6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfТИПЫ КЛЕТОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
1.Реактивная гиперплазия.
2.Воспалительная гранулема:
a. |
Гранулематозная |
|
эпителиоидно-клеточная |
|
пролиферация |
|
|
|
|
|
инфекционной этиологии: туберкулез, лепра, сифилис, |
|||
брюшной тиф, ревматизм, болезнь |
«кошачьих |
царапин» |
||
(фелиноз), токсоплазмоз; |
|
|
|
|
|
неинфекционной |
этиологии: |
силикоз, |
асбестоз, |
антракоз; |
|
|
|
|
|
неустановленной этиологии – саркоидоз, болезнь Крона, |
|||
ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера; |
|
|||
b. |
Эпителиоидно-клеточная |
пролиферация |
без |
|
образования гранулемы (лейшманиоз, эхинококкоз, филяриоз).
3.Опухолевая пролиферация лимфоидных элементов.
4.Метастазирование клеток злокачественного новообразования.
Цитологическая характеристика реактивных лимфопролиферативных процессов
ЦИТОГРАММА ПРИ РЕАКТИВНЫХ ЛИМФАДЕНОПАТИЯХ
Общие цитологические признаки: полиморфный клеточный состав, фигуры митозов, незначительное количество голоядерных клеточных элементов.
В цитограмме основную массу клеток составляют лимфоциты разной степени зрелости, плазмоциты, иммунобласты, широкоцитоплазменные лимфоциты с плазматизированной цитоплазмой, эндотелий синусов, эпителиоидные клетки, фолликулярные дендритные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки) (рис. 120–126)
~231~
Рис. 120. Пунктат ЛУ. Реактивная лимфоидная гиперплазия: 1– центроцит;2 – центробласт
Рис. 121. Пунктат ЛУ 1 – центробласт; 2 – центроциты
Рис. 122. Пунктат ЛУ 1– эндотелий синусов; 2 – митоз
~232~
Рис.123. Реактивная лимфоидная гиперплазия ЛУ 1 – лимфоциты; 2 – плазматическая клетка; 3 – центроциты
Рис. 124. Реактивная лимфоидная гиперплазия ЛУ. Иммунобласт
Рис.125. Пунктат ЛУ 1- тучная клетка; 2 – лимфоциты
~233~
Рис.126. Макрофаг на фоне скопления лимфоидных клеток (указан стрелкой)
Фолликулярная гиперплазия является наиболее частым видом гиперплазии ЛУ, особенно у детей, имеет четкую картину, позволяющую легко распознать ее цитологически.
Характерна смешанная популяция лимфоидных клеток, находящихся на разных этапах трансформации, придающая цитограмме на малом увеличении полиморфный и пестрый вид:
1)малые лимфоциты – всегда присутствуют, хотя их пул может быть значительно меньше;
2)центроциты (клетки с расщепленными ядрами);
3)центробласты (клетки с нерасщепленными ядрами) – часто собраны в очаговые скопления или поля, наблюдается много фигур митозов;
4)иммунобласты;
5)клетки плазматического ряда;
6)фолликулярные макрофаги (ФМ) с окрашенными тельцами,
или макрофаги «звездного неба» – имеют крупные размеры, обильную цитоплазму, округло-овальное ядро с крупногранулярным хроматином, от 1 до 3 ядрышек, фагоцитированные в цитоплазме частицы разрушенных клеток, окрашенные в синевато-
фиолетовый цвет; наличие ФМ свидетельствует об активной пролиферации, в том числе и реактивной природы, и гибели клеток
вфолликулах ЛУ;
важно подчеркнуть, что наличие ФМ не является гарантом доброкачественности процесса, т.к. они могут присутствовать и при некоторых типах лимфом (лимфома Беркитта) и
~234~
дифференциальная диагностика их должна проводиться с учетом клеточного состава;
7) дендритические ретикулярные клетки (ДРК) – их трудно отличить от других типов гистиоцитарных клеток, присутствуют и в лимфо-гистиоцитарных скоплениях (ЛГС).
Паракортикальная гиперплазия, или гиперплазия Т-зоны
Цитологически определяется менее отчетливо по сравнению с гиперплазией фолликулов. Характеризуется меньшим разнообразием лимфоидных клеток. Преобладают малые лимфоциты, встречаются одиночные иммунобласты, иногда митотически делящиеся, а также интердигитирующие ретикулярные клетки. Эти клетки специфичны для паракортикальной зоны ЛУ, имеют очень складчатые, скрученные, неправильной формы ядра с гранулярным хроматином и относительно большую серо-голубую цитоплазму с волнистыми контурами.
При гранулематозных лимфаденитах в пунктатах ЛУ могут появляться эпителиоидные клетки. Они крупных размеров из-за большой слабобазофильной цитоплазмы; ядра овальной или вытянутой, палочковидной формы, напоминающие почки или бумеранг. Структура хроматина мелкозернистая. Ядро содержит одно или два ядрышка и окрашивается в светлые тона. Эпителиоидные клетки располагаются разрозненно или в скоплениях. Иногда объединение клеток ведет к образованию гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангганса.
Среди часто встречающихся, особенно у детей, гранулематозных лимфаденитов следует отметить болезнь кошачьих царапин. Возникает после нарушения целостности кожи, вызванных царапинами кошек, и инфицированием граммнегативными бактериями. Обычно поражаются подмышечные и локтевые лимфоузлы на руке. Отличительной чертой цитограмм при данной патологии являются присутствие, помимо трансформированных лимфоидных клеток и воспалительных клеток (нейтрофильных лейкоцитов и гистиоцитов), также тканевых фрагментов, имеющих разнообразную форму. Под большим увеличением микроскопа видно, что они состоят преимущественно из эпителиоидных клеток, расположенных по периферии комплексов и образующих синцитиальные скопления, и
~235~
перемешанных с сегментоядерными нейтрофилами, что указывает на гранулематозное некротизирующее поражение ЛУ.
