6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

гиперплазии (клеточный нетоксический зоб, тиреотоксический зоб); небольшое количество или отсутствие материала типичны для неизмененного или склерозированного участка ЩЖ, зоны неопухолевого поражения.

Другие особенности материала:

консистенция – жидкая, густая, вязкая;

цвет – бурый, желтый, кровянистый, бесцветный

материал;

степень прозрачности жидкости – прозрачная, мутная, хлопьевидная, в виде сгустка и т.д.

Мазки обычно окрашивают по Романовскому, Лейшману, Май-Грюнвальду или по Папаниколау.

Структурные особенности щитовидной железы в норме, морфологические признаки клеток неизмененной железы

ЩЖ является одной из крупных эндокринных желез человека, это железа внутренней секреции, железа «запаса».

ЩЖ состоит из 2 долей и перешейка, покрыта капсулой с отходящими вглубь ткани соединительнотканными прослойками, разделяющими железу на дольки, в соединительной ткани расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул, представляющий собой «слепой мешочек», образованный одним слоем эпителиальных клеток (фолликулярные клетки, тироциты, А-клетки), расположенных на базальной мембране. Эти клетки формируют паренхиму ЩЖ и вырабатывают тиреоглобулин, из которого при расщеплении образуются тироксин и трийодтиронин.

Форма фолликула (округлая, овальная, иногда неправильная, складчатая) и его размеры зависят от функционального состояния ЩЖ. В просвете фолликула содержится то или иное количество коллоида, состоящего преимущественно из тиреоглобулина.

Как и в любой железе внутренней секреции, в ЩЖ

отсутствуют выводные протоки, и каждая функциональная единица находится в связи с обильной сетью кровеносных сосудов. Группа из 20–40 фолликулов, окруженных соединительнотканной тканью с сетью кровеносных сосудов,

~172~

образует дольку ЩЖ.

Наряду с фолликулами из тироцитов (А-клеток), в ткани ЩЖ разбросаны единичные фолликулы, образованные клетками Гюртля (В-клетки, онкоциты, оксифильные клетки, клетки Askanazy), вырабатывающими биогенные амины (серотонин).

Внутрифолликулярно между тироцитами и базальной мембраной или в межфолликулярных пространствах соединительной ткани располагаются С-клетки. Они вырабатывают полипептидные гормоны, способствуют накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию до аминов, обеспечивают синтез кальцитонина, который тормозит или блокирует резорбтивный процесс в костях.

Один из принципов клинической цитологии состоит в том, что патологические изменения выявляют и оценивают на основании сравнения цитологической картины, обнаруженной в мазке из исследуемого органа или ткани человека, с нормальной цитограммой органа. Поэтому прежде всего рассмотрим клетки, которые можно обнаружить в условно неизмененной ЩЖ.

В ЩЖ различают 3 основных типа эпителиальных клеток: А-, В-, С-клетки.

Фолликулярные клетки (А-клетки, тироциты)

В зависимости от расположения на предметном стекле, А- клетки имеют округлую или кубическую форму. Ядра однотипные, округлые, нормохромные, с четким ровным контуром и равномерно мелкозернистым хроматином. Ядрышки обычно не видны. Бледная цитоплазма с нечетким контуром (рис. 72). По мере усиления функциональной активности цитоплазма становится более высокой, а клетка приобретает призматическую форму.

Среди А-клеток выделяют гиперфункциональные тироциты, обозначая их термином «пламенеющие» клетки. Цитоплазма у таких клеток обильная, с выраженной вакуолизацией. Вакуоли разного размера, много крупных, с предпочтительным расположением по периферии цитоплазмы. Вакуоли содержат розовый материал, который окрашивается темнее по краю вакуоли и расценивается как паравакуолярная зернистость.

~173~

Иногда подобная зернистость видна в цитоплазме вне явной связи с вакуолями.

