6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
Рис. 39. Плоскоклеточный неороговевающий рак из мелких клеток
При тщательном поиске обычно удается обнаружить единичные полигональные крупные клетки, характерные для крупноклеточного варианта опухоли, а также немногочисленные межклеточные мостики (признак плоскоклеточной дифференцировки). Признаки ороговения в преобладающем большинстве клеток отсутствуют.
Критерии цитологической диагностики плоскоклеточного ороговевающего и плоскоклеточного неороговевающего рака легкого из крупных клеток
Цитологический |
Плоскоклеточный |
Плоскоклеточный |
|
признак |
ороговевающий рак |
неороговевающий рак |
|
|
|
|
из крупных клеток |
Расположение клеток |
Преобладают |
изолированные |
Преобладают группы и |
|
клетки |
|
комплексы клеток |
Клетки опухоли |
Резкий полиморфизм (округлые, |
Более однотипные |
|
|
овальные, причудливой формы) |
клетки округлой и |
|
|
|
|
полигональной формы |
Ороговение |
Резко выражено: интенсивно |
Слабо выражено в |
|
цитоплазмы |
плотная, с четким контуром; |
единичных клетках: |
|
|
интенсивно базофильная (азур- |
менее плотная, с четким |
|
|
эозин), интенсивно розовая |
контуром; слабо |
|
|
(гематоксилин-эозин), |
базофильная (азур- |
|
|
оранжевая (Папаниколау) |
эозин), бледно-розовая |
|
|
|
|
(гематоксилин-эозин), |
|
|
|
светло-зеленая |
|
|
|
(Папаниколау) |
|
|
|
|
|
~121~ |
|
|
Ядерно- |
Преимущественно низкое |
Значительно выше |
цитоплазматическое |
|
|
соотношение |
|
|
Структура хроматина |
Грубозернистая, почти |
Грубозернистая, более |
|
неразличимая, «чернильные |
различимая |
|
кляксы» |
|
Ядрышки |
Едва заметны |
Крупные |
Митозы |
Редко |
Часто |
Цитологический диагноз плоскоклеточного неороговевающего РЛ возможен только при исследовании материала, полученного с помощью инструментальных методов. Выставляется только в предположительной форме: «плоскоклеточный рак, предположительно, неороговевающий из крупных клеток»; «плоскоклеточный рак, предположительно, неороговевающий из мелких клеток».
Аденокарцинома составляет 30% наблюдений РЛ и является самой частой формой периферического рака (соотношение опухолей периферической и центральной локализации равно 4:1). Опухоль относительно часто обнаруживают у женщин. Частота аденокарциномы в этой группе пациентов продолжает возрастать.
К аденокарциноме относят злокачественную эпителиальную опухоль с признаками железистой дифференцировки, включая образование слизи, формирование ацинарных, папиллярных, бронхиолоальвеолярных, шаровидных (морулы), солидных структур со слизеобразованием, а также новообразование смешанного строения из перечисленных компонентов.
Цитологический диагноз аденокарциномы устанавливают на основании обнаружения в клетках злокачественной опухоли клеточных, структурных и функциональных признаков железистой дифференцировки.
В частности, в мазке к железистоподобным структурам
относят комплексы, напоминающие ацинусы, отмечают наличие шаровидных комплексов («морул») и слизи (рис. 40).
~122~
Рис. 40. Аденокарцинома
Ацинусоподобные структуры с небольшим центральным просветом («розетки») обычно являются двумерными, шаровидные комплексы представляют трехмерные структуры. Папиллоподобные структуры имеют продолговатую конфигурацию и нередко по периферии ровный «общий» для нескольких клеток контур, что считают характерным признаком аденокарциномы. При аденокарциноме можно наблюдать структуры, напоминающие «палисады», «пузырьки», комплексы неправильной формы с нагромождением клеток опухоли. Для суждения о «железистом генезе» структуры или комплекса неправильной формы необходимо выявить эксцентрическое расположение ядер хотя бы в отдельных клетках опухоли.
При аденокарциноме мазок обычно многоклеточный (особенно в инструментальном материале), клетки цилиндрической и кубической формы с выраженной ядерноцитоплазматической полярностью (эксцентрически расположенное «базальное» ядро, «апикальная» цитоплазма).
Полярность клетки служит «чувствительным» признаком железистой дифференцировки.
