6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfЦитоплазма в одних клетках интенсивно синяя, грубозернистая, иногда с участками разрежения, неравномерным окрашиванием, с переходом от базофильной к светлым тонам. В других – цитоплазма светлая из-за обильной пенистости и вакуолизации. Наиболее характерным и специфичным для рака, исходящего из желудка и кишечника, является интенсивная окраска ядра на фоне светлой, пенистой и вакуолизированной цитоплазмы. Эти морфологические особенности клеток являются отражением их секреторной функции. Слизистые массы секрета могут располагаться внеклеточно в виде крупных бесструктурных и волокнистых скоплений.
Особенность клеток рака желудка – эксцентрическое расположение ядер по самому краю клетки, когда они сливаются с ее контурами. Край ядра редко бывает выпуклым, он имеет вид прямой линии или становится вогнутым, что придает ядру серповидную или ладьевидную форму. Такая клетка имеет эксцентрически расположенное ядро, прижатое к периферии с одной стороны крупной цитоплазматической вакуолью, и узкий, интенсивно окрашенный ободок цитоплазмы. При диссеминации
плоскоклеточного рака пищевода опухолевые клетки значительно отличаются по размерам и форме от клеток мезотелия. Цитограмма плоскоклеточного рака с ороговением
практически не отличается от сходной гистологической формы рака легкого. При плоскоклеточном раке без ороговения клетки могут быть мелкими или крупными, округлыми или полигональной формы, ядра крупные, гиперхромные, цитоплазма базофильная, может быть с дегенерацией в виде мелких пузырьков. Фон мазка обычно представлен большим числом лейкоцитов.
Цитологическая картина экссудата при диссеминации рака молочной железы
Наиболее характерным признаком рака молочной железы является образование из опухолевых клеток скоплений шаровидной или овальной формы, напоминающих очертания концевых протоков и ацинусов молочной железы, от относительно небольших до очень крупных (рис.153–154). Клетки в таких структурах относительно мономорфные, среднего
~281~
размера, в центре располагаются без определенного порядка, а по периферии вытягиваются и образуют как бы замыкающее кольцо (рис.153). Обычно эти структуры многослойны, клетки плотно прилегают друг к другу, и в них просматривается небольшая узкая зона цитоплазмы. Наряду с шаровидными образованиями имеются папиллярные структуры, а также комплексы неправильной формы.
Рис.153. Плевральная жидкость, рак молочной железы
Рис.154. Плевральная жидкость, рак молочной железы
Резко выраженный клеточный и ядерный полиморфизм редко встречается при диссеминации рака молочной железы. В подобных случаях клетки опухоли присутствуют в большом количестве, располагаясь как разрозненно, так и в комплексах. Встречается много клеток крупных и гигантских размеров, в которых нередко ядра занимают почти всю клетку. Во многих
~282~
ядрах просматриваются резко гипертрофированные ядрышки. Резко полиморфные ядра часто имеют неправильную и причудливую форму.
Наибольшие трудности в интерпретации встречаются в тех случаях, когда клетки опухоли располагаются преимущественно в однослойных структурах небольшого размера и разрозненно, имеют округлую форму, не обладают выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом и, на первый взгляд, сходны с пролиферирующим мезотелием. Часто такие картины бывают при тубулярном и дольковом раке. В пользу рака молочной железы свидетельствует различие размера клеточных ядер в пределах одной структуры.
Цитологическая картина экссудата при диссеминации опухолей яичника
Наиболее частой формой первичных злокачественных опухолей яичников является рак, возникающий из пролиферирующей псевдопапиллярной (муцинозной) и серозной (цилиоэпителиальной) кист яичника. Имеются две гистологические формы опухоли:
-более дифференцированная – пролиферирующая папиллярная цистаденома (пролиферирующая папиллярная муцинозная кистома);
-менее дифференцированная – папиллярная
цистаденокарцинома (аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома).
Пролиферирующая папиллярная кистома (цистаденома) в
состоянии резко выраженной пролиферации с разрастанием по поверхности яичника и диссеминацией по серозному покрову одними авторами рассматривается как высокодифференцированный рак, другими – как пограничная и потенциально злокачественная опухоль или предраковое состояние.
