6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfсохранение опухолевыми клетками свойств формировать структуры нормальных прототипов (например, в препаратах зрелой аденокарциномы выявляются железистоподобные комплексы, чем злокачественней опухоль, тем меньше сохраняется это свойство, и опухолевые клетки располагаются в основном разрозненно);
утерю или извращение функций (выделение секрета, образование кератогиалина);
степень митотической активности.
Клетка злокачественного новообразования не имеет строго специфичных морфологических признаков.
Цитологические критерии злокачественности подразделяются на общие, позволяющие отнести клетки к злокачественному новообразованию, и частные, которые помогают определить и его гистологическую форму.
Общие критерии для определения злокачественности клеточных элементов включают структурные особенности клетки и ее ядра, взаимоотношения между клетками, сохранившими межклеточные связи, а также побочные признаки.
Общепринятые признаки злокачественности клеток:
1. Неправильное расположение клеток в группировке, наслоение их друг на друга.
2.Отсутствие четких клеточных границ.
3.Сочетание внутри одного комплекса или группы клеток молодых и дегенеративно измененных клеточных элементов. Из-за нарушения кровоснабжения опухоли возникают некрозы, и в цитограмме появляются клетки с признаками дистрофии. В то же время опухоль характеризуется неуправляемым и весьма интенсивным размножением опухолевых элементов. Сочетание дистрофически-некротических и пролиферативногиперпластических процессов обуславливает появление такого рода образований.
4.Увеличение или уменьшение размеров клеток (например, наличие мелкоклеточных и крупноклеточных форм рака легкого, гигантоклеточных и мелкоклеточных сарком).
~51~
5.Изменение формы клеток (пойкилоцитоз).
6.Полиморфизм клеток.
7.Явление химической анаплазии – базофилия цитоплазмы.
8.Изменения цитоплазмы: наличие в ней включений, появление признаков ороговения, вакуолизации разной степени выраженности.
Клетка
1) размер клеток часто превосходит размер клеток той ткани, которая явилась источником опухолевого роста;
2)форма клеток не полностью или мало соответствует клеткам нормальной ткани;
3)ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра;
4)признаки, характеризующие зрелость клетки по ядру и цитоплазме, не соответствуют друг другу (молодое ядро в зрелой цитоплазме и др.);
5)многоядерность клетки в сочетании с ядерным полиморфизмом;
6)атипичное расположение ядра.
Ядро
1)увеличение размеров ядра;
2)полиморфизм ядер;
3)контур ядра неправильный, неравномерно извилистый, иногда с глубокими выемками, нередко грубо очерчен;
4)ядерная мембрана неравномерно утолщена, могут быть разрывы;
5)окрашиваемость ядра наиболее часто гиперхромная;
6)увеличение количества митозов;
7)наличие патологических митозов, значительное их количество.
Хроматин
1) неравномерное распределение хроматина (в недифференцированных опухолях может быть распределен равномерно); 2) грубая структура хроматина (в
~52~
низкодифференцированных опухолях хроматин может быть тонкодисперсный);
3)сочетание гипо-, нормо- и гиперхромных ядер внутри одной группировки клеток;
4)чем злокачественней опухоль, тем меньше телец полового хроматина обнаруживается.
Ядрышки
1)увеличение размеров ядрышек;
2)увеличение количества ядрышек;
3)полиморфизм ядрышек.
Степень выраженности этих признаков может быть различна, у анаплазированных опухолей она чрезвычайно велика. Вместе с тем, у высокозлокачественных низкодифференцированных новообразований признаки атипии (полиморфизм в строении ядра и цитоплазмы, нарушении регулярности строения хроматина и др.) могут быть минимальными.
Побочные признаки злокачественности
1) вакуолизация, жировое перерождение ядер, цитоплазмы;
2)наличие в цитоплазме включений подобных себе клеток (аутофагия), меланина;
3)базофилия и ацидофилия цитоплазмы (эти признаки расцениваются в пользу злокачественности при учете типа клеток, обладающих этими свойствами);
4)нестойкость цитоплазмы клеток (наличие большого числа «голых» ядер).
Основные критерии в определении начала малигнизации
заключаются в изменении морфологии ядер, что принято обозначать термином дискариоз. При этом признак клеточной атипии или не выражен вовсе, или почти не выражен. Нарушение в морфологии ядер проявляется не столько в увеличении их размера, сколько в нарушении их формы и распределении хроматина. При учете этих изменений следует помнить, что в определении дискариоза имеют значение отклонения, отмеченные у преобладающего числа ядер.
Все перечисленные критерии злокачественности толкуются
~53~
врачом, занимающимся цитологической диагностикой, применительно к изучаемому объекту и органу или ткани, из которых материал получен. Это основное правило цитологического дифференциального диагноза.
Ранняя и своевременная диагностика опухолей организационно складывается из двух этапов:
1.Массовое обследование населения (скрининг всей популяции или только групп повышенного риска) для выявления опухолей или признаков, не позволяющих исключить опухоль.
2.Уточняющая диагностика в отобранных во время скрининга сравнительно небольших группах.
