6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
Рис. 14. Плоскоклеточный рак из мелких клеток
Аденокарцинома составляет 5–7% злокачественных опухолей шейки матки, в последние годы отмечается относительное увеличение частоты аденокарциномы за счет уменьшения числа заболеваний инвазивным плоскоклеточным раком. Опухоль, как правило, долго не проявляется клинически, поэтому цитологическое исследование способно играть важную роль в выявлении этого заболевания. Прогноз при аденокарциноме шейки матки хуже, чем при плоскоклеточном раке, отмечается раннее поражение лимфатических узлов.
Для высокодифференцированной аденокарциномы
характерно наличие комплексов больших размеров, розеток и полосок с палисадообразным расположением ядер. Могут встречаться железистоподобные структуры. Часто отмечается опухолевый диатез с выраженным геморрагическим компонентом. Клетки цилиндрической формы, ядра овальные, границы цитоплазмы нечеткие. Могут обнаруживаться нежная зернистость и отдельные вакуоли в цитоплазме клеток.
~81~
Рис. 15-16. Высокодифференцированная аденокарцинома
Для умеренно дифференцированной аденокарциномы
характерно значительное число разрозненных клеток, реже встречаются полоски и розетки. Клетки располагаются преимущественно в виде солидных и железистоподобных структур. Форма клеток овальная или округлая, хроматин тяжистый или грубозернистый, распределен неравномерно.
При низкодифференцированной аденокарциноме
обнаруживают большое число разрозненных клеток, скопления и группы, небольшие комплексы из клеток со скудной цитоплазмой (рис.17). Ядра расположены преимущественно центрально.
Рис. 17. Низкодифференцированная аденокарцинома
От плоскоклеточного рака отличить эту форму сложно, характерна более грубая структура хроматина, присутствие железистоподобных комплексов, но эти признаки не всегда бывают четкими.
~82~
При железисто-плоскоклеточном раке обнаруживают признаки железистой и плоскоклеточной дифференцировки в злокачественных клетках.
Для аденоакантомы характерен доброкачественный плоскоклеточный и злокачественный железистый компоненты. При мукоэпидермоидном раке плоскоклеточный компонент преобладает на фоне слизистого.
Для карциноида характерны разрозненное расположение клеток мелких или средних размеров (рис. 18), скопления в виде розеток. Железистоподобных комплексов при карциноиде не обнаруживают. Встречаются многоядерные гигантские клетки с выраженными ядрышками, нежно-зернистым хроматином, светло-голубой цитоплазмой. Такие клетки нередко располагаются в тесной связи с мелкими. Нежно-зернистая структура ядра, слегка неровная клеточная мембрана и присутствие азурофильных гранул в цитоплазме позволяют предположить карциноидную опухоль.
Рис. 18. Карциноид
Опухоли других локализаций. В мазках из шейки матки могут обнаруживаться элементы опухолей эндометрия: рака – аденокарциномы эндометрия (рис. 19), саркомы – лейомиосаркомы (рис. 20), хорионэпителиомы (рис. 22-23).
~83~
Рис. 19. Аденокарцинома эндометрия
Рис. 20. Лейомиосаркома эндометрия
Вероятность появления клеток злокачественного новообразования в мазках из шейки тем больше, чем выше степень злокачественности, поверхность поражения; возможность обнаружить клетки увеличивается при вовлечении эндоцервикса, при полиповидных и папиллярных структурах и при наличии плоскоклеточного компонента. Косвенным признаком рака эндометрия считают присутствие гистиоцитов в мазах из шейки матки и влагалища, в связи с чем рекомендуют исследовать мазки из шейки матки у женщин в постменопаузе для выявления ранних форм рака эндометрия. Опухолевый диатез
вмазках из шейки матки при раке эндометрия встречается часто.
~84~
Реже обнаруживают элементы рака фаллопиевых труб. Характерны округлые и полигональные клетки с обильной цитоплазмой, мелкие железистые структуры, иногда перстневидные клетки. Элементы рака могут напоминать рак эндометрия. Опухолевый диатез чаще отсутствует, иногда имеется водянистый транссудат.
