6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
Необходимо учитывать, что перечисленные признаки опухолевых и мезотелиальных клеток не всегда встречаются во всей совокупности. В случае, когда нет полной уверенности в характере патологического процесса, могут помочь повторные исследования, так как клетки мезотелия с выраженными признаками атипии реактивно-воспалительной природы в процессе лечения быстро исчезают. Встречается меньше клеток с дегенеративными изменениями. Помогают в определении характера поражения мезотелия иммуноцитохимические исследования.
Цитологическая картина экссудата при мезотелиоме
Мезотелиома – первичная опухоль серозных оболочек, субстратом которой является мезотелий, встречается редко. Может локализоваться:
-в плевре;
-в брюшине;
-в перикарде;
-в придатках яичка;
-в области маточных труб (аденоматоидная опухоль).
~271~
Выделяют доброкачественный и злокачественный варианты мезотелиомы. К доброкачественным относят аденоматоидную опухоль половых органов и фиброзную мезотелиому. Все остальные виды мезотелиом – злокачественные.
Фиброзная мезотелиома – медленно растущий, четко ограниченный узел в висцеральной плевре. Микроскопически имеет строение богатой клетками фибромы.
Злокачественная мезотелиома встречается в плевре,
брюшине и перикарде. Это достаточно редкое заболевание (1 случай мезотелиомы плевры, например, приходится на 200 случаев рака легкого). Наиболее часто встречается в возрасте 40– 60 лет. Макроскопически опухоль имеет форму плотного инфильтрата, вызывающего резкое утолщение (до 2–3 см и более) серозной оболочки на ограниченном участке или распространяющегося на весь париетальный или висцеральный листки и окружающий орган в виде панциря. В серозной полости, если она не облитерирована, экссудат скапливается обычно в ранних стадиях заболевания. Характерно быстрое, в больших количествах (до 3 л) накопление жидкости, несмотря на систематическую эвакуацию. Выпот геморрагический или серозный, иногда вязкой, тягучей консистенции. Для мезотелиомы плевры характерно, как правило, одностороннее поражение.
Согласно международной классификации ВОЗ (Женева, 1969), различают следующие формы злокачественной мезотелиомы:
•преимущественно эпителиоподобная;
•преимущественно фиброзная (веретеноклеточная);
•смешанная.
Цитологическая диагностика мезотелиомы представляет значительные трудности. Особенностью опухоли является большое разнообразие морфологического строения, а также способность формировать структуры, характерные как для эпителиальных, так и для соединительнотканных опухолей. Трудности цитологической верификации мезотелиомы обусловлены наличием нескольких компонентов, каждый из которых в отдельности не имеет цитологических признаков, свойственных только мезотелиоме. Иногда клетки опухоли могут
~272~
напоминать пролиферирующий мезотелий (тогда сложно диагностировать злокачественную опухоль) или аденокарциному (затруднено распознавание именно мезотелиомы).
Уверенная цитологическая диагностика мезотелиомы возможна при обнаружении в цитограмме двух компонентов опухоли – эпителиоподобного и веретеноклеточного.
По совокупности наиболее общих цитоморфологических признаков все цитограммы могут быть разделены на три основные группы:
а) цитограмма напоминает картину регенераторнопролиферативных процессов;
б) цитограмма напоминает картину железистого рака; в) цитограмма смешанного типа.
При цитограммах мезотелиомы, напоминающих выпот при
регенераторно-пролиферативных процессах, клеточные элементы сходны с пролиферирующим мезотелием. На патологию указывает обилие клеток, клетки укрупнены, имеют округлую, полигональную или вытянутую форму, расположены разрозненно, обширными однослойными скоплениями, тяжами и пластами (в виде «булыжной мостовой»). Признаки атипии клеточных элементов выражены нерезко. Однако отмечается полиморфизм ядер, неравномерный хроматин (зернистый или мелкоглыбчатый с широкими зонами просветления). В ядрах – гипертрофированные ядрышки. Часть ядер крупных размеров, могут быть признаки выраженной дистрофии клеток (вакуолизация и др.). Цитоплазма базофильная, вокруг ядра нередко узкий светлый ободок.
При цитограмме, имеющей картину железистого рака, диагноз злокачественного новообразования не представляет затруднений. Клетки располагаются в виде округлых комплексов, розеток, железистоподобных и сосочкоподобных структур, скоплений и разрозненно (рис. 147). Иногда наблюдается резко выраженный клеточный и ядерный полиморфизм (рис.148).
~273~
Рис.147. Мезотелиома, цитограмма напоминает картину железистого рака
Рис.148. Мезотелиома
Наряду с крупными присутствуют мелкие и средние клетки округлой, неправильно округлой, реже – полигональной формы, могут встречаться гигантские многоядерные клетки с узким ободком цитоплазмы. Ядра клеток разного размера, преимущественно округлые и овальные; хроматин крупнозернистый или мелкоглыбчатый; резко гипертрофированные ядрышки.
