6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
Рис. 56. Протоковый рак
Дольковый рак
Различают внутридольковый рак (in situ) и инвазивный
дольковый рак.
Дольковый неинфильтрирующий рак наиболее часто встречается у лиц 45–47 лет. Возникает, как правило, мультицентрично, наиболее часто в верхненаружном квадранте молочной железы.
Инфильтрирующий дольковый рак является поздней стадией долькового рака in situ. Инвазия может осуществляться разными путями. Классический вариант инвазивного долькового рака представлен триадой признаков:
1.хорошим развитием фиброзной стромы;
2.наличием тубулярных тяжей анаплазированных клеток;
3.анаплазированные клетки группируются вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних.
~151~
Рис. 57. Дольковый рак
Клетки могут быть двух типов:
1)мелкие мономорфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек;
2)относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками.
Тубулярный рак
Тубулярный рак молочной железы отличается хорошим прогнозом: при адекватном ведении пациентки возможно полное излечение, 10-летняя выживаемость – 100%.
В строме опухоли имеется много коллагена, она растет медленно и может быть выявлена клинически на ранней стадии как плотное пальпируемое образование маленьких размеров. Клеточные связи достаточно плотные, в связи с чем мазки бывают, как правило, умеренно обильные или скудные по клеточному составу. Клетки располагаются в плотных структурах, отсутствует клеточный полиморфизм, клетки небольшого размера, хроматин нежный (рис.58). Все это нередко бывает причиной ложноотрицательного диагноза.
~152~
Рис. 58. Тубулярный рак
Медуллярный рак
Это особая форма рака, для которого характерно наличие опухолевого узла, напоминающего фиброаденому.
Цитологическая картина медуллярного рака характеризуется наличием лимфоидных элементов разной степени зрелости, клетки рака иногда присутствуют в небольшом количестве, опухолевые клетки крупные, не образуют каких-либо структур, характерен резко выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, четко определяются ядрышки (рис. 59).
Рис. 59. Медуллярный рак
Слизистый рак
Слизистый рак характеризуется внеклеточной продукцией слизи. Прогноз благоприятный: 10-летняя выживаемость составляет 80–100%.
~153~
Цитологическая картина характеризуется обилием слизи в препарате. «Озера» слизи составляют фон препарата. Клетки расположены небольшими группами и разрозненно, признаки злокачественности выражены нерезко. Ядра гиперхромные. Цитоплазма может быть обильной, нередко в ней имеются вакуоли (слизь внутриклеточно). Нередко встречаются тяжи фиброцитов, отграничивающие тяжи слизи (рис.60).
Рис. 60. Слизистый рак
Апокринный рак
Апокринные клетки в молочной железе нередко встречается как при доброкачественных процессах, так и при раке, но апокринный рак можно диагностировать, если апокриновые клетки составляют не менее 72% объема опухоли.
К цитологическим признакам апокринного рака относят выраженный клеточный и ядерный полиморфизм. Клетки очень крупных размеров, ядра крупные, полиморфные, располагаются чаще эксцентрически, цитоплазма обильная, слегка зернистая
(рис. 61).
Рис. 61. Апокринный рак
~154~
Если апокринные клетки незначительно различаются по размерам и форме, это не рак. Для рака характерен резко выраженный полиморфизм.
Папиллярный рак
Опухоль с четкими границами, характеризуется образованием сосочковых и солидных структур из сравнительно мономорфных клеток. Цитологическая картина папиллярного рака может напоминать внутрипротоковую папиллому – эритроциты, макрофаги с гемосидерином, сосочкоподобные структуры. Однако, в отличие от внутрипротоковой папилломы, фон препарата более грязный, отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, особенно характерен грубый, неравномерно распределенный хроматин. Сосочкоподобные структуры рыхлые, встречаются разрозненно лежащие клетки с атипией ядер и сохранившейся цитоплазмой.
Рис. 62. Папиллярный рак
•Рак Педжета
Характеризуется экземоподобным поражением кожи соска и околососковой зоны. Заболевание встречается у женщин 50–60 лет, изредка наблюдается у мужчин.
Материалом для цитологического исследования может быть пунктат опухоли и\или эрозированной поверхности соска или околососковой зоны.
Для рака Педжета характерны относительно крупные однотипные опухолевые клетки, несколько напоминающие клетки плоского эпителия. Форма клеток округлая, контуры неясно обрисованные – «кружевные». Ядра крупные,
~155~
гиперхромные, расположены эксцентрически, хроматин мелкоточечный. Ядра содержат 2–3 крупных полиморфных ядрышка. Цитоплазма светлая, слегка вакуолизированная
(рис.63).
Рис. 63. Рак Педжета
Иммуноцитохимия в диагностике рака молочной железы
В список маркеров, рекомендуемых для изучения тканей рака молочной железы, входит более 30 наименований различных веществ. Эти списки легко можно найти в коммерческих каталогах фирм, выпускающих соответствующие реагенты. Однако на самом деле практическое значение имеет очень ограниченное количество маркеров. В первую очередь к таковым следует отнести рецепторы стероидных гормонов – эстрогена (ER) и прогестерона (PR). Эти рецепторы можно определить в цитологических препаратах, полученных при тонкоигольной биопсии, а также в гистологических препаратах. Результаты анализа рецепторного статуса рака молочной железы во многом определяют дальнейшую тактику лечения пациентов. Высокие уровни ER и PR в ядрах раковых клеток достоверно свидетельствуют о реальной возможности позитивного ответа на гормональную терапию, тогда как их низкий уровень либо не обнаружение этих рецепторов достоверно ассоциированы с отсутствием ответа данного онкологического заболевания на гормональное воздействие.
