6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

базофильным ободком цитоплазмы (высокое ядерно- цитоплазматическое соотношение). Ядрышки обычно отсутствуют.

Плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия

Под метаплазией понимают изменение направленности тканевой дифференцировки, заканчивающееся замещением одного типа дифференцированных (зрелых) клеточных элементов другим. Плоскоклеточную метаплазию называют метаплазией «без атипии», чтобы подчеркнуть ее отличие от плоскоклеточной дисплазии бронхиального эпителия.

Основным цитологическим признаком плоскоклеточной метаплазии служит появление в мазке, наряду с клетками реснитчатого эпителия, клеток округлой, овальной, полигональной формы.

Метаплазированная клетка крупнее базальной, однако меньшего размера, чем клетка плоского эпителия слизистой оболочки полости рта. Ядро сравнительно крупное, округлое, с ровными контурами и равномерным распределением мелкозернистого хроматина, содержит одиночные ядрышки. Цитоплазма с четкими контурами, базофильная или оксифильная, полупрозрачная (иногда с характерным «стекловидным» блеском, интенсивно окрашенная, что указывает на ороговение), более обильная, чем в базальных клетках (рис. 29).

Рис. 29. Метаплазированный эпителий (мокрота)

~101~

Метаплазированные клетки однотипны по форме и размеру. В мазке клетки располагаются поодиночке или в виде скоплений, часто образуют однослойные пласты. По мере «созревания» метаплазии отмечают увеличение размера клеток.

При исследовании мокроты и инструментального материала обнаружение скоплений клеток с перечисленными выше особенностями является достоверной основой цитологического диагноза плоскоклеточной метаплазии.

Дистрофические изменения эпителиальных клеток

Кнаиболее частым проявлениям дистрофии относят:

потерю ресничек;

разрушение терминальной полоски;

вакуолизацию ядра и цитоплазмы;

снижение интенсивности окрашивания;

нечеткость контуров или полное разрушение цитоплазмы;

появление «голых» ядер.

Цитоплазма выглядит непрозрачной и окрашена оксифильно, в ядрах выражено нарушение структуры хроматина: крупнопетлистая сеть из полиморфных грубых глыбок, пикноз, рексис, лизис.

При выраженных дистрофических изменениях цитоплазмы гиперплазированных эпителиальных клеток в мазке появляются многочисленные крупные «голые» ядра или ядра с узким, нечетко контурированным ободком цитоплазмы. Степень выраженности изменений бывает разной и нередко зависит от способа получения или обработки материала.

Для исключения ошибок в трактовке цитологической картины следует придерживаться правила: предположение об опухоли не должно основываться на факте обнаружения «голых» ядер или скоплений атипических эпителиальных клеток с расплывчатыми контурами ядер и цитоплазмы; в этих случаях целесообразно повторить исследование.

~102~

Неклеточные компоненты мазка эндогенного и экзогенного происхождения

Спирали Куршмана – выпавшие в осадок сгустки слизи в бронхиолах в виде преципитатов спиралевидной формы. В мазках имеют темный окрашенный центр с просветлением по периферии. Их обнаруживают при заболеваниях, сопровождающихся чрезвычайной выработкой слизи (БА, хронический бронхит, ХОБЛ).

Эластические волокна – слабо окрашенные, отчасти полупрозрачные волокна, имеющие «обтрепанный» вид, образуют пучки и часто сочетаются с некротическим детритом. Их отмечают при распаде ткани в очагах воспаления (абсцесс, бронхоэктазы, туберкулез, РЛ).

Кристаллы Шарко-Лейдена – игольчатые или бипирамидальные кристаллы красного цвета с расположенными вблизи конденсированными гранулами эозинофилов. Их можно обнаружить при БА. В мазках из «свежей» мокроты кристаллы Шарко-Лейдена видны редко.

Слизистые тельца («голубые» шары) – конденсаты сгущенной слизи, имеют округлую или кольцевидную форму. Напоминают «голые» ядра клеток злокачественной опухоли, однако, в отличие от ядер, в них не определяется структура хроматина.

Экзогенные примеси – ромбовидные кристаллы бария,

тальк, крахмал и растительная пыльца (ярко окрашенные тельца с четкой цитоплазматической мембраной и шипами).

Цитологическая диагностика неопухолевых заболеваний легких

Трудности диагностики неопухолевых заболеваний легких при исследовании мокроты, материала бронхоскопии и катетеризации бронха в значительной мере связаны с отсутствием характерных цитологических признаков. Внедрение БАЛ расширило диагностические возможности клинического цитолога, в частности, при распознавании гранулематозных воспалительных заболеваний легких. Исследование мазка, окрашенного азур-эозином, помогает предварительно

~103~

идентифицировать возбудителей некоторых воспалительных поражений легких, в частности пневмоний. Критерии цитологической диагностики неопухолевых заболеваний легких во многом базируются на анализе количества, морфологических и функциональных свойств альвеолярных макрофагов (Мф) и лейкоцитов.