На обоих этапах клинической диагностической цитологии принадлежит важная роль, причем использование этого метода характеризуется рядом особенностей.
На первом этапе к цитологическому исследованию, как к скрининг-тесту, предъявляются особые требования и, прежде всего, – высокая чувствительность (т. е. высокая частота обнаружения клеток опухоли у пациентов со злокачественными новообразованиями и низкое число так называемых «ложноотрицательных» результатов) при однократном исследовании материала. Для цитологического исследования на первом этапе важным является разделение материала на «норму»
и«патологию», поскольку полученные результаты с «патологией» всегда проверяются на втором этапе диагностики.
Рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественнных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Это заболевание широко распространено и является важной проблемой здравоохранения, имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, длительный период развития, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения, и, наконец, существует надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и шеечного канала.
Теоретические обоснования цитологического скрининга
~54~
рака шейки матки просты. После классических работ Папаниколау, выполненных в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования является весьма чувствительным методом диагностики предрака (дисплазий) и начального преклинического рака шейки матки (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Следовательно, если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных с предраком и начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и, таким образом, предотвратить развитие у них инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечить заболевших сберегательными методами, сократить сроки их лечения, снизить случаи инвалидизации и смертности, т. е. имеет также и экономический эффект.
С начала введения скрининговых программ накоплен большой опыт по цитологическому скринингу рака шейки матки, изложенный во множестве публикаций. Критериями оценки эффективности скрининга являются снижение показателей заболеваемости, особенно смертности от РШМ, а также изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм. Анализ литературы показывает, что при правильно организованном, документированном и достаточно широко проводимом цитологическом скрининге РШМ эффективность его достаточно высока.
Отмечено, что цитологическое исследование позволяет примерно в 10 раз повысить выявляемость опухолей по сравнению с визуальной выявляемостью.
На втором этапе ранней диагностики опухолей, наряду с необходимостью высокой чувствительности, к цитологическому методу предъявляется требование высокой специфичности. Для цитологического исследования на первом этапе высокая специфичность является менее важным показателем, поскольку результаты скрининга всегда проверяются на втором этапе диагностики.
Теоретически цитологическими скрининг-тестами могут служить исследование мокроты при новообразованиях легкого,
~55~
при заболеваниях желудка и прямой кишки – материал, полученный при эндоскопических методах исследования, при новообразованиях мочеполовой системы – исследование осадка мочи. Однако для превращения теоретической возможности в практическую реальность необходимо преодолеть ряд сложных проблем, связанных с повышением чувствительности однократного исследования материала из этих органов. Один из важных принципов повышения эффективности цитологического скрининга — тщательно обоснованное формирование групп, подлежащих обследованию, выработка стандартных критериев характеристики изучаемого препарата.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАПАТОЛОГИИ ОРГАНОВЖЕНСКОЙРЕПРОДУКТИВНОЙСИСТЕМЫ
Внутренние половые органы женщины включают влагалище, матку, маточные трубы и яичники.
Характеристика клеточного состава эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность матки и влагалище
Слизистая оболочка тела матки состоит из стромы и однослойного призматического эпителия, врастающего в строму с образованием простых трубчатых желез.
Слизистая оболочка эндоцервикса представлена призматическим слизеобразующим эпителием, в нем присутствуют реснитчатые клетки, их число с возрастом значительно уменьшается. Клетки призматического эпителия в норме располагаются небольшими группами и имеют следующие цитологические признаки:
1)форма клеток вытянутая, зауженная к базальному полюсу и расширенная к апикальному;
2)ядро распложено эксцентрически (ближе к базальному полюсу);
3)округло-овальная форма ядра;
4)хроматин зернистый;
5)цитоплазма часто вакуолизирована, с признаками секреции.
~56~
Призматический эпителий развивается из резервных клеток, способных к делению. Резервные клетки в норме, как правило, не видны, а определяются при резервно-клеточной гиперплазии и при плоскоклеточной метаплазии.
Слизистая оболочка эктоцервикса и влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В норме в репродуктивном возрасте эпителий состоит из множества рядов, условно разделенных на следующие слои:
1)базальный;
2)парабазальный;
3)промежуточный;
4)поверхностный.
Размер клеток по мере созревания увеличивается, размер ядер уменьшается.
Поверхностные клетки характеризуются следующими признаками:
1)размер клеток крупный;
2)форма плоская, полигональная;
3)размер ядер мелкий;
4)форма ядер округлая или овальная;
5)ядра темные, плотные (пикнотичные);
6)структура хроматина не просматривается.
Взависимости от степени созревания промежуточные клетки могут иметь разные размеры и форму, однако для всех промежуточных клеток общими являются следующие признаки:
1)клетка крупная;
2)размер ободка цитоплазмы больше диаметра ядра;
3)четкая мембрана ядра;
4)хроматин распределен равномерно (пузырьковидные
ядра).
Парабазальные клетки:
1)размер клеток мелкий;
2)форма округлая или овальная;
3)ядро относительно крупное;
4)диаметр ядра больше или равняется ширине цитоплазмы;
5)хроматин нежно-зернистый, распределен равномерно;
6)могут встречаться ядрышки.
