6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

клочками, тяжами, железистоподобными структурами.

Дерматофибромы (фибромы)

Дерматофиброма (гистиоцитома, невоксантоэндотелиома, ангиофиброматоз) встречается чаще у пациентов среднего возраста, преимущественно на нижних конечностях. Опухоль обычно одиночна, имеет вид узелка, редко более 1,5 см в диаметре.

Цитограммы характеризуются наличием вытянутых клеток, сходных с фибробластами и фиброцитами, гистиоцитов. Клетки располагаются в виде плотных пучков, иногда переплетающихся в разных направлениях, и разрозненно (рис. 66). Как правило, обнаруживаются тяжи плотного межуточного вещества (повидимому, коллагена) и капилляры.

Рис. 66. Дерматофиброма

Фиброма – зрелая опухоль из волокнистой соединительной ткани, встречается у людей в любом возрасте, независимо от пола. Локализация разнообразна.

Цитограммы фибромы содержат также значительное число гистиоцитарных элементов. Могут присутствовать гигантские многоядерные клетки типа клеток «инородного тела».

Пигментные невусы

Невусы – доброкачественные поражения кожи, развивающиеся из меланоцитов эпидермиса и дермы. Общепризнано нейрогенное происхождение меланоцитов. Невусы рассматривают как пороки развития

~161~

нейроэктодермальных пигментных элементов. Они представляют собой коричневые пятна разных размеров на любом участке поверхности кожи. Могут быть плоскими, слегка возвышаться над поверхностью кожи или иметь вид бородавчатых разрастаний.

Клеточный состав представлен пигментсодержащими клетками двух типов:

•эпителиоподобными клетками округлой, кубической формы, мелкого среднего размера, содержат разное количество меланина, располагаются разрозненно и в скоплениях, нередко напоминают макрофаги;

•клетками вытянутой, веретенообразной, отростчатой формы, пигмент в цитоплазме выявляется всегда, наиболее часто пигмент сосредоточен в околоядерной

зоне.

Указанные клетки в пигментных невусах нередко присутствуют вместе, но в разных соотношениях. Иногда обнаруживаются элементы эндотелия.

Злокачественные опухоли кожи

Базалиома

Базалиома (базально-клеточный рак, базально-клеточная эпителиома, карциноид кожи) – наиболее часто встречающаяся опухоль кожи. Обладает выраженным деструирующим ростом, часто рецидивирует, не дает метастазов. Поэтому правильнее включить ее в группу опухолей с местнодеструирующим ростом. Встречается с одинаковой частотой у лиц любого пола, преимущественно в пожилом возрасте. Локализуется чаще на лице, бывает множественной. Растет медленно, может изъязвляться.

Выделяют три разновидности микроскопических картин базалиомы.

Наиболее частая разновидность цитограмм характеризуется мелкими гиперхромными клетками, расположенными в виде плотных тканевых клочков. Ядра занимают почти всю клетку, расположены центрально, полиморфные, гиперхромно окрашенные, ядрышки не различаются (рис. 67).

Помимо мелких гиперхромных клеток, могут встречаться

~162~

более светлые клетки среднего размера.

В тканевых клочках между клетками могут находиться плотные оксифильные тяжи и скопления межуточного вещества.

Рис. 67. Базалиома

При второй разновидности цитограмм подавляющее большинство клеток средних и мелких размеров, округлой формы, со светлой цитоплазмой и округлыми ядрами. Хроматин равномерно заполняет ядро, в отдельных ядрах видны увеличенные ядрышки. Клетки располагаются разрозненно, группами и комплексами среди обильного оксифильного вещества.

Помимо светлых клеток, в препаратах присутствуют мелкие клетки опухоли с гиперхромными бугристыми ядрами и гомогенной необильной четко очерченной цитоплазмой (рис. 68).