Альвеолярные макрофаги происходят из единой полипотентной стволовой клетки костного мозга, проходят стадию моноцита и в легочной ткани представляют собой органоспецифические альвеолярные Мф. Альвеолярные Мф выполняет фагоцитарную, секреторную, антигенпредставляющую функции.

Молодой макрофаг имеет вид мелкой клетки с резко базофильной цитоплазмой и небольшим числом включений; с относительно большим округлым ядром с плотной структурой хроматина. Зрелый фагоцитирующий альвеолярный макрофаг – это крупная клетка с обильной cepo-голубой цитоплазмой, содержащей различные включения. Характерно эксцентрическое расположение овального, округлого, реже – бобовидного ядра.

Типичным секретирующим макрофагом является эпителиоидная клетка, обладающая «гиперактивной секреторной функцией». Цитоплазматическая мембрана формирует инвагинации и выпячивания, придавая поверхности клетки как бы «кружевной» вид. Эпителиоидные клетки образуют синцитиальные скопления. У здоровых лиц эпителиоидные клетки в БАЛ отсутствуют и обнаруживаются при гранулематозном воспалении. Гигантские клетки «инородных тел» обычно крупные, с большим числом (>50) округлых, хаотично расположенных ядер.

Гигантская клетка Пирогова-Лангханса имеет меньшие размеры, содержит два-три десятка овальных ядер, сходных с ядрами эпителиоидной клетки. Ядра располагаются по периферии клетки в виде «веночка» или «частокола»; середина цитоплазмы чаще свободная. Однако встречают очень большие клетки с признаками гигантских клеток обоих типов.

Лимфоцит, главная эффекторная клетка иммунного ответа, участвует во всех иммунологических реакциях, подвижна, высокочувствительна к воздействию различных физических,

~104~

химических и биологических факторов; под влиянием специфического антигена способна дифференцироваться.

Большое число лимфоцитов в мазке свидетельствует об активной иммунологической реакции. Увеличение числа плазматических клеток указывает на выраженное образование антител. В норме БАЛ содержит не более 10% лимфоцитов.

Нейтрофил – полисегментоядерный гранулоцит, подвижная клетка, способная к хемотаксису и фагоцитозу, но неспособная к делению. Особо важна их роль при остром воспалении. Это главные клетки неспецифической защиты организма; их главные функции: уничтожение микроорганизмов; разрушение и переваривание поврежденных клеток, участие в регуляции деятельности других клеток посредством выработки цитокинов.

Эозинофилы относятся к сегментоядерным гранулоцитам. Основные их функции: защитная – уничтожение микробов с помощью фагоцитоза, за счет контактного «впрыскивания» содержимого специфических гранул, иммунорегуляторная – ограничивает аллергическую реакцию, индуцирует дегрануляцию тучных клеток.

Тучные клетки (лаброциты) являются клеточным компонентом рыхлой соединительной ткани. В БАЛ здоровых людей тучные клетки отсутствуют.

Функции тучных клеток: гомеостатическая – влияние на проницаемость и тонус сосудов, поддержание баланса жидкости в тканях; защитная и регуляторная – выделение медиаторов воспаления хемотаксических факторов, участие в развитии аллергических реакций.

Туберкулез

Возбудителем являются Mycobacterium Tuberculosis (МБТ),

представляющие собой кислото- и спиртоустойчивые тонкие, слегка изогнутые, иногда зернистые палочки, окрашивающиеся по Цилю-Нильсену в ярко-красный цвет. При окрашивании азурэозином они имеют вид округлых шаровидных образований голубовато-синего цвета без оболочки и ядра; цитоплазма негомогенная с мелкой зернистостью и мелкими вакуолями, напоминающими сгущения и разрежения.

~105~

Цитологическая картина активного туберкулеза представлена:

эпителиоидными клетками;

гигантскими клетками Пирогова-Лангханса;

нейтрофилами;

лимфоцитами;

казеозными некротическими массами.

Эпителиоидная клетка, как правило, имеет овальную, реже округлую форму; гомогенную цитоплазму бледно-голубого или серовато-голубого цвета без четких контуров и включений. Ядро слегка вытянутое, один из концов ядра сужен («след туфли»), реже видно овальное или в незрелых клетках округлое ядро (рис. 30).

Рис. 30. Эпителиоидные клетки

Контур ядра как бы подчеркнут, структура хроматина в виде мелкоточечной сети, четкая, «нежная», что придает ядру своеобразную «прозрачность» (при расположении одного ядра на другом видны контуры нижележащего ядра). Это отличительная особенность эпителиоидных клеток. В ядре определяют одно или два небольших ядрышка.

По строению цитоплазмы и ядер гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса сходны с эпителиоидными клетками, однако отличаются значительно большими размерами и расположением ядер по периферии цитоплазмы с образованием

~106~

«венчика», или «частокола». Центральная зона цитоплазмы обычно остается свободной (рис. 31).