Клетки рака яичника могут присутствовать в мазках из шейки матки примерно у трети пациентов с данной опухолью. При асците вероятность их появления повышается. Наличие элементов рака яичника может быть связано как с инвазией в эндометрий, так и с прямым прохождением через фаллопиевы трубы в полость и влагалище. При раке яичника так же, как при раке других локализаций, опухолевый диатез обнаруживают редко, как правило, при метастазировании (или прорастании) в эндометрий, шейку, влагалище, что сопровождается вовлечением и изъязвлением слизистой оболочки.
При раке яичника могут обнаруживаться папиллярные и железистые структуры. Наиболее характерные особенности клеток при раке яичника – обильные вакуоли в цитоплазме в виде пузырей (рис.21), однако их наличие не специфично: они могут встречаться и при раке поджелудочной железы, легкого, щитовидной и молочной железы, мезотелиоме.
Рис. 21. Рак яичников
Клеточный состав при метастазах рака желудочнокишечного тракта не специфичен, исключением может быть рак
~85~
толстой кишки, при котором нередко встречаются высокие цилиндрические клетки с вытянутыми ядрами, расположенными палисадообразно. Клетки рака молочной железы, как правило, не образуют структур, располагаются пластами.
Патология эндометрия
При патологии матки исследованию подвергаются секрет из устья наружного зева шейки матки и аспират, полученный из полости матки с помощью шприца Брауна, фторопластового катетера, зонда со щеточкой и путем смывов.
Железистая гиперплазия эндометрия. В цитологических препаратах отмечается большая клеточность, «голоядерный» фон, наличие пластов клеток, часто в виде железистых трубочек значительной протяженности, в которых клетки располагаются компактно, ядра нагромождены друг на друга (эффект многорядия). Размеры клеток не изменены или слегка увеличены. Форма ядер вытянутая, стремится к палочковидной. Отмечается незначительная гиперхромия ядер. Полярность в структурах сохраняется. Тканевые фрагменты представлены рыхлыми скоплениями, состоящими из эпителиальных и стромальных клеток, иногда с капиллярами. В мазке много разрозненно лежащих клеток, среди которых трудно различить клетки эпителия и стромы.
При атипической железистой гиперплазии эндометрия в
цитологических препаратах, наряду с пластами клеток с явлениями гиперплазии эндометрия, появляются группы клеток с округлыми ядрами и признаками атипии: выраженный полиморфизм клеток и ядер, дискариоз (ядерная атипия). Хроматин светлый, но сохранный (не «тающий»), грубозернистый, петлистый, ядерная мембрана утолщенная, узурирована. В препаратах видны гиперплазированные железы, в которых часть клеток имеет ядра удлиненной формы, стремящиеся к палочковидной. Ядра гипохромные, структура хроматина грубозернистая. В теле матки наиболее часто развивается аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированная. Цитологическая диагностика аденокарциномы (независимо от места ее возникновения) также затруднена. Достоверными признаками
~86~
аденокарциномы являются полиморфизм и атипия клеток железистого эпителия.
Для высокодифференцированной аденокарциномы характерна высокая клеточность, опухолевый диатез, наличие папиллярных, железистоподобных структур, реже в виде писчего пера (клетки высокопризматического эпителия расположены в виде коротких рядов, в которых ядра располагаются в центре группы, цитоплазма по периферии). Полярность расположения клеток в группах нарушена, характерно нагромождение клеток, их хаотичное расположение.
Низкодифференцированная аденокарцинома: полиморфизм,
атипия, полихромазия, значительная митотическая активность клеток, большинство из которых лишены цитоплазмы. Часто встречаются многоядерные клетки, опухолевый диатез.
Хорионэпителиома – одна из самых злокачественных опухолей у женщин из хориального эпителия в 1-е 3 месяца после родов, аборта или пузырного заноса. Цитологическая диагностика затруднена. В цитологических препаратах также обнаруживаются 2 типа клеток. Синцитиальные элементы встречаются в виде округлых или вытянутых структур, с мелкими множественными или округлыми ядрами, часто в состоянии вакуолизации. Цитоплазма синцитиальных образований рыхлой структуры.