Рис. 68. Базалиома (цитограмма второго вида)

~163~

Третья разновидность цитограмм характеризуется сравнительно большим количеством пигментсодержащих клеток (невусоподобный вариант базалиомы). Пигментсодержащие клетки овальной, вытянутой, реже – отростчатой формы, заполнены аспидно-серыми и серыми гранулами меланина. Эти клетки располагаются разрозненно или обнаруживаются в виде тяжей и скоплений. Ядра округлые, с уплотненным контуром, мелкоглыбчатые, с небольшими ядрышками. Подобные клетки обнаруживаются, но в малом числе и при других вариантах цитограмм базалиом.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярный, спинолиома) возникает чаще у пожилых мужчин на открытых частях тела, нередко на фоне старческого кератоза, лейкоплакии. Часто изъязвляется.

Плоскоклеточный рак с ороговением характеризуется атипичными полиморфными эпителиальными клетками, с четко выраженными критериями злокачественности, и клеточными элементами, сходными с клетками многослойного плоского эпителия. Форма этих клеток самая разнообразная: округлая, полигональная, вытянутая, змеевидная и причудливая. Ядра полиморфные, с грубым рисунком хроматина. Цитоплазма в большинстве клеток относительно обильная, часто светлая и выглядит «стекловидной». Во многих клетках выявляется кератогиалин (ороговение). Клетки располагаются разрозненно, группами и комплексами, иногда с формированием многослойных напластований в виде «луковиц» или «жемчужин» (рис. 69).

Рис. 69. Плоскоклеточный рак с ороговением

~164~

Плоскоклеточный неороговевающий рак в цитограммах представлен атипичными клетками с выраженными признаками анаплазии. Клетки крупных размеров, преимущественно неправильной формы. Ядра клеток большие, иногда бугристые, полиморфные, центрально расположены, окрашены неодинаково. Хроматин тяжистый, распределен неравномерно. Цитоплазма клеток обильная или представлена узким ободком, гомогенная, иногда без четких границ, как бы сливается с общим фоном мазка. Клетки располагаются разрозненно или в виде тканевых клочков и комплексов с выраженной дискомплексацией.

Рис. 70. Плоскоклеточный неороговевающий рак

Рак потовых желез

Рак потовых желез может возникать на фоне порока развития и доброкачественных опухолей потовых желез. Локализация разнообразна. Отличается быстрым ростом и метастазированием в региональные лимфатические узлы.

Дифференциальный цитологический диагноз этой гистологической формы рака представляет большие трудности.

В цитограммах обнаруживается большое число атипичных эпителиальных клеток, часть из которых напоминает по морфологии плоскоэпителиальные элементы, а другие – клетки железистого эпителия. Первые из них отличаются значительным полиморфизмом, цитоплазма часто с признаками ороговения, иногда с короткими широкими отростками, как бы анастомозирующими друг с другом. Клетки располагаются разрозненно и комплексами.

~165~

Образования годами могут оставаться без изменений, но обычно увеличиваются, становятся множественными, сливаются, изъязвляются.

Выделяют две разновидности цитограмм этого заболевания.

При одной из них преобладают гистиоциты, лимфоциты, плазматические клетки, т.е. элементы продуктивного воспаления. Присутствуют также пролиферирующие эндотелиальные клетки и макрофаги, заполненные гемосидерином. Описанная цитограмма соответствует ранней стадии развития саркомы Капоши, но не позволяет с уверенностью поставить именно этот диагноз, поскольку аналогичные картины характеризуют и неспецифическое продуктивное воспаление.

При второй разновидности цитограмм, соответствующей поздней (неопластической) стадии саркомы Капоши, резко уменьшается число элементов продуктивного воспаления, и преобладающими становятся вытянутые веретенообразные атипичные клетки, сходные с клетками фибро- и веретеноклеточной саркомы. Ядра клеток укрупнены, полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки, окрашены неодинаково. Цитоплазма базофильная. Клетки располагаются разрозненно, пучками, тяжами, часто вокруг капилляров. В препаратах встречаются фигуры митоза и клетки, сходные с эндотелием. Как правило, в разных количествах выявляется гемосидерин как в клетках, так и внеклеточный, который в отдельных участках составляет фон препарата.