Рис. 72. Фолликулярные клетки (А-клетки)

В-клетки (онкоциты, оксифильные клетки, клетки Askanazy, клетки Гюртля)

Клетки Гюртля крупнее клеток фолликулярного эпителия, округлые или полигональные, с обильной светлой полигональной цитоплазмой, иногда содержащей грубую эозинофильную зернистость. Цитоплазма окрашена в бледно-сиреневый цвет. Ядра расположены эксцентрически, округлые, однотипные, с ровным четким контуром, равномерным мелкозернистым хроматином. Ядрышки не видны (рис. 73).

Рис. 73. В-клетки (клетки Гюртля)

~174~

С-клетки

С-клетки крупнее А-клеток и мельче клеток Гюртля, иногда угловатой, треугольной формы. Цитоплазма светлая, содержит мелкие пылевидные или более крупные розовые гранулы. Ядра округло-овальные, расположены эксцентрически, структура хроматина равномерная. На фоне сравнительно гипохромного ядра иногда видны 1–2 ядрышка.

Другие клетки и неклеточные компоненты

Кроме трех основных типов эпителиальных клеток, в мазках можно обнаружить реснитчатые клетки респираторного эпителия, мышечные клетки, фрагменты хряща с хрящевыми клетками, кожи и подкожной жировой ткани с жировыми клетками, кровеносные сосуды, клетки костного мозга. Обычно эти элементы появляются в цитологических препаратах, когда нарушена стандартная методика АПТИ ЩЖ. При получении материала либо конец иглы попадает не по назначению, либо пункцию проводят иглой без мандрена (тогда в мазки попадают элементы тканей, с которыми игла соприкасается по ходу пункции еще до достижения ткани ЩЖ).

Цитологическая диагностика неопухолевых заболеваний щитовидной железы

Цитологическая классификация неопухолевых заболеваний щитовидной железы

ЗОБ

1. Нетоксический

А. Зоб преимущественно коллоидный.

Б. Зоб преимущественно клеточный, в т.ч. с дисплазией фолликулярного эпителия легкой, умеренной или тяжелой степени.

2. Тиреотоксический зоб, в т.ч. со слабо, умеренно или резко выраженным лимфоидным компонентом.

ТИРЕОИДИТ

1.Тиреоидит острый.

2.Тиреоидит подострый (гранулематозный).

3.Тиреоидит хронический:

~175~

тиреоидит аутоиммунный (Хасимото);

тиреоидит фиброзный (Риделя).

Нетоксический зоб

Зоб является наиболее часто встречающимся в клинической практике заболеванием ЩЖ. Значительно чаще болеют женщины. Заболевание характеризуется неопухолевым и невоспалительным увеличением массы ЩЖ за счет гиперплазии фолликулярных структур (так называемый «аденоматозный» зоб) или избыточного накопления коллоида (коллоидный зоб).

В клинике выделяют диффузный, узловой, а также смешанный диффузно-узловой зоб. Особенностью нетоксического зоба является отсутствие в клинической картине проявлений гипертиреоза, подтвержденное соответствующими показателями уровня гормонов.

При изучении анамнеза важно знать о фактах проживания в эндемическом районе, облучения области головы и шеи, наличия заболеваний ЩЖ у родственников.

Клинические проявления во многом определяются размерами измененной ЩЖ. При небольшом диффузном зобе или при непальпируемом узле зоба жалобы чаще отсутствуют. Постепенно увеличение размеров ЩЖ приводит к появлению неприятных ощущений, связанных с давлением на прилежащие отделы шеи (чувство «кома» при глотании, дисфагия, одышка, набухание вен шеи при загрудинном расположении зоба).

Принципиальным положением, лежащим в основе цитологической диагностики, является признание того факта, что цитологическая картина отражает гистологические особенности заболевания. Цитологический диагноз зоба всегда устанавливается с учетом клинических данных, т.е. по существу, является клинико-цитологическим. Цитограмма при зобе – это отражение сложных многокомпонентных процессов, связанных с выраженностью клеточных и структурных признаков гиперплазии фолликулярного эпителия и клеток Гюртля, количества и особенностей коллоида, регенераторных, диспластических и дистрофических изменений эпителия. Этим обусловлены трудности, возникающие при оценке цитологической картины зоба.