В цитограммах мезотелиомы смешанного типа присутствуют клетки эпителиоподобные (эпителиального типа) и веретенообразные (соединительно-тканного типа). Эпителиоподобные клетки округлые, иногда кубические,
~274~
значительно различаются по размерам, располагаются разрозненно, небольшими скоплениями, иногда в виде железистоподобных структур. Ядра клеток разной величины, округлой или овальной формы, расположены центрально или эксцентрически. Нередко встречаются бугристые ядра с почкованием. Хроматин неравномерный, мелкозернистый или мелкоглыбчатый. Многие ядра гиперхромные, содержат гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма окрашена неравномерно, в виде широкого или узкого ободка, нередко имеет вокруг ядра узкий светлый ободок. Встречаются клетки типа перстневидных. Клетки соединительнотканного типа
сходны с фибробластами или фиброцитами, располагаются в виде пучков, тяжей, скоплений и разрозненно. Они относительно мелкого размера, веретенообразной или вытянутой формы, часто
сотростками разной длины. Ядра округлой или овальной формы, среднего или крупного размера, многие окрашены гиперхромно,
снеровными контурами, неравномерным рисунком хроматина. Цитоплазма слабо-базофильная, зернистая или тяжистая.
Диффференциальный цитологический диагноз мезотелиомы по экссудату представляет большие трудности. При цитограмме, сходной с картиной железистого рака, заподозрить мезотелиому можно только тогда, когда удается обнаружить среди обилия клеточных элементов, характерных для эпителиальной опухоли, клетки и структурные образования соединительнотканного вида. Особо ценно, когда все три вида клеточных элементов
(характерные для рака, сходные с мезотелием и соединительно-
тканного вида) располагаются в тесном контакте. В остальных случаях диагноз мезотелиомы удается установить лишь в предположительной форме.
Поражения серозных оболочек при диссеминации эпителиальных опухолей
Железистый рак
Железистый рак наиболее часто поражает серозные покровы. Морфологические особенности опухолевых клеток идентичны в брюшной и плевральной полостях. Однако при дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что
~275~
наиболее часто брюшина поражается при раке желудочнокишечного тракта и яичников, а плевра – при раке легкого и молочной железы. Опухоли других локализаций метастазируют по серозному покрову значительно реже.
Цитологическая картина экссудата при диссеминации рака легкого
При цитологическом исследовании в экссудате могут быть определены три основные формы рака легкого: аденокарцинома,
мелкоклеточный и плоскоклеточный.
Наиболее часто встречаются метастазы аденокарциномы. Для аденокарциномы легкого характерно обилие элементов опухоли с выраженной атипией и полиморфизмом. Опухолевые клетки в экссудате располагаются в виде комплексов округлой (иногда шаровидной) или неправильной формы, железистоподобных структур, рядов разной протяженности, симпластов, а также в скоплениях и разрозненно (рис.149). Папиллярные структуры встречаются редко.
Рис.149. Плевральная жидкость, аденокарцинома легкого
Как правило, преобладают клетки больших размеров, округлой формы. Часто встречаются одноядерные и многоядерные гигантские клетки. Реже встречаются кубические и призматические клетки (в комплексах). Границы клеток могут быть ровными, четкими, но достаточно часто встречаются клетки с округлыми и ворсинчатыми выростами цитоплазмы. Характерен выраженный полиморфизм ядер. Они крупные,
~276~
округлые, овальные или причудливой формы. Встречаются светлые ядра с равномерным рисунком хроматина, гиперхромные
сгрубым или разреженным рисунком хроматина, пикнотичные и
свыраженными признаками дегенеративных изменений. В ядрах часто выявляются гипертрофированные одиночные или множественные ядрышки. Цитоплазма – от интенсивно окрашенной до серовато-голубой или почти прозрачной. В таких обесцвеченных клетках, как правило, просматривается зернистая или хлопьевидная структура цитоплазмы. Отличием таких клеток от пролиферирующего мезотелия является сочетание крупных хорошо сохранившихся ядер с неровными контурами и светло-зернистой, почти бесцветной цитоплазмой. Выраженная гиперхромия ядер и их резко увеличенные размеры в пролиферирующих клетках мезотелия сочетаются с насыщенносиней, иногда мелкозернистой цитоплазмой.
Секретирующие клетки встречаются часто и в значительном количестве. Секрет располагается в апикальной части клеток в виде обильной оксифильной зернистости или в виде гомогенных масс шаровидной формы и клеток типа перстневидных. Ядра в этих клетках имеют выпукло-овальную форму как со стороны, обращенной к краю клетки, так и с противоположной стороны, граничащей с вакуолью.