Цитологический диагноз злокачественного новообразования не вызывает затруднений, но указать на гистологическую форму невозможно. Аналогичные цитограммы могут встречаться при фиброклеточной и веретеноклеточной саркоме.

Меланома

Меланома (злокачественная меланома, меланокарцинома, меланосаркома, неврокарцинома) – одна из наиболее злокачественных опухолей. Весьма характерна диссеминация по коже. Большинство меланом развивается в коже, локализуясь на нижних, верхних конечностях, лице, туловище. Могут развиваться из предшествующих приобретенных невусов или появляться «de novo» из внешне нормальной популяции

~167~

эпидермальных меланоцитов.

При подозрении на меланому биопсия противопоказана изза опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации, поэтому в период обследования пациента цитологическое исследование является по существу единственным морфологическим методом верификации клинического диагноза.

Выделяют четыре типа цитограмм меланом: Эпителиоподобный тип характеризуется крупными, а

иногда и гигантскими клетками округлой, неправильной формы, с резко выраженными критериями злокачественности. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток – лопастные, бобовидные – имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления.

Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая, во многих клетках в ядрах имеется по 1–2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма клеток – то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других – слабее, а иногда – прозрачная и почти сливается с фоном препарата.

Рис. 71. Меланома (эпителиоподобный тип)

Пигмент содержится в разных количествах. Он может заполнять всю клетку, придавая ей вид бесформенной черной

~168~

безъядерной кляксы, но в большинстве клеток глыбки пигмента рассеяны по всей цитоплазме (рис. 71). В отдельных клетках пигмент в виде пылевидной зернистости равномерно заполняет цитоплазму и придает ей серовато-зеленоватый оттенок. Часто пигмент располагается внеклеточно и служит своеобразным фоном препарата.

В отдельных случаях опухоль содержит очень небольшое количество пигмента, который обнаруживается лишь при тщательном изучении препарата с иммерсионной системой.

Веретеноклеточный (саркомоподобный) тип цитограмм представлен клетками крупного размера, преимущественно вытянутой, отростчатой или веретенообразной формы. Цитоплазма имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительное расстояние. Ядра их полиморфные, гиперхромные, с увеличенными ядрышками. Присутствуют гигантские многоядерные клетки причудливой формы.

Рис. 72. Меланома (веретеноклеточный (саркомоподобный) тип))

Пигмент обычно расположен внутриклеточно, мелкозернистый и пылевидный, наиболее сконцентрирован в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей (саркома, невринома).

~169~

При невусоподобном типе цитограмм подавляющее большинство клеток средние и даже мелкие, разнообразной формы, напоминают элементы пигментного невуса. Встречаются единичные крупные клетки. Ядра клеток полиморфные, как правило, содержат увеличенные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильная, в зависимости от содержания в ней пигмента, цвет ее варьирует от аспидно-серого до черноватого. Клетки располагаются разрозненно.

Цитологический диагноз меланомы может представить значительные трудности в связи с их сходством с цитограммами невусов. В пользу меланомы свидетельствуют полиморфизм ядер с резко увеличенными ядрышками и присутствие хотя бы единичных крупных клеток с выраженными критериями злокачественности.

Смешанный тип цитограмм включает все описанные выше клеточные элементы. Цитологический диагноз меланомы затруднений не представляет.

«Беспигментные меланомы» в цитологических препаратах представлены резко полиморфными опухолевыми клетками, обладающими выраженными признаками злокачественности. Цитологический диагноз злокачественного новообразования не вызывает затруднений, однако высказаться за меланому не всегда представляется возможным.

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ

В последние десятилетия число заболеваний щитовидной железы повсеместно прогрессивно увеличивается, по некоторым данным, охватывая до 30% населения земного шара. Это связано прежде всего с неблагоприятной экологической обстановкой, повышением уровня радиации, экстремальными природными ситуациями, социальными стрессами. Распространенность и продолжающийся рост числа заболеваний щитовидной железы, трудности установления клинического диагноза и, как следствие, часто позднее и неадекватное лечение – все это обуславливает актуальность применения морфологических методов, в

~170~