При диссеминации опухоли, возникшей из цилиоэпителиальной или псевдомуцинозной кисты яичников, в экссудате наблюдается обилие клеточных элементов. Клетки располагаются в виде ветвящихся папиллярных структур и железистоподобных образований. Клеточные структуры
~283~
многослойные, очень плотные, так что клетки и ядра можно рассмотреть только в отдельных группах. При пролиферирующей папиллярной цистаденоме опухолевые клетки отличаются мономорфизмом, имеют небольшие и средние размеры. Форма клеток округлая, в структурах нередко кубическая и призматическая. Ядра клеток расположены эксцентрически, среднего, иногда крупного размера с четкими, ровными контурами. Хроматин равномерный, окрашивается интенсивно. Ядрышки встречаются редко, едва различимы. Цитоплазма обычно неширокая, насыщенно-синяя, иногда – обильная, светлая, мелкозернистая. В экссудате может присутствовать большое число клеток с дегенеративными изменениями. При подозрении на пролиферирующую папиллярную цистаденому, особенно, когда большое количество клеток находятся в состоянии дегенерации, необходимо оценивать общую цитоморфологическую картину, характер расположения клеток их взаимосвязь. Цитологическое заключение лучше формулировать в предположительной форме.
При папиллярной цистаденокарциноме клеточные элементы характеризуются выраженным полиморфизмом и атипией. В цитограмме – обилие папиллярных и железистоподобных структур. Встречаются округлые комплексы, розетки, разрозненно расположенные клетки. Наряду с мелкими и небольшими клетками имеются клетки больших и гигантских размеров (рис.155–156). Резко полиморфные клеточные элементы, разрозненно лежащие, с выраженными признаками атипии иногда составляют всю массу опухоли.
Рис.155. Плевральная жидкость, рак яичников
~284~
Рис.156. Плевральная жидкость, рак яичников
В других случаях наряду с полиморфными имеются относительно мономорфные клетки без выраженных признаков злокачественности. Папиллярные структуры могут состоять преимущественно из больших и гигантских клеток либо клеток небольших и средних размеров. Опухолевые клетки могут выглядеть одинаковыми, но с выраженными признаками атипии. Характерно появление многоядерных клеток с полиморфными ядрами.
Ядра клеток при цистаденокарциноме разнообразны по величине и форме – округлые, овальные, с вдавлениями, бороздками, почкованием. Хроматин в одних ядрах относительно равномерный, зернистый, в других – глыбчатый, неравномерный, с просветлениями. Часто встречаются одиночные и множественные резко гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма обычно насыщенно-синяя, зернистая, встречаются клетки с вакуолизацией цитоплазмы. В клетках с признаками секреции апикальная часть цитоплазмы нередко окрашена оксифильно.
Ценным диагностическим признаком данной опухоли является присутствие секретирующих элементов с характерным расположением слизистых масс по поверхности клетки в виде тонких волоконец, сходных с ресничками и с отрывом апикальной части цитоплазмы (апокринный тип секреции). Эти слизистые массы при окрашивании методом Паппенгейма четко выделяются розовым цветом на фоне синевато-фиолетовых тонов цитоплазмы. Секретирующие клетки чаще и в большем
~285~
количестве наблюдаются при дифференцированных формах. При пролиферирующей папиллярной цистаденоме
секретирующие клетки мономорфные, небольшого размера. При цистаденокарциноме они обладают выраженными признаками злокачественности. Располагаются чаще разрозненно, но встречаются и в структурах. Окраска цитоплазмы различна: одни клетки равномерно насыщенного синего цвета с переходом в розоватые тона в апикальной части, другие – в околоядерной зоне более интенсивно окрашены, а ближе к клеточной мембране, где располагаются слизистые массы, она становится светлее, приобретая розоватый оттенок. В некоторых клетках цитоплазма содержит розоватые гомогенные массы в виде округлых скоплений. Иногда в препаратах наблюдается апокринный тип секреции с отделением части цитоплазмы: от небольшого выбухания до полного отрыва кусочка цитоплазмы, окруженного слизистыми массами.
Цитологическая картина экссудата при диссеминации рака почки
Рак почки может метастазировать как в брюшную, так и в плевральную полость. Клетки светлоклеточного почечноклеточного рака отличаются большими размерами, обильной цитоплазмой. Ядра крупные, округлой формы, содержат крупное, интенсивно окрашенное одно или несколько ядрышек. Цитоплазма светлая с неровными, «кружевными» краями, может содержать вакуоли. Клетки располагаются в небольших скоплениях или разрозненно. Достаточно редкой находкой являются структуры типа «писчего» пера, считающиеся классическими для рака почки: клетки в таких структурах группируются вокруг центрально расположенных розоватых тяжей и имеют неправильную вытянутую форму, узкие края клеток соединяются с центральной субстанцией.