Таким образом, цитологическая картина при реактивных состояниях представляет совокупность лимфоидных элементов, составляющих неоднородную популяцию, отдельные клетки которой имеют разное происхождение, иммунофенотип и функции. Наличие макрофагов, клеток эндотелия синусов указывает на барьерную функцию лимфатического узла, которая является необходимой предпосылкой формирования специфической иммунологической реакции. Основной субстрат иммуногенеза составляют лимфоидные элементы. Поэтому реактивные изменения предшествуют или сопутствуют практически всем патологическим процессам.
Цитограмма воспалительных изменений лимфатических узлов
Воспаление лимфатических узлов (лимфаденит) может быть
острым или хроническим.
Острый лимфаденит проходит несколько фаз в развитии.
1. Фаза лимфоидной гиперплазии Цитограмма: лимфоидные элементы разной степени
зрелости, синусовые клетки, макрофаги, плазмоциты, иммунобласты, встречаются фолликулоподобные структуры – фолликулярные дендритные клетки в окружении малых лимфоцитов (рис.127–128).
Рис. 127. Пунктат ЛУ. Фолликулоподобная структура
~236~
Рис.128. Пунктат ЛУ. Фолликулоподобная структура
Фолликулярные дендритные клетки (указаны стрелками) в окружении лимфоцитов
2. Фаза специфического воспаления Цитограмма: нейтрофилы с разной степенью выраженности
дегенеративных изменений (вакуолизация цитоплазмы и ядра, токсигенная зернистость, лизис цитоплазмы, пикноз ядер) (рис.129–130).
Рис. 129-130. Дегенеративные изменения нейтрофилов
3. Фаза острого нагноения Цитограмма: нейтрофильный детрит (гной), остатки
дегенеративных нейтрофилов. При наличии гноя он обязательно собирается в стерильную пробирку для бактериологического исследования с целью исключения туберкулеза.
~237~
Хронический лимфаденит
Цитограмма: плазмоциты, тучные клетки, нейтрофилы, гистиоциты, фибробласты, многоядерные гигантские клетки «инородного тела».
Рис.131. Пунктат ЛУ Многоядерная гигантская клетка «инородного тела»
Исходом хронического процесса может быть склероз, тогда на фоне скудного количества лимфоцитов обнаруживаются фибробласты, лежащие разрозненно, в виде тяжей или пластами. Возможно, обратное развитие процесса. В этом случае в препаратах наблюдается обилие макрофагов.
Туберкулезный лимфаденит – одна из частых форм внелегочных локализаций туберкулеза.
1.Цитограмма первичной реакции, которая возникает на внедрение микобактерий туберкулеза в ЛУ:
лимфоидная гиперплазия – лимфоциты разной степени зрелости, плазмоциты, единичные синусовые клетки, иммунобласты и макрофаги. Такая картина характерна
идля неспецифического лимфаденита, поэтому пунктируют несколько ЛУ или несколько раз с интервалом в 1-3 месяца.
2.Цитограмма фазы специфической гранулемы: на фоне диффузной пролиферации лимфоидных элементов выявляются элементы туберкулезной гранулемы: эпителиоидные клетки – единичные или в виде скоплений (рис.132), многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса (рис.133), синусовые клетки, лимфоциты и плазмоциты.
~238~
Рис.132. Пунктат ЛУ. Туберкулез. Скопление эпителиоидных клеток
Рис.133. Многоядерная клетка Пирогова–Лангханса
Клетка Пирогова-Лангханса имеет многочисленные ядра вытянутой или овальной, эллипсовидной формы с нежным петлистым хроматином. Ядра располагаются преимущественно по периферии клеток, иногда скоплениями на одном из полюсов. Цитоплазма слабобазофильная. Частота встречаемости этих клеток варьирует от 20 до 70%. Эпителиоидные клетки имеют место в 80% случаев туберкулезного лимфаденита.
3.Цитограмма фазы творожистого перерождения
(казеозного некроза):
распад лимфоцитов (казеозный детрит), который представлен
~239~
в виде бесструктурных аморфных масс, окрашенных в темнофиолетовый цвет. На их фоне могут сохраняться лимфоциты или тени их ядер, иногда полуразрушенные эпителиоидные клетки и клетки Пирогова-Лангханса (рис.134).
Рис.134. Фаза казеозного некроза
4.Цитограмма фазы петрификации:
на фоне казеозного детрита обнаруживаются бесцветные кристаллы солей кальция, преломляющие свет.
Присоединение вторичной инфекции сопровождается инфильтрацией нейтрофилами с последующим развитием нагноения. При пункции получается гной. В редких случаях туберкулезный лимфаденит завершается фиброзом. Пунктат серозно-кровянистый, бедный клеточными элементами. В цитограмме выявляется скудное количество лимфоцитов, встречаются разрозненные или в виде скоплений фибробласты и фиброциты. Казеозные, гнойно-творожистые и обызвествленные массы дополнительно исследуют на микобактерии туберкулеза с использованием методов иммунофлюоресценции, окрашивая по Цилю-Нильсену.
Сифилис может сопровождаться увеличением паховых ЛУ (в 1-й и 2-й стадиях заболевания). Поражение носит неспецифический характер. Лимфатические узлы при сифилисе обычно не являются объектом исследования. Однако иногда при атипичной первичной локализации и при вторичном сифилисе в случае скудной клинической симптоматики цитологическое исследование может способствовать диагностике сифилиса. В цитограмме на фоне лимфоидных элементов встречаются
~240~