~123~
Рис. 41. Аденокарцинома (в клетках выражена ядерноцитоплазматическая полярность)
Ядра крупные гипохромные с мелкозернистой структурой хроматина; характерно одиночное резко базофильное (азурэозин) или вишнево-красное (Папаниколау) центрально расположенное макроядрышко («глаз совы»). Однако структура хроматина, размер и число ядрышек могут значительно варьировать. Двуядерные и многоядерные клетки, неровная с утолщениями ядерная оболочка или борозды ядер указывают на принадлежность к злокачественной опухоли. При папиллярной аденокарциноме легкого (чаще при БАР) можно выявить ВЦВ и псаммомные тельца (рис 42).
Рис. 42. Аденокарцинома (псаммомные тельца)
~124~
По сравнению с четкими контурами цитоплазмы при плоскоклеточном РЛ, при аденокарциноме контуры цитоплазмы расплывчатые, нередко она содержит секреторные вакуоли (слизь). Иногда слизь накапливается в виде одной крупной вакуоли («перстневидная» клетка). Важным цитологическим признаком железистой дифференцировки, почти патогномонично указывающим на секреторную активность клеток опухоли, являются интерцитоплазматические просветы, в которых при окрашивании муцикармином, ШИК-реакции определяется слизь.
Высокодифференцированная аденокарцинома имеет характерную цитологическую картину. Наиболее информативными критериями этой формы опухоли являются: клеточные и структурные признаки железистой дифференцировки, равномерно мелкозернистая структура хроматина, крупные ядрышки, гиперхромность и полиморфизм ядер. Почти в половине наблюдений в клетках видны единичные крупные и рассеянные мелкие вакуоли слизи.
При умеренно-дифференцированной аденокарциноме, в
отличие от высокодифференцированной опухоли, в мазке признаки железистой дифференцировки выражены меньше, однако увеличиваются полиморфизм, размеры клеток, нагромождение в комплексах, видны признаки опухолевого диатеза.
При низкодифференцированной аденокарциноме в мазке отмечают преобладание округлых клеток, нарастание полиморфизма клеток и ядер, высокое ядерноцитоплазматическое соотношение; цитоплазма содержит мелкие вакуоли. В мазке много разрозненных клеток опухоли. При такой цитологической картине направленность дифференцировки почти «неузнаваема», т.к. фактически отсутствуют клеточные и структурные признаки железистой дифференцировки. Принадлежность к аденокарциноме часто удается определить лишь с помощью специальных окрасок на слизь.
Цитологический диагноз аденокарциномы формируется с указанием преобладающих железистоподобных структур, выраженности слизеобразования и степени дифференцировки опухоли. Примеры формулировки цитологического диагноза: «аденокарцинома с преобладанием ацинусоподобных структур,
~125~
высокодифференцированная»; «аденокарцинома с резко выраженным слизеобразованием, умереннодифференцированная» и т.п.
Мелкоклеточный РЛ является наиболее агрессивной формой РЛ. Эту опухоль чаще диагностируют у мужчин (4:1). В последнее время отмечают рост частоты опухоли. Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни.
В мокроте при мелкоклеточном РЛ клетки опухоли часто представлены линейными структурами («цепочки», «цуги», «шеренги по одному») в тяжах слизи. В инструментальном материале (соскоб щеткой при бронхоскопии, АПТИ) более сохранные клетки опухоли образуют компактные трехмерные комплексы неправильной формы и в виде миниатюрной «виноградной грозди», «монетного столбика», а также тяжи, реже розеткоподобные структуры, много изолированных клеток (рис. 43–44).
Рис. 43-44. Мелкоклеточный рак
Размер клеток рака варьирует; форма напоминает «зерна овса» или лимфоцитов. Единичные, неожиданно крупные и даже гигантские клетки рака, подобно мелким, имеют скудную цитоплазму и другие цитологические признаки, характерные для мелкоклеточного РЛ. В инструментальном материале клетки опухоли более сохранны и почти в два раза крупнее, чем дистрофически измененные клетки рака в мокроте.
~126~
Рис. 45. Мелкоклеточный рак
Клетки мелкоклеточного РЛ «хрупкие» (чувствительны к механическим воздействиям), что приводит к изменению формы клеток в мазке: «распластываясь» на стекле, вытянутые клетки приобретают округлую форму. В быстро растущих популяциях взаимное давление компактно расположенных клеток обуславливает появление клеток полигональной формы. При этом на соприкасающихся поверхностях соседних клеток и «голых» ядер образуются конгруэнтные выпуклости, вдавления, ровные площадки — так называемые «фасетки», характерный цитологический признак мелкоклеточного РЛ.
