6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
Рис.104. Helicobacter pylori
У пациентов с дуоденальной язвой штамм НР вырабатывает особый вакуолизирующий цитотоксин, который может обладать ульцерогенным эффектом. Вакуолизирующий цитотоксин, помимо повреждения клетки, тормозит клеточную пролиферацию (т.е. репарацию эпителия). Кроме того, НР вырабатывает также видоспецифический белок, ингибирующий (угнетающий) секрецию НCl.
Инфекция НР канцерогенна для человека: рак желудка у инфицированных НР встречается в 4–8 раз чаще, чем у неинфицированных.
НР является главным индуктором рака желудка. Под влиянием НР может нарушаться система клеточного обновления в желудке и создаваться мишени для различных воздействий, ведущих к мутациям и нарушению программы стволовых клеток. Результатом этого может быть замещение свойственного желудку эпителия метапластическим, диспластическим и неопластическим. После успешной терапии исчезают возбудители и признаки воспаления слизистой оболочки.
Полип желудка (аденома) – доброкачественная опухоль из покровно-ямочного эпителия.
Различают:
1)аденоматозный (более свойственно озлокачествление);
2)гиперпластический.
~211~
В цитограммах обнаруживается большое количество пластов и скоплений покровно-ямочного эпителия с признаками гиперплазии. При аденоматозных полипах встречаются также и железистоподобные структуры. Отмечается некоторое преобладание молодых, незрелых клеток с укрупненными светлыми ядрами и нежносетчатым рисунком хроматина в них. Встречаются единичные фигуры митозов.
При хронической язве в цитограмме отмечается пролиферация покровно-ямочного эпителия. В период обострения язвы в большом количестве встречаются дегенеративно измененные эпителиальные клетки без четких границ с укрупненными ядрами. В этих препаратах преобладают лейкоциты, элементы грануляционной ткани, полиморфные клетки гистиоцитарного типа.
У пациентов с гастритом, язвой, аденомой в
цитологических препаратах кроме элементов, обычных для здоровых людей, имеется эпителий с несколько увеличенными ядрами и укрупненными ядрышками. Также обнаруживаются бокаловидные клетки. В препаратах пролиферирующих аденом клетки имеют лентовидную форму, палочковидное гиперхромное ядро, увеличенные ядрышки, в случае малигнизации атипия клеток усиливается.
Общим для доброкачественных заболеваний желудка является наличие дисрегенераторных процессов, при которых фаза пролиферации сохраняется или усиливается (гиперплазия), а фаза дифференциации нарушается (дисплазия). Специализированные клеточные элементы замещаются более примитивными, их усиленная пролиферация приводит к развитию дисплазии.
Дисплазии – предраковые изменения слизистой оболочки желудка.
Для дисплазии характерно:
1)клеточная атипия (полиморфизм и гиперхромия ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, базофилия цитоплазмы, утрата клеточной полярности, псевдомногорядность);
2)нарушение дифференцировки эпителия (уменьшение и извращение секреции в клетках покровно-ямочного эпителия,
~212~
замещение специализированных клеток слизистыми); 3) нарушение структуры слизистой оболочки (нерегулярность ямок с наличием железистоподобных структур, тесное расположение желез, их ветвление,
почкование, фрагментация).
Дисплазия слабой степени – характерно удлинение желудочных ямок; клетки призматической формы, ядра слегка укрупнены, овальные или слегка вытянутые, расположены в 1–2 ряда в базальных отделах клетки.
Дисплазия умеренной степени – нарастают признаки клеточной и структурной атипии (см. выше). Встречаются митозы. Имеется псевдомногорядность, однако полярность клеток не полностью утрачена, ядра – в базальных и срединных отделах клеток.
Дисплазия тяжелой степени – характерны более выраженные признаки клеточной и структурной атипии, усиленная пролиферация клеток с почкованием желез, образование сосочковых структур. Отмечается полиморфизм клеток и ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение очень высокое, секрет почти полностью отсутствует. Нарушается полярность расположения ядер. Митозы нередки.
Рак желудка
В структуре онкозаболеваемости рак желудка занимает ведущее место, уступая лишь раку легкого.
«Ранний» рак желудка включает поражение желудка любой протяженности, но ограниченное слизистым и подслизистым слоем, без метастазов в региональные лимфоузлы.
Чаще всего в желудке развивается аденокарцинома. Характерно образование железистых структур, выстланных призматическим эпителием. В цитограммах клетки опухоли располагаются небольшими группами и разрозненно, реже – большими пластами, комплексами и железистоподобными структурами. Отмечается беспорядочное нагромождение, напластование ядер в группах клеток. Форма клеток цилиндрическая, неправильно округлая или овальная. Ядра расположены эксцентрично. Видны отчетливые ядрышки. Зрелые (высокодифференцированные) формы аденокарциномы в
~213~
цитологических препаратах характеризуются присутствием клеток железистого эпителия со слабо выраженными признаками атипии и полиморфизма. Цитологические картины нередко близки к картинам при пролиферативных процессах, поэтому следует обращать особое внимание на изменения со стороны ядер.