Клетки Лангханса крупные, располагаются разрозненно, но встречаются в виде комплексов. Контуры клеток четкие, но неровные. Ядра крупные, гигантских размеров, округлой формы, располагаются эксцентрично, окрашены гиперхромно. Основная масса ядер содержит по 1–2 гипертрофированных ядрышка. Цитоплазма значительно вакуолизирована, приобретает пенистый вид.
~87~
Рис. 22-23. Хорионэпителиома матки. Гигантские многоядерные структуры синцитиотрофобласта с выраженной атипией ядер
~88~
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
В настоящее время наряду с основными клиникоинструментальными методами диагностики заболеваний легких (клинический, лабораторный, лучевой, эндоскопический) все большее значение приобретает морфологическое исследование. Роль цитологического исследования материала из дыхательных путей особо велика при распознавании опухоли или подтверждении диагноза этого поражения, выявленного другими методами, верификации первичных и метастатических опухолей, а также при лечебном мониторинге больных раком легкого. Морфологическая верификация поражения во многом определяет начало и выбор рационального лечения.
У пациентов с патологией респираторной системы при получении материала для цитологического исследования используют эксфолиативные и пункционные методы. Кроме материала, получаемого непосредственно из бронхов и легких, при легочных заболеваниях исследуют также плевральную и асцитическую жидкость, пунктаты лимфатических узлов, костного мозга и других патологических очагов.
Способы получения материала
Эксфолиативные методы
Мокрота
Цитологическое исследование мокроты много лет являлось, а во многих лечебных учреждениях и сейчас является наиболее распространенным методом цитологической диагностики заболеваний легких. Это в значительной мере связано с тем, что само по себе появление мокроты у пациента свидетельствует о заболевании легких.
Установление цитологического диагноза на основании микроскопии спонтанно выделенной мокроты возможно при соблюдении одного из важнейших условий – четкого выполнения пациентом правил сбора материала.
Доставку свежей мокроты в лабораторию необходимо осуществлять в кратчайшие сроки. Если избежать значительной отсрочки исследования невозможно, мокроту фиксируют 70%
~89~
этанолом. Однако необходимо учесть, что воздействие спирта коагулирует слизь, затрудняет фиксацию, вызывает деформацию клеток и, в конечном счете, затрудняет оценку цитологической картины.
При использовании метода «выбор-мазок», основная цель которого состоит в перенесении на предметное стекло частиц мокроты, содержащих «диагностические» элементы, предпочтителен свежий материал. При этом целесообразно изучение нативных препаратов.
Материал переносят в две чашки Петри, помещенные на соответствующую подложку. После макроскопического изучения выбирают все «подозрительные» включения: сероватые уплотненные пленки, непрозрачные белесоватые крупинки, желтоватые неокрашенные или слегка окрашенные кровью комочки, особенно вблизи кровянистых сгустков и прожилок крови. После этого их равномерно «растягивают» на предметном стекле. Затем с помощью другого предметного стекла круговым движением материал осторожно распределяют по стеклу для получения тонкого равномерного мазка.
Оптимальным является приготовление по одному мазку из каждой порции (из каждой чашки Петри) одной и той же мокроты.
Правило W. Russel (1963): повышение результативности исследования мокроты больше зависит от увеличения числа порций, из которых берут материал, чем от увеличения числа приготовленных препаратов.
Для улучшения «качества» материала, помимо отбора частиц мокроты, иногда используют специальные методы: растворение и удаление слизи с помощью детергентов, просветление мазка с помощью перекиси водорода и некоторых ферментов (лизоцим, химотрипсин, гиалуронидаза) и т.п.
Одной из специальных методик изучения мокроты является метод Saccomanno, который иногда используют для скрининга рака легкого. Три порции утренней мокроты пациент собирает в один приемник с раствором карбовакса (смесь 50% этанола и 20% полиэтиленгликоля). После сбора каждой порции мокроты контейнер энергично встряхивают для гомогенизации материала. Собранный материал удобен для транспортировки и может
~90~