Рис. 31. Гигантская многоядерная клетка Пирогова-Лангханса

Казеозные массы окрашиваются азур-эозином в разные оттенки фиолетового цвета, имеют грубое глыбчатое или мелкозернистое строение, иногда как бы пронизаны обрывками коллагеновых волокон. Часто на фоне казеозного некроза видны остатки лимфоцитов, встречают аморфные соли извести (округлые полупрозрачные образования разной величины).

Среди лимфоцитов преобладают малые формы. Исследование мокроты следует начинать с изучения

нативных препаратов. Прослеживается определенная зависимость макроскопического вида мокроты от формы туберкулеза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе мокрота обычно обильная, жидкая, гнойная без запаха, иногда с примесью слизи. Основной фон составляют нейтрофилы с дистрофическими изменениями, кристаллы холестерина, соли извести, клеточный детрит; большинство эритроцитов лизировано. В мокроте часто выявляют эластические волокна, которые видны (менее четко) также в окрашенных мазках. При других формах туберкулеза мокрота чаще скудная, слизистогнойная, содержит вариабельное число макрофагов. При «свежем» активном туберкулезе или обострении «старого»

~107~

процесса в окрашенных препаратах мокроты наряду с нейтрофилами и макрофагами в 10–30% случаев обнаруживают специфические элементы туберкулезной гранулемы

(эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, казеозные массы). Иногда при окрашивании по Цилю-Нильсену выявляют МБТ, которые, как правило, располагаются внутри нейтрофилов, а при большом числе также внеклеточно, часто среди некротических масс.

Исследование материала бронхоскопии. В мазках у пациентов с туберкулезом обнаруживают элементы туберкулезной гранулемы (рис. 31), клетки бронхиального эпителия, эритроциты.

Рис. 32. Элементы туберкулезной гранулемы

Необходимо отметить, что при туберкулезе в материале, полученном при бронхоскопии, нередко выявляют признаки атипической гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии и дисплазии бронхиального эпителия.

Цитологическая диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов имеет особенности, что связано с распространением специфического процесса на стенку прилежащих бронхов и образованием лимфобронхиального свища (фистулы): в мазке из бронха наряду с элементами специфического воспаления и МБТ обнаруживают большие скопления лимфоцитов.

~108~

Саркоидоз

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – хроническое системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. У большинства больных поражены легкие, лимфатические узлы бронхов и средостения.

Морфологическим субстратом болезни является эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза с четким разделением на центральную зону (из эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и «инородного тела») (рис.33–34) и периферическую зону из лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, макрофагов, фибробластов.

Об. 20х Соскоб щеткой при бронхоскопии

Цитологический диагноз саркоидоза устанавливают при обнаружении скоплений эпителиоидных клеток с обильной цитоплазмой и округло-овальным ядром, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и/или «инородного тела», макрофагов; характерны монотонность цитологической картины, «чистый» фон мазка (отсутствуют нейтрофилы, казеозный детрит); могут быть видны лимфоциты, плазматические клетки.

Одним из наиболее информативных методов диагностики саркоидоза является БАЛ, причем характерным признаком принято считать лимфоцитарный тип лаважа с преобладанием Т- лимфоцитов/хелперов. Клеточный состав БАЛ при саркоидозе

~109~

напрямую зависит от фазы процесса.

При саркоидозе I ст. с признаками увеличения внутригрудных лимфатических узлов (рентгенологические данные) в БАЛ отмечено преобладание лимфоцитов. При цитологическом исследовании Т-лимфоцит/хелпер идентифицируют как малые лимфоциты, число их колеблется от 25 до 85%. Субпопуляционный анализ лимфоцитов обычно проводят в иммунологической лаборатории.

Среди альвеолярных макрофагов преобладают моноциты и секреторные макрофаги, иногда видны плазмоциты и эозинофилы.

При саркоидозе II ст. с признаками мелкоочаговой диссеминации в легких и иногда одновременным увеличением лимфатических узлов корня легкого в мазке отмечают изменение числа лимфоцитов, многочисленные моноциты, секреторные макрофаги, появляются эпителиоидные клетки и вакуолизированные альвеолярные макрофаги.

В фазе фиброзирования клеточный состав БАЛ приближается к норме, число лимфоцитов не превышает 20%, преобладают фагоцитирующие макрофаги, могут сохраниться единичные вакуолизированные альвеолярные макрофаги и нейтрофилы (2–5%).

Предопухолевые заболевания легких

Для обозначения предопухолевых изменений эпителия слизистой оболочки дыхательных путей широко используют термин «дисплазия». В отечественной литературе этим термином рекомендовано обозначать контролируемое и обратимое нарушение дифференцировки эпителия предраковой природы в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток-предшественников, стволовых клеток) с нарастанием их атипии, утратой полярности и частичным нарушением гистоструктуры, без инвазии базальной мембраны.

Предопухолевые изменения эпителия дыхательных путей развиваются в течение длительного времени. Динамическое ЦИМ показало, что центральному плоскоклеточному РЛ часто предшествует плоскоклеточная метаплазия и плоскоклеточная

~110~