~57~
Базальные клетки в норме располагаются на базальной мембране в один ряд и практически не попадают в цитологические мазки.
Область шейки матки, в которой соединяется призматический эпителий эндоцервикса с плоским эпителием эктоцервикса, называют естественной зоной стыка.
Естественная зона стыка расположена у девочки в цервикальном канале, у женщины репродуктивного возраста – на уровне наружного зева. В постменопаузе зона стыка может опять смещаться в цервикальный канал. Появление призматического эпителия во влагалищной порции шейки матки называют эктопией. Под действием содержимого влагалища участок эктопии подвергается физиологическим изменениям. Участок, покрытый незрелым метаплазированным эпителием, носит название зоны трансформации. В норме метаплазированные клетки в цитологических препаратах встречаются в небольшом числе или не попадают в препарат. Узнаваемы в цитограммах «клетки-паучки», которые характерны для созревающей плоскоклеточной метаплазии. Обычно зона стыка представлена естественной зоной стыка и участками зоны трансформации (метаплазированным эпителием). Зона трансформации является наиболее опасной с точки зрения возможности развития патологических изменений, в том числе и рака.
Гормональная регуляция менструального цикла
Период с первого дня менструации до первого дня следующей менструации называется менструальным циклом. Появление первой менструации называют менархе, а прекращение менструаций – менопаузой.
Вменструальном цикле различают 4 фазы:
1)менструальную (десквамации, отторжения эндометрия);
2)фолликулиновую (эстрогенную, пролиферативную);
3)овуляторную;
4)лютеиновую (прогестероновую, секреторную).
Эти фазы связаны с созреванием яйцеклетки, которое регулируется гонадотропными гормонами гипоталамогипофизарной системы.
~58~
Менструальная фаза наступает в случае, если оплодотворения яйцеклетки не происходит, длится 3–5 дней. Ее первый день соответствует времени гибели желтого тела в яичнике и началу созревания нового фолликула под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Участки функционального слоя слизистой оболочки матки отторгаются, одновременно повреждаются их вены, начинается кровотечение. Описанные события связаны с уменьшением содержания в крови прогестерона. В мазках эритроциты, лейкоциты, кокки, клетки эндометрия, промежуточные и поверхностные клетки.
В фазу пролиферации происходит регенерация слизистой оболочки матки и созревание фолликула с яйцеклеткой. Эта фаза длится с 5-го дня начала менструации по 14–15 день. ФСГ гипофиза стимулирует рост и развитие группы из 3–30 фолликулов. Один из фолликулов в последующем созревает, остальные подвергаются дегенерации. Под влиянием эстрогенов, продуцируемых клетками созревающего фолликула, железы и строма функционального слоя эндометрия восстанавливаются. Эстрогены также способствуют вызреванию клеток плоского эпителия до поверхностных клеток с пикнотичными ядрами, отмечается тенденция клеток лежать изолированно, фон мазка светлый, чистый.
Овуляция наступает примерно в середине менструального цикла (14–15 день). Под действием высокой концентрации эстрогенов резко увеличивается выработка гипофизом лютеинизирующего гормона (ЛГ). Под действием ЛГ и ФСГ происходит овуляция – разрыв фолликула и выход яйцеклетки из яичника. В цитологических препаратах будем видеть более выраженные изменения плоского эпителия, подвергающегося воздействию большого количества эстрогенов: выраженное созревание клеток, клетки максимально плоские, располагаются преимущественно разрозненно.
Секреторная фаза является наиболее стабильной частью цикла. В отсутствие беременности она продолжается примерно 14 дней и завершается с началом менструации. После овуляции ЛГ вызывает развитие желтого тела в лопнувшем фолликуле. Желтое тело вырабатывает свой собственный гормон –
~59~
прогестерон. Под влиянием прогестерона и эстрогена, секретируемых желтым телом, внутренняя оболочка матки утолщается, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. В мазке постепенно увеличивается число складчатых клеток, клеток с четкими границами, большинство из которых расположено в скоплениях. Если в течение 2-х недель оплодотворения яйцеклетки не произошло, желтое тело претерпевает обратное развитие, превращаясь в «белое тело», прогестерон перестает вырабатываться, слизистая оболочка матки отслаивается во время менструации, и цикл повторяется.
Прогестерон тормозит созревание многослойного плоского эпителия шейки матки, и если его вырабатывается много, тогда клетки созревают только до промежуточного слоя. Цитоплазма их скручивается, отмечается тенденция клеток лежать в скоплениях и пластах, фон мазка становится грязным.
Получение материала для цитологического исследования
Большое значение для эффективной цитологической диагностики имеет получение полноценного материала, так как неправильное взятие материала и неправильное приготовление препарата может привести к ошибочному цитологическому диагнозу.
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутриэпителиальные поражения (дисплазии). В связи с тем, что дисплазия может располагаться на небольших, ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации. Для того чтобы цитологическое исследование было эффективным, необходимо соблюдать следующие условия:
1)у женщин репродуктивного возраста мазки необходимо брать не реже, чем 1 раз в год;
2)желательно брать мазки не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации;
3)нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового акта, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов для выполнения
~60~