Рис. 105. Аденокарцинома желудка
Ядра могут быть резко укрупненные, светлые, с неровными контурами, относительно равномерным рисунком хроматина, мелкими ядрышками. В других наблюдениях ядра гиперхромные, средних и мелких размеров, с грубым, рисунком хроматина, одиночными, резко гипертрофированными ядрышками. Цитоплазма клеток слабо базофильная, негомогенная, без четких границ, более широкая у одного полюса клетки (рис.105).
В цитологических препаратах менее зрелой аденокарциномы выражены атипия и полиморфизм клеток, расположенных небольшими комплексами или разрозненно.
Перстневидноклеточный (слизистый) рак в
гистологических препаратах содержит клетки и железы, заполненные слизью. Нередко слизь образует «озера» с островками атипичного эпителия. В цитологических препаратах раковые клетки, заполненные слизью, имеют четкие контуры, цитоплазма их почти полностью замещается светлой вакуолью, ядро оттесняется к периферии и приобретает «серповидную» форму («перстневидные клетки»). Клетки опухоли, располагаясь
~214~
в слизистых массах, имеющих вид волокнистого, базофильно окрашенного вещества, могут быть резко гиперхромными.
В основной массе клеток ядра небольших размеров, гиперхомные, рисунок хроматина в них грубый, неравномерный, ядрышки, как правило, не просматриваются. Цитоплазма относительно широкая, базофильная или фиолетовая с розоватым оттенком. Могут встречаться клетки с включениями в виде азурофильной зернистости.
Недифференцированный рак. Цитограммы этой опухоли отличаются расположенными разрозненно резко анаплазированными клетками с большим числом фигур деления (митозов и амитозов). Клетки опухоли средних и крупных размеров. Резко увеличено ядерно-цитоплазматическое соотношение, ядро занимает почти всю клетку, хроматин ядер нежный, мелкозернистый. Цитоплазма в одних клетках базофильная, в виде узкого ободка вокруг ядра, в других клетках очень бледно окрашенная, без четких границ.
Заболевания толстой кишки
Толстый кишечник состоит из двух отделов: ободочной кишки и прямой кишки. Слизистая оболочка ободочной кишки
содержит многочисленные складки и крипты, выстлана
однорядным призматическим эпителием. Клетки его высокие и узкие. Эпителий состоит из трех видов клеток: каемчатых, бокаловидных, призматических клеток без каемки. Бокаловидных клеток много, они выделяют слизь. У основания крипт располагаются призматические клетки, лишенные каймы. В них часто обнаруживают митозы, за счет этих клеток происходит регенерация каемчатых и бокаловидных клеток. Затем следуют собственный слой слизистой оболочки, подслизистая оболочка, мышечная и серозная оболочки.
Прямая кишка анатомически подразделяется на две части: верхнюю – тазовую и нижнюю – анальную. Слизистая оболочка прямой кишки состоит из эпителия, собственного слоя и мышечного слоя. Эпителий слизистой оболочки верхних отделов прямой кишки однослойный призматический. В столбчатой зоне нижнего отдела он многослойный кубический, в промежуточной –
многослойный плоский неороговевающий, в кожной – многослойный плоский ороговевающий.
~215~
Предопухолевые заболевания толстой кишки
Полипы (аденомы)
При полипах толстой кишки общий фон мазков составляют эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. Наряду с ними выявляются клетки кишечного эпителия, характер которых и вид расположения зависят от гистологического строения полипов. Гистологически выделяют
тубулярную, ворсинчатую и тубуло-ворсинчатую формы.
В цитологических препаратах тубулярной аденомы выявляются клетки призматического эпителия и бокаловидные с несколько увеличенными ядрами. Располагаются клетки небольшими группами, железистоподобными скоплениями, реже
– разрозненно.
При ворсинчатой аденоме картина подобна описанной. Клетки располагаются в виде тяжей и сосочкоподобных комплексов. В препарате встречается много удлиненных клеток.
С нарастанием пролиферации эпителия ворсинчатой аденомы в цитологических препаратах обнаруживаются более укрупненные клетки с увеличенными ядрами, овоидной и веретеновидной формы, с рыхлой структурой хроматина. В ядрах некоторых клеток хорошо заметны ядрышки.
В части клеток цитоплазма базофильная, в части прозрачная. Обнаруживаются пласты и комплексы расположенных в несколько слоев клеток пролиферирующего эпителия, иногда с признаками атипии. В комплексах ядра клеток перекрывают друг друга, но они четко очерчены и незначительно различаются по величине и форме (рис.106).
