, выходящая кнаружи за пределы легочного поля, а кнутри сливающаяся с тенью шеи. Это — отображение края кожи, повторяющей линию верхнего края ключицы и переходящей в надключичную ямку (рис. 1). У полных лиц, у которых надключичная ямка выполнена жировой клетчаткой, описанная полоска обычно отсутствует. Темные полоски, идущие параллельно нижнему краю задних отрезков I, II и III ребер, образованы межреберными мышцами и сосудами, расположенными у нижнего края ребер. Эти полоски отличаются от плевральных шварт однородностью и гладкими контурами (рис. 2, 3, 4). Нижние отделы легочных полей у женщин обычно менее прозрачны, чем остальные, вследствие наложения теней молочных желез, границы которых отчетливо видны. Симметричные округлые затемнения, обусловленные сосками, иногда могут быть ошибочно приняты за очаговые тени, отображение других анатомических
11
2. Схема образования полосок, сопровождающих нижние края задних отрезков I—//ребра.
1 — пленка; 2 — ребро; 3 — сопровождающая полоска.
3. Пространственные соотношения задних отрезков первых ребер и сопровождающих их полосок [Zawadowski ИЛ, 1936].
плоскость снимка, bs, — полоска, сопровождающая I ребро; lgs, — сопроводительная
полоска II ребра.
формаций также может служить источником ошибки (рис. 5). Из элементов костного скелета грудной клетки видны задние и перед-
ных для рентгеновских лучей; у лиц пожилого возраста хрящи обыч-
три — четыре грудных позвонка, на жестких снимках — весь грудной отдел позвоночника. Грудина на прямых рентгенограммах не видна,
Хорошо отображены тени ключиц, отделяющие верхушки легких от остальной части легочных полей. Тени лопаток почти не видны, так
меров и хода передних и задних отрезков ребер позволяет отличить прямой передний снимок грудной клетки от прямого заднего. На прямой передней рентгенограмме ширина более узких задних ребер приближается к ширине передних, что объясняется расположением задних ребер далеко от пленки и проекционным увеличением размеров. На прямом заднем снимке, наоборот, разница в размерах задних и передних ребер весьма заметна, так как размеры передних ребер проекционно увеличиваются, в то время как задние ребра расположены в непосредственной близости от пленки. Обращает на себя внимание еще одно отличие: расстояние между медиальными концами передних ребер и средней линией на задних рентгенограммах проекционно увеличивается по сравнению с передними. Тени ключиц на задних снимках по той же причине становятся шире, чем на перед-