Метастатические поражения серозных оболочек неэпителиальными опухолями
Цитологическая картина экссудата: при неходжкинской лимфоме
При лимфоме из малых лимфоцитов и хроническом
~286~
лимфолейкозе обнаруживается большое число клеточных элементов с расщепленными, бобовидными ядрами и более рыхлым, чем в зрелых лимфоцитах, неравномерно распределенным хроматином. Заключение можно дать только в предположительной форме, так как трудно отдифференцировать данную цитологическую картину от цитограммы с реактивным лимфоцитозом.
Для крупноклеточной лимфомы характерно наличие большого числа клеток типа бластов с крупными рыхлыми ядрами, нежносетчатым рисунком хроматина. В части клеток обнаруживаются гипертрофированные ядрышки. Большое значение в диагностике лимфом имеет иммуногистохимическое исследование.
Рис. 157. Скопление бластных клеток при крупноклеточной лимфоме
При миеломной болезни выявляется обилие плазматических клеток, разнообразных по степени дифференцировки. В цитограмме преобладают незрелые плазматические клетки с выраженной атипией ядер. Часто встречаются многоядерные клетки. Хроматин грубоглыбчатый, иногда в цитоплазме встречаются тельца Рассела. Миеломную болезнь необходимо дифференцировать с реактивной плазмоклеточной реакцией, где преобладают зрелые плазматические клетки.
~287~
Рис. 158. Незрелые плазматические клетки при миеломной болезни
При лимфоме Ходжкина в экссудате в разных соотношениях присутствуют лимфоциты, лимфобласты, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. Встречаются плазматические и тучные клетки. В одних случаях преобладают лимфоидные элементы, в других клеточный состав отличается значительной пестротой, как при реактивно-воспалительном выпоте. Диагноз опухоли не вызывает сомнений лишь при выявлении в экссудате
гигантских клеток Березовского-Штернберга – крупных клеток с бобовидными, округлыми, лопастными или неправильной формы ядрами, или «зеркальных» (двухъядерных) клеток с нежным рисунком хроматина, одиночными или множественными ядрышками и обильной, негомогенной, иногда вакуолизированной цитоплазмой разной степени базофилии. Диагностическими также считают клетки Ходжкина. Характерным для лимфомы Ходжкина считают ядрышки крупных размеров, сопоставимых с ядром малого лимфоцита, или множественные мелкие ядрышки.
При метастазе меланомы выявляется большое число элементов опухоли разных размеров, но преобладают крупные и гигантские. Расположены клетки преимущественно разрозненно. Преобладают клетки, сходные с эпителиальными – округлой, полигональной формы; могут встречаться вытянутые клетки с единичными отростками. Ядра разной величины и формы (округлые, бобовидные, причудливые), располагаются
~288~
центрально либо эксцентрически, содержат резко гипертрофированные ядрышки. Встречаются двухъядерные и многоядерные клетки. Цитоплазма в виде неширокого ободка или обильная. В цитоплазме может содержаться пигмент меланин в виде глыбок и зерен разной величины.
~289~
ЛИТЕРАТУРА:
1.Шапиро Н.А. Принципы цитологической диагностики злокачественных опухолей. Т.3:цв. атлас – М.: Репроцентр, 2008. – 344 с .
2.Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки. Цитологический атлас. – М.: Тверь: ООО «Триада», 2006. – 119 с.
3.Шапиро Н.А., Камнева Т.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Цв. атлас - М.: Репроцентр, 2003. – 172 с.
4.Шапиро Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний легких. Цв. атлас – М.: Репроцентр, 2005. – 208 с.
5.Шабалова И.П., Джангирова Т.В., Волченко Н.Н., Пугачева К.К. Диагностика заболеваний молочной железы. Цитологический атлас. - М.: Тверь: ООО «Триада», 2005. – 162 с.
6.Морозова В.Т., Луговская С.А.Лимфатические узлы. Цитологическая диагностика. – М.: Тверь: ООО «Триада», 2008. – 78 с.
7.Долгов В.В., Шабалова И.П. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование. – М. – Тверь: ООО «Триада», 2006. – 161 с.
8.Петрова А.С., Птохова М.П. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека. – М.: «Медицина», 1976. – 304 с.
9.Шиллер-Волкова Н.Н., Никитина К.А., Агамова М.Л. Цитологическая диагностика злокачественных новообразований. – М.: «Медицина» , 1964 год. – 264 с.
10.Краевский Н.А., Смолянникова А.В., Саркисова Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. –
М.: Медицина, 1982. – 512 с.
~290~