~176~

Необходимо оценивать два важнейших компонента мазка – фолликулярного эпителия и коллоида.

1.Преобладание в мазке коллоида в сочетании с небольшим числом клеток фолликулярного эпителия, скорее всего, свидетельствует о доброкачественной природе поражения ЩЖ. В то же время многоклеточный мазок, представленный фолликулярным эпителием, должен насторожить в плане исключения фолликулярной опухоли.

2.Учитывая количественные соотношения клеток фолликулярного эпителия и коллоида, можно косвенно составить мнение о преобладании в пораженной ткани ЩЖ макроили микрофолликулярных структур. Обилие коллоида и небольшое число эпителиальных клеток в мазке скорее указывает на преобладание в патологически измененной ткани ЩЖ макрофолликулов и, наоборот, скудность коллоида и высокая клеточность мазка обычно соответствуют очагам микрофолликулярного строения.

В соответствии с цитологической классификацией неопухолевых заболеваний ЩЖ могут быть диагностированы две формы нетоксического зоба: преимущественно коллоидный и преимущественно клеточный зоб.

А. Цитологическая картина преимущественно коллоидного зоба

Характерны обильное количество коллоида, как правило, равномерно распределенного по всей площади мазка, низкая клеточность, немногочисленные мелкие клетки фолликулярного эпителия, с равномерной мелкозернистой структурой хроматина, ядрышки обычно не видны. Выявляются пикнотические ядра. Цитоплазма серовато-голубого цвета, с нечеткими контурами, как бы сливается с окружающим фоном коллоида (рис. 74).

Нередко в мазке выявляются единичные макрофолликулярные структуры, солидные однослойные пласты эпителиальных клеток в виде «пчелиных сот» и небольшие группы из клеток Гюртля.

Итак, при адекватно проведенной АПТИ для преимущественно коллоидного зоба наиболее характерно наличие в мазках обильного коллоида и рассеянных в нем

~177~

немногочисленных тироцитов (часто в виде «голых» ядер), а также солидных однослойных пластов фолликулярного эпителия в виде «пчелиных сот».

Рис. 74. Нетоксический, преимущественно коллоидный, зоб

Б. Цитологическая картина преимущественно клеточного зоба

При этом варианте зоба на первый план, как правило,

выступает достаточно высокая клеточность мазка. Коллоид скудный и представлен небольшими глыбками.

Рис. 75-76. Нетоксический, преимущественно клеточный, зоб

Фолликулярный эпителий представлен солидными однослойными пластами в виде «пчелиных сот» с упорядоченным равномерным расположением клеток (нагромождение клеток и ядер обычно отсутствует) (рис. 75–76).

Другой важной особенностью цитограммы является

относительно большое число фолликулярных структур разного размера: микрофолликулы, нормофолликулы, «шаровидные»

~178~

фолликулы, реже макрофолликулы (рис. 77–78). Обнаруживают немногочисленные разрозненные тироциты.

Рис. 77-78. Нетоксический, преимущественно клеточный, зоб (фолликулярные структуры)

Клетки фолликулярного эпителия преимущественно мелкие (размер ядра не превышает размера эритроцита), хотя возможно появление значительного числа крупных, иногда полиморфных клеток с дистрофическими изменениями. Структура хроматина ядер, как правило, однотипная, мелкозернистая, ядрышки обычно не видны, ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменено.

Характерно выраженное разнообразие имеющихся в мазке клеток: помимо клеток фолликулярного эпителия и клеток Гюртля, видны гистиоциты, макрофаги, фибробласты, гигантские многоядерные клетки и т.д. (в отличие от «монотонной» популяции клеток фолликулярной опухоли).

При цитологическом исследовании необходимо оценивать признаки, отражающие дистрофические и регенераторные изменения в ткани как коллоидного, так и клеточного зоба.

Важно помнить, что такие изменения более характерны для нетоксического зоба, чем для любого другого заболевания ЩЖ. Кроме того, при нетоксическом зобе именно дистрофические и регенераторные изменения клеток нередко могут служить причиной ошибочного диагноза опухоли.

~179~