Еще одним тестом, необходимым в современной клинике, является определение белка HER-2 в цитологическом и
~156~
гистологическом материале. Гиперэкспрессия HER-2 в клетках рака молочной железы ассоциирована с повышенным метастатическим потенциалом новообразования, что определяет необходимость проведения химиотерапевтического лечения даже в начальной стадии онкологического заболевания.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАПАТОЛОГИИ КОЖИ
Кожа человека состоит из эпидермиса и дермы, т.е. подлежащего соединительнотканного слоя.
Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, в котором различают следующие слои:
•базальный;
•шиповидный;
•зернистый;
•блестящий;
•роговой.
В цитологических препаратах базальные клетки небольшого размера, с гомогенной базофильной цитоплазмой, содержат интенсивно окрашенные, крупные ядра с одиночными ядрышками. Могут присутствовать в небольшом числе и пигментсодержащие клетки, заполненные гранулами меланина (меланоциты или меланобласты).
Клетки шиповидного слоя имеют многогранную, кубическую форму, а по мере приближения к зернистому слою уплощаются. В цитологических препаратах клетки этого слоя сходны с базальными, но имеют несколько более крупные размеры и более обильную цитоплазму.
Зернистый и блестящий слои состоят из уплощенных клеток, которые в цитологических препаратах имеют весьма сходный вид. Отмечается лишь более высокое содержание кератогиалина в клетках блестящего слоя. Клетки средних и крупных размеров, полигональные с центрально расположенными округлыми ядрами.
Роговой слой – наиболее мощный слой эпидермиса. В
~157~
цитологических препаратах клетки этого слоя (превратившиеся в чешуйки) имеют вид безъядерных, полигональных и округлых образований, окрашиваемых гомогенно.
Объектами цитологического исследования при опухолях кожи служат:
-мазки-отпечатки;
-соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи;
-пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение.
Простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности не всегда позволяет получить достаточно информативный материал.
Лучшие результаты дает соскоб пораженной поверхности деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента после предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором.
При сухих корочках, не отделяющихся при легком прикосновении, можно на 3–4 часа приложить к опухоли салфетку с индифферентной антисептической или метилурациловой мазью, после этого корочки легко удаляются, и
споверхности опухоли делают отпечатки или легкий соскоб.
В соответствии с имеющимися клинико-морфологическими
(гистогенетическими) классификациями опухолей и пороков развития кожи ниже приводятся патологические процессы, при которых цитологические критерии в настоящее время относительно полно разработаны.
Доброкачественные опухоли
I Возникающие из эпидермиса: эпидермальная киста (порок развития).
II Возникающие из сальной железы и ее эмбрионального зачатка: атеромы, аденомы сальных желез.
III Возникающие из потовых желез и их эмбриональных зачатков: аденомы потовых желез.
IV Возникающие из соединительнотканных зачатков: фибромы, дерматофибромы (гистиоцитомы, невоксантоэндо-
~158~
телиомы, ангиофиброматоз).
V Пигментные опухоли: пигментные невусы.
Злокачественные опухоли
I Возникающие из эпидермиса: базалиомы, плоскоклеточный рак.
II Возникающие из сальной железы и ее эмбрионального зачатка: рак сальных желез.
III Возникающие из потовых желез и их эмбриональных зачатков: рак потовых желез.
IV Возникающие из соединительнотканных зачатков: саркома Капоши.
V Пигментные опухоли: меланомы.
Доброкачественные опухоли кожи
Эпидермальные дермоидные кисты
Характеризуются эпидермоидной выстилкой без придатков кожи, заполнены роговыми чешуйками. Цитограммы эпидермальных дермоидных кист кожи характеризуются наличием плоскоэпителиальных клеток, встречаются также чешуйки плоского эпителия и бесструктурные массы. Обычно весь препарат покрывают серовато-синеватые бесструктурные массы, среди которых клетки располагаются разрозненно, местами образуют однослойные пласты.
Аденомы сальных желез
Аденома сальных желез встречается чаще у пожилых мужчин, локализуется больше на лице, на волосистой части головы.
Вцитограммах обнаруживаются два вида клеток:
•крупные, светлые, сходные с жировыми;
•мелкие, интенсивно окрашенные клетки, с округлыми гиперхромными ядрами и узким ободком базофильной, слегка пенистой цитоплазмы. Сочетание капилляров с
мелкими и светлыми пенистыми клетками можно считать типичным для аденом сальных желез.
Атеромы (ретенционные кисты сальных желез)
Атеромы имеют эпителиальную выстилку с включением в
~159~
нее клеток типа себоцитов (рис. 64). Содержимое кист – аморфные массы с наличием кристаллов холестерина (рис. 65) и жирных кислот.
Рис. 64. Ретенционная киста сальной железы. Себоциты в большом количестве
Рис. 65. Ретенционная киста сальной железы, кристаллы холестерина
Аденомы потовых желез
Цитологические картины могут различаться значительным многообразием в зависимости от величины и формы клеток, степени их дифференцировки.
Цитограммы простых форм аденом характеризуются преобладанием мелких и средних клеток округлой и кубической формы, как правило, с гиперхромными ядрами. Цитоплазма в одних клетках представлена в виде интенсивно узкой базофильной бахромки, в других она мелкопенистая, окружает ядро широким неровным ободком, иногда сливается с фоном препарата. Клетки располагаются плотными тканевыми
~160~