Клетки мелкоклеточного рака располагаются в виде однослойных и многослойных скоплений, пластов, коротких рядов и цепочек, комплексов округлой или неправильной формы. При тесном прилежании клетки как бы приспосабливаются друг к другу, образуя вдавления, «фасетки» в рядом лежащих элементах. Они нередко меньше клеток мезотелия, поэтому их не всегда легко обнаружить, особенно в случаях расположения небольшими скоплениями или разрозненно. Ядра клеток округлые, окрашиваются чаще в светлые тона и имеют мелкозернистый или мелкоглыбчатый рисунок хроматина, занимают почти всю клетку, располагаясь центрально, реже эксцентрически, иногда видны ядрышки. Для мелкоклеточного рака характерна легкая ранимость клеток, а в жидкости они еще больше подвержены дегенеративным изменениям. В ядрах могут просматриваться ядрышки или появляются мелкие округлые просветления (дырки). Цитоплазма в виде узкого ободка часто
~277~
совсем не видна или определяется на отдельных участках.
Несмотря на сходство с лимфоидными элементами, эти клетки как минимум в полтора раза больше лимфоцитов и располагаются в структурах.
Клеточные элементы плоскоклеточного рака в экссудате наблюдаются достаточно редко из-за слабой диссеминации этой формы рака по серозному покрову. Первичным очагом поражения чаще является рак легкого, однако опухоль может исходить из пищевода, шейки матки и других органов. Морфология опухолевых клеток в экссудате зависит от степени дифференцировки первичной опухоли.
Наиболее легко по экссудату распознаются клетки
плоскоклеточного рака с ороговением, даже если они расположены разрозненно и в небольшом количестве. В цитограммах обнаруживают клетки с признаками ороговения, сохраняющие свой полиморфизм. Ядра клеток пикнотичные или гиперхромные с грубым рисунком хроматина и неровными контурами. Цитоплазма базофильная, чаще светло-голубая или почти бесцветная, по структуре гомогенная или стекловидная, опалесцирующая (за счет накопления кератогиалина), может занимать небольшую часть клетки, а может быть широкой и обильной. Клетки нередко имеют полигональную и вытянутую форму. Установлению цитологического диагноза помогает присутствие в жидкости клеток с выраженными признаками дистрофии и частичного распада, что свойственно плоскоклеточному ороговевающему раку. В экссудате встречаются «чешуйки» плоского эпителия, клетки с почти лизированными ядрами, скопления клеточного детрита и зернистых масс распада, часто – большое количество нейтрофильных лейкоцитов (рис.150).
При менее дифференцированных формах
плоскоклеточного рака без ороговения разрозненно лежащие клетки всегда округлые. Ядра их светлые с мелкодисперсным рисунком хроматина, цитоплазма базофильная, могут встречаться единичные клетки с признаками ороговения цитоплазмы. Ядра в клетках чаще расположены центрально, но встречается и эксцентрическое расположение.
~278~
Рис.150. Плевральная жидкость, плоскоклеточный рак с ороговением
Клетки с эксцентрически расположенными ядрами и дегенеративно измененной вакуолизированной цитоплазмой могут иметь сходство с элементами железистого рака. В таких случаях в заключении уверенно указывается лишь то, что цитограмма соответствует метастазу рака (без указания гистологической формы).
При раке легкого, как ни при одной другой локализации, отмечается высокий процент наличия выпотной жидкости без элементов опухоли, так как экссудат может возникнуть в результате закупорки бронха и воспалительных процессов в легочной ткани, окружающей опухоль, и других причин, не связанных с диссеминацией опухолевого процесса.
Цитологическая картина экссудата при диссеминации рака пищевода, желудка и кишечника
Цитологическая картина экссудата при первичном очаге рака в желудке или кишечнике существенно отличается от картины, наблюдаемой при аденокарциноме легкого и папиллярных опухолях яичника. Клетки располагаются преимущественно разрозненно, в виде рыхлых комплексов, скоплений либо железистоподобных структур, имеют округлую, кубическую или призматическую форму, в основном разных размеров. Структуры могут состоять из мономорфных небольших клеток, сходных с пролиферирующим мезотелием, или из крупных клеток с большими полиморфными ядрами.
~279~
Разрозненно расположенные клетки резко различаются по величине, сохраняют кубическую или призматическую форму. При этом у них округляются углы и клетки становятся яйцевидными. Форма ядер – от округло-овальной до бобовидной, контуры ядер четкие, структура хроматина однородная. Ядерноцитоплазматическое соотношение увеличено (рис.151–152).
Рис.151. Асцитическая жидкость, аденокарцинома
Рис. 152. Аденокарцинома
Для правильной интерпретации клеточного состава, особенно если клетки рака имеют небольшие и средние размеры, необходимо оценивать морфологию ядер, характер их расположения и ядерно-цитоплазматическое соотношение. Необходимо обращать внимание на клетки с эксцентрическим расположением ядер, даже если они занимают почти всю клетку.
~280~