6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

дисплазия (фаза предопухолевых изменений эпителия занимает в среднем 10 лет). При периферическом РЛ предопухолевые изменения и ранние стадии опухоли связаны с эпителием мелких бронхов, бронхиол, альвеол.

В Международной гистологической классификации ВОЗ

(1999) выделена группа «преинвазивных поражений», которая включает плоскоклеточную дисплазию эпителия и carcinoma in situ; атипическую аденоматозную гиперплазию; диффузную идиопатическую гиперплазию НЭ клеток легкого.

При этом термин «плоскоклеточная дисплазия» отражает предопухолевые изменения метаплазированного бронхиального эпителия. Предопухолевые изменения бронхиолярного и альвеолярного эпителия обозначены в классификации как атипическая аденоматозная гиперплазия.

Гиперплазию с атипией клеток бронхиального эпителия, возникающую при воспалительных поражениях, репаративнорегенераторных состояниях, принято обозначать термином

«атипическая гиперплазия». Окончательное мнение о

«предопухолевой значимости» этих изменений еще не сформировано. Учитывая, что в цитологическом препарате пространственные взаимоотношения компонентов ткани в значительной мере нарушены, и судить о сохранности базальной мембраны не представляется возможным, особую роль приобретает цитологическая оценка клеточных и структурных признаков атипической гиперплазии базальных, бокаловидных, цилиндрических клеток бронхиального эпителия.

Атипическая гиперплазия клеток бронхиального эпителия

В мазке об атипической гиперплазии бронхиального эпителия свидетельствует гиперплазия базальных клеток с увеличением числа округлых «незрелых» клеток без ресничек и терминальной полоски, признаки атипии разной степени (легкой, умеренной, тяжелой) в реснитчатых, бокаловидных и базальных клетках.

Атипическая гиперплазия цилиндрических клеток бронхиального эпителия легкой ст