Рис. 46. Мелкоклеточный рак
~127~
Таким образом, при светооптическом исследовании мазка
основными критериями цитологического диагноза мелкоклеточного РЛ являются мелкие, не резко вариабельные по размеру, округлые и полигональные клетки опухоли с относительно крупным гиперхромным центрально расположенным округло-овальным, изредка вытянутым ядром, и диффузной мелкозернистой структурой хроматина; ядрышки мелкие нечеткие или отсутствуют. Цитоплазма скудная, с нечеткими контурами; видны «слепки» ядер и «фасетки» на смежных поверхностях клеток и ядер. Клетки образуют компактные трехмерные комплексы неправильной формы и в виде миниатюрной «виноградной грозди», «монетного столбика», а также тяжи, реже розеткоподобные структуры. В мокроте клетки опухоли часто представлены линейными структурами («цепочки-цуги», «шеренги по одному») в тяжах слизи, много изолированных клеток, во всех случаях признаки плоскоклеточной и железистой дифференцировки отсутствуют.
Крупноклеточный рак. Редкая опухоль. Чаще имеет периферическую локализацию, характеризуется быстрым ростом, прогноз неблагоприятный. Иногда крупноклеточный РЛ (КРЛ) сопровождается развитием паранеопластического синдрома. Цитологическая картина КРЛ представлена крупными полиморфными недифференцированными клетками; видны многочисленные изолированные клетки и комплексы с неравномерным расположением и нагромождением клеток и ядер. Признаки железистой и плоскоклеточной дифференцировки не определяются (отсутствуют по определению).
Ядра крупные, полиморфные, гиперхромные или «пузырчатые», с неравномерно утолщенной ядерной оболочкой, расположены центрально. Структура хроматина варьирует от неравномерной мелкозернистой до грубозернистой. Характерны множественные полиморфные макроядрышки. Наличие гигантских ядер придает цитологической картине характерный вид «резкого полиморфизма». Ядерно-цитоплазматическое соотношение высокое. Видны многочисленные атипические митозы. Цитоплазма обильная. Выражен опухолевый диатез; нередко в некротических массах видны клетки-тени.
~128~
Рис.47-48. Крупноклеточный рак
Обнаружение в мазке «розеткоподобных» и «палисадоподобных» структур, а, главное, значительного числа крупных «светлых клеток» (отличающихся от остальных клеток опухоли одним признаком — «светлой цитоплазмой») можно рассматривать как основу предположительного цитологического диагноза крупноклеточного НЭ рака.
Карциноидные опухоли
Карциноид составляет около 7% эпителиальных злокачественных опухолей легких. Карциноидной опухоли присущи морфологические признаки нейроэндокринной дифференцировки. Выделяют типичный и атипический карциноид. Карциноид чаще локализуется в крупных бронхах, опухоль растет медленно. Центральная локализация более характерна для типичного карциноида, периферическая – для атипического.
Цитологический диагноз карциноида устанавливают при изучении бронхоскопического материала и материала АПТИ.
При типичном карциноиде в мазке обнаруживают мономорфную картину («доброкачественной опухоли») из мелких клеток без выраженного полиморфизма и митозов. Клетки округлой, овальной и кубической формы, некоторые напоминают плазмоциты, чаще располагаются изолированно или образуют небольшие рыхлые группы и тяжи.
В клетках типичного карциноида ядра однотипные, округлые, с ровной ядерной оболочкой. Структура хроматина типичная: в виде «соли-и-перца» (на гипохромном фоне грубые
~129~
полиморфные глыбки хроматина разной формы с небольшими парахроматиновыми промежутками, многие глыбки смещены к ядерной оболочке). Видны многочисленные «голые» ядра. Ядрышки обычно мелкие, но с четким контуром.
Цитоплазма относительно обильная, мелкозернистая, четко контурированная, интенсивно базофильная или светлая с менее четкими контурами.
Рис. 49. Карциноид
При атипическом карциноиде в мазках видны многочисленные разрозненные сравнительно более крупные клетки с относительно крупными ядрами. Чаще мазок содержит клетки разной формы, единичные очень крупные, гигантские клетки, иногда причудливой формы.
Отмечают полиморфизм ядер. Структура хроматина чаще с грубоватой зернистостью, выражена гиперхромность, неровные контуры ядерной оболочки и другие признаки атипии ядер, ядрышки обычно увеличены. Ядерно-цитоплазматическое соотношение высокое. Появляются немногочисленные ВЦВ, «слепки» ядер, «голые» ядра, краш-феномен и некротические массы.
Таким образом, к критериям цитологического диагноза атипического карциноида относят обнаружение на фоне картины, характерной для типичного карциноида, признаков клеточной и структурной атипии, митозов. Нередко встречается значительная примесь веретенообразных клеток, ВЦВ, небольшое количество некротических масс.
~130~