~216~
Рис. 106. Ворсинчатая аденома
При малигнизированных полипах в цитологических препаратах обнаруживаются распадающиеся клетки, пласты клеток пролиферирующего эпителия, местами с атипией, и комплексы опухолевых клеток. Иногда подобные картины встречаются в одном поле зрения. Отличительными особенностями опухолевых клеток являются выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, беспорядочное расположение ядер в комплексах, анизохромная их окраска, сетчато-волокнистое строение хроматина ядер и значительное увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения. Видны голые ядра.
Рак толстой кишки
Наиболее часто встречающейся гистологической формой является аденокарцинома, нередко с ослизнением, реже –
недифференцированный, плоскоклеточный рак, солидный рак.
Плоскоклеточные раки исходят из кожи и слизистой оболочки анального канала.
При раке толстой кишки в мазках встречаются эритроциты, лейкоциты и другие клеточные элементы воспаления, а также разрушенные клетки, клеточный детрит, «голые» ядра. Это создает впечатление «ракового» фона, однако диагностическое значение имеет лишь обнаружение в мазках опухолевых клеток, располагающихся изолированно или в виде групп, скоплений и
~217~
комплексов. Распознавание их основывается на общеизвестных признаках злокачественности, которые могут выявляться в разных сочетаниях.
Высокодифференцированную аденокарциному в
гистологических и цитологических препаратах иногда трудно отличить от аденомы с пролиферирующим эпителием, так как опухолевые клетки сохраняют призматическую форму.
В препаратах аденокарциномы встречаются различной величины комплексы или группы довольно полиморфных опухолевых клеток. Часть атипических клеток вытянута, с ядрами неправильной овоидной и веретеновидной формы. Последние наслаиваются друг на друга. Структура хроматина грубозернистая или волокнистая. Количество ядрышек варьирует от 1–2 до 10. Митозы редки. Цитоплазма слабо развита.
Рис.107. Аденокарцинома (высокодифференцированная)
Низкодифференцированная аденокарцинома в
цитологических препаратах в одних случаях характеризуется наличием атипичных клеток призматического эпителия с признаками злокачественности. Часть клеток располагается разрозненно, часть – небольшими железистоподобными скоплениями.
При слизистом раке в цитологических препаратах обнаруживаются комплексы резко полиморфных низкодифференцированных клеток с выраженными признаками
~218~
злокачественности. Ядра клеток иногда уродливые, угловатые, имеют грубое строение хроматина. Встречаются перстневидные клетки.
При солидном раке в цитограмме обнаруживаются небольшие группы тесно расположенных низкодифференцированных опухолевых клеток. Они гиперхромно окрашены, с довольно крупными ядрами. Цитоплазма клеток скудная. Отмечается резкое увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения.
Плоскоклеточный рак
При плоскоклеточном ороговевающем раке в мазках видны скопления и комплексы округлых или полигональных клеток с крупными гиперхромными ядрами и довольно обильной цитоплазмой. Иногда встречаются опухолевые клетки, находящиеся на разных стадиях созревания, а также безъядерные чешуйки. При неороговевающем раке обнаруживаются скопления крупных, иногда гигантских опухолевых клеток со значительно нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением. При низкодифференцированных раках в мазках располагаются комплексы округлых однотипных клеток с крупными гиперхромными ядрами, занимающими почти всю клетку.
Заболевания печени
Железистая паренхима печени представлена сетью концевых секторных отделов, состоящих из печеночных клеток (гепатоцитов)
Рис. 108. Гепатоциты
~219~
Стенка внутрипротоковых желчных капилляров выстлана однослойным кубическим эпителием. В крупных желчных протоках эпителий становится высоким призматическим
(рис.109).
Рис. 109. Эпителий желчных протоков
В отпечатках разреза неизмененной печени имеются довольно мономорфные печеночные клетки средних размеров полигональной или округлой формы с небольшим округлым ядром, расположенным чаще всего эксцентрично. Структура хроматина ядра нежная, просматриваются единичные небольшие ядрышки. Цитоплазма клеток обильная, негомогенная, содержит включения в виде темного цвета гранул (рис.108). Встречаются клетки с явлениями дистрофии и вакуолизации, «голые» ядра. Изредка встречаются купферовские клетки. Они меньше гепатоцитов, округлой или вытянутой формы, ядра их укрупнены, негомогенная цитоплазма содержит включения в виде мелкой розоватой зернистости и иногда фагоцитированные частицы.
Рак печени развивается из печеночных клеток
(гепатоцеллюлярный рак, злокачественная гепатома,
паренхиматозный рак) и из эпителия внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак, злокачественная холангиома, холангиоцеллюлярная аденокарцинома).
Цитограмма гепатоцеллюлярного рака характеризуется атипичными эпителиальными клетками, сходными по строению с печеночными. Клетки в препарате расположены преимущественно разрозненно, иногда в виде тяжей или групп,
~220~