6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfхраниться в течение нескольких дней. Мазки готовят из центрифугата, тем самым достигая большей концентрации числа клеток в препарате.
Кспециальным методикам относится также приготовление парафиновых клеточных блоков и серийных срезов. Из-за удлинения сроков и удорожания исследования методику применяют редко.
В настоящее время методика клеточных блоков возрождается на современной основе.
Ксущественным ограничениям перечисленных методик относят дороговизну, невозможность длительного хранения препаратов, повреждение и даже разрушение клеток, а при использовании миллипоровых фильтров возможность «потери» клеток (в частности, мелкоклеточного рака).
Показателем адекватности материала, независимо от способа его получения и обработки, считают наличие в мокроте многочисленных альвеолярных макрофагов.
Правило N.Greenberg (1983): адекватность образца мокроты прямо пропорциональна числу альвеолярных макрофагов.
Вместе с тем необходимо учитывать трудоемкость микроскопирования мокроты, что обусловлено низкой концентрацией диагностических клеток на единицу площади предметного стекла, дистрофией клеток опухоли под воздействием ферментов слюны, значительной «загрязненностью» полости рта клетками эпителия.
Таким образом, рационально придерживаться правила: для распознавания рака легкого оптимально трехкратное цитологическое исследование мокроты, для исключения рака — пятикратное цитологическое исследование мокроты.
Более результативным является цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии, особенно при периферической локализации поражения. Показанием для такого исследования служит также отсутствие спонтанной мокроты и обструктивное нарушение вентиляции в зоне поражения. Однако следует учитывать, что оценку клеток бронхиального эпителия с признаками «атипии» в мокроте после бронхоскопии необходимо проводить с осторожностью, чтобы избежать ошибочной диагностики рака легкого. Поэтому
~91~
цитологическое исследование назначают не раньше, чем через сутки после бронхоскопии.
При равных условиях эффективность цитологического исследования мокроты уступает эффективности изучения инструментального материала.
Все это свидетельствует о необходимости более рационального использования данного метода строго по показаниям. При обследовании пациентов с предполагаемой опухолью легкого в специализированных стационарах предпочтительны более эффективные инструментальные методы получения материала.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) (Г.М. Николаева)
БАЛ является современным высокоинформативным методом диагностики диссеминированных процессов в легких,
т.к. позволяет использовать цитологическое, цитохимическое, биохимическое, иммунологическое, электронно-микро- скопическое, культуральное исследование.
Первым этапом исследования является изучение нативного материала лаважа. После измерения количества доставленного лаважа его фильтруют и используют для определения числа клеток и жизнеспособности макрофагов. Остальную часть отфильтрованного материала центрифугируют, а из осадка центрифугата готовят мазки, высушивают на воздухе и окрашивают по Романовскому-Гимзе, Лейшману или Паппенгейму.
Подсчет клеток нативного лаважа производят в камере Фукса-Розенталя, используя стандартную методику, аналогичную подсчету лейкоцитов крови в камере. При преобладании лимфоцитов производят иммунологическое, при преобладании макрофагов – цитохимическое и электронно-микроскопическое исследование.
У здоровых людей большинство клеток в БАЛ составляют альвеолярные макрофаги (85–90%); кроме того, обычно имеется небольшое число лимфоцитов (7–12%) и единичные нейтрофилы (0–2%); в частности, у курильщиков число нейтрофилов может достигать 4–5%.
По составу клеток выделяют несколько вариантов
~92~
бронхоальвеолярного лаважа, характерных для того или иного заболевания:
лимфоцитарно-макрофагальный (саркоидоз, туберкулез, экзогенный аллергический альвеолит, альвеолярный протеиноз, пневмокониоз, коллагеновые болезни и т.д.); нейтрофильно-макрофагальный (идиопатический легочный фиброз, гранулематоз Вегенера, пневмокониозы,
инфекционные болезни и т.д.); увеличение числа Эф отмечено при экзогенном
аллергическом альвеолите, бронхиальной астме, аспергиллезе, эозинофильной пневмонии Лёфлера;
макрофагальный вариант (у здоровых лиц, часто у курильщиков, а также при ряде заболеваний легких).
Материал бронхоскопии В настоящее время бронхоскопия под общим наркозом
считается одним из наиболее распространенных и эффективных инструментальных методов диагностики заболеваний легких. В
значительной мере это обусловлено тем, что во время бронхоскопии осуществляется целенаправленное получение материала для гистологического и цитологического исследования.
Для проведения бронхоскопии применяют ригидный бронхоскоп и управляемый фибробронхоскоп, которые позволяют получать полноценный материал из крупных и более мелких бронхов.
Четкая маркировка материала в соответствии со способом его получения – важное и обязательное условие исследования.
Мазки, приготовленные из материала, полученного при бронхоскопии, исследуют в плановом порядке или непосредственно во время бронхоскопии, окрашивая в течение 3 минут экспресс-методом (по Н.Г. Алексееву, 1955). Экспрессметод позволяет в течение 4–5 минут изучить большое число объектов во время одной бронхоскопии.
Для диагностики злокачественных опухолей иногда используют метод «флюоресцентной» бронхоскопии. Пациенту внутривенно вводят производное гематопорфирина. Препарат накапливается в ткани опухоли и как бы маркирует участок
~93~
(красное свечение) для получения материала.
Еще выше результативность цитологического исследования соскоба щеткой при бронхоскопии. При этом удается получить материал из более глубоких участков в зоне предполагаемого поражения.
При биопсии кусочка ткани во время бронхоскопии проводят параллельное цитологическое исследование отпечатков биопсированного кусочка. Комплексное гистологическое и цитологическое исследование увеличивает показатель результативности морфологической диагностики рака легкого.
Материал катетеризации бронха
Катетеризацию бронха проводят во время бронхоскопии под общим наркозом или под местной анестезией без бронхоскопии. Катетеризация бронха под местной анестезией является методом выбора при наличии у пациента противопоказаний для проведения бронхоскопического исследования или при необходимости повторной катетеризации. Это единственный инструментальный метод целенаправленного получения аспирата из периферического бронха с почти полным отсутствием противопоказаний. Важно, что при катетеризации бронха во время бронхоскопии и без бронхоскопии для цитологического исследования получают однотипный материал.
Внимание: в момент извлечения катетера производить дополнительную аспирацию нельзя, т.к. диагностический материал разбавляется «бронхиальным секретом» из соседних бронхов. В качестве анестетика используют 10% новокаин на рингеровском растворе, т.к. водный раствор новокаина вызывает лизис клеток.
Таким образом, изучение аспирата катетеризации бронха является наиболее результативным методом цитологической диагностики периферических поражений, в частности, периферического РЛ. Целенаправленное получение материала позволяет не только диагностировать опухоль, но и установить локализацию поражения в легком.
После усовершенствования методики катетеризации (применение нейлоновых щеток с дистанционным управлением) значительно возросла результативность цитологического
~94~
исследования, т.к. удается получить материал из очагов размерами меньше 2 см.
Пункционные методы
Трансторакальная аспирационная пункция тонкой иглой (АПТИ)
Трансторакальная АПТИ – высокорезультативный метод диагностики заболеваний, в первую очередь опухолей легких. Предпосылкой для целенаправленной пункции патологического очага в легком является использование современной «визуализирующей» аппаратуры и высокотехнологичных биопсийных инструментов.
В настоящее время трансторакальную АПТИ проводят под контролем КТ или стандартной рентгенотомографии, реже – под контролем МРТ, ультразвукового томографа, электроннооптического усилителя. Трансторакальную пункцию назначают при отсутствии противопоказаний на основании клинических данных с учетом размера и локализации поражения, установленных с помощью лучевых методов. Применение АПТИ ограничивается размерами (<0,5 см) и “глубиной” расположения (3–4 см) очага в легком.
Задачей врача, занимающегося цитологической диагностикой, является оценка адекватности полученного материала и установление хотя бы предварительного цитологического диагноза. Поскольку успех исследования во многом определяется информированностью цитолога, он должен участвовать в обсуждении плана АПТИ еще до начала манипуляции.
Эпителий дыхательных путей в норме и при реактивных изменениях
Слизистая оболочка дыхательных путей представлена:
многослойным плоским неороговевающим
эпителием (передние носовые полости, передняя и верхняя поверхность надгортанника, голосовые хорды);
многорядным цилиндрическим реснитчатым
~95~
эпителием (большая часть полостей носа, носовых синусов, носоглотки, часть гортани, трахея, бронхи);
однорядным цилиндрическим и кубическим эпителием (бронхиолы).
Альвеолы выстланы пневмоцитами 1 и 2 типов. В бронхиальном эпителии выделяют:
цилиндрические реснитчатые клетки;
секреторные (слизистые, бокаловидные) клетки;
базальные клетки;
нейроэндокринные (НЭ) клетки.
Цитологические особенности эпителия дыхательных путей в норме
В цитологических препаратах различают следующие типы эпителиальных клеток:
цилиндрические реснитчатые клетки;
базальные клетки;
секреторные клетки (бокаловидные клетки);
пневмоциты 2 типа;
клетки плоского эпителия.
Клетка цилиндрического (призматического) реснитчатого эпителия имеет коническую форму, широкий апикальный конец цитоплазмы представлен четкой, окрашенной в красный цвет, терминальной полоской и как бы закрепленными в ней многочисленными ресничками (рис. 24). Базальный конец клетки «хвостообразно» сужен. В зависимости от ориентировки на стекле клетки могут иметь треугольную, округлую, неправильную форму. Расположение ядра в клетке варьирует. Обычно длинник овального ядра ориентирован соответственно длиннику клетки; часть клеток содержит округлое ядро. Ядро расположено в средней части цитоплазмы или несколько смещено к суженному концу, контуры ядра четкие, хроматин равномерный мелкозернистый, ядерная мембрана ровная, гладкая. Часто обнаруживают небольшое округлое ядрышко. В большинстве клеток цитоплазма базофильная, гомогенная, с четкими контурами.
~96~
Рис. 24. Цилиндрический (призматический) реснитчатый эпителий
Бокаловидная клетка имеет обильную слабо базофильную цитоплазму без терминальной полоски и ресничек, широкая базальная часть растянута многочисленными слизистыми вакуолями (рис. 25). Небольшое однотипное «темное» ядро расположено базально, как бы уплощено, длинник ядра ориентирован перпендикулярно длиннику клетки.
Рис. 25. Бокаловидная клетка
Базальная клетка имеет небольшие размеры (по величине примерно равна лимфоциту), округлую или полигональную форму, с относительно крупным центрально расположенным гиперхромным «темным» ядром (структура хроматина неразличима) и узким едва заметным базофильным ободком
~97~
цитоплазмы. Нередко базальные клетки связаны с реснитчатыми клетками.
Клетка альвеолярного эпителия (пневмоцит, альвеолоцит) –
крупная светлая клетка, относительно небольшое эксцентрически расположенное гипохромное ядро с равномерной мелкозернистой структурой хроматина, четко контурированная гомогенная цитоплазма без включений (рис. 26).
Рис. 26. Альвеолярный эпителий
Клетки плоского эпителия. Преобладают поверхностные клетки плоского эпителия и безъядерные чешуйки. Цитоморфологические особенности клеток в мокроте и инструментальном материале во многом сходны. В инструментальном материале эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательной системы обычно больше, они лучше сохранены, прочно связаны друг с другом. В мокроте часто выражены дистрофические изменения эпителия: для цилиндрических клеток характерно пикнотическое ядро и непрозрачная, как бы уплотненная цитоплазма, реснички в большинстве клеток отсутствуют. Бокаловидные клетки в мокроте определяются редко, в материале бронхоскопии часто включены в скопления или пласты реснитчатых клеток. В материале бронхоскопии (обычно при проведении интенсивного соскоба щеткой) обнаруживаются разрозненные или небольшие группы базальных клеток бронхиального эпителия.
~98~
Реактивные изменения клеток бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия
Гиперплазия эпителиальных клеток
Гиперплазия (греч. hyper – сверх + plasis – образование) характеризуется двумя основными цитологическими признаками:
1)увеличением числа структурных элементов; число клеток увеличивается за счет пролиферации (лат. рroles – потомство + fero – несу), на что указывает увеличение числа нормальных митозов, или за счет снижения апоптоза;
2)увеличением объема, гипертрофией с сохранением нормального ядерно-цитоплазматического соотношения.
Гиперплазия реснитчатых клеток
Вмазке отмечают увеличение числа реснитчатых клеток, образующих псевдопапиллярные скопления, монослойные пласты с равномерным расположением однотипных клеток.
Клетки увеличены в размере, содержат увеличенные, однотипные по размеру и форме ядра, с ровной ядерной оболочкой, мелко- или грубозернистым, но равномерным хроматином; ядра могут содержать увеличенные ядрышки. Цитоплазма варьирует от гомогенной до зернистой, может быть вакуолизированной. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохранено (рис.27).
Рис. 27. Гиперплазия реснитчатых клеток
~99~
Псевдопапиллярные скопления бронхиального эпителия с реактивными изменениями («тельца Креола») представлены компактно связанными клетками. Клетки по периферии скопления проявляют тенденцию к палисадоподобному расположению; в центре – более мелкие и менее дифференцированные клетки. Такие скопления часто обнаруживают в мокроте у пациентов с бронхиальной астмой.
При гиперплазии обнаруживают двух-, трех-, многоядерные реснитчатые клетки; чаще цилиндрическая форма клетки сохранена, видны терминальная полоска и реснички; ядра ориентированы базально.
Гиперплазия бокаловидных клеток
Вмазках отмечают увеличение числа изолированных бокаловидных клеток, появление групп, иногда больших скоплений клеток с характерными признаками гиперсекреции слизи.
Гиперплазия базальных клеток
Вмазке видны компактные группы и большие скопления из мелких, однотипных, прочно связанных между собой клеток. Часто по краю расположены реснитчатые цилиндрические клетки (рис. 28). Форма клеток преимущественно округлая и полигональная.
Рис. 28. Гиперплазия базальных клеток
Клетка содержит относительно большое, округлое, центрально расположенное гиперхромное «темное» ядро, часто с неразличимой структурой хроматина, и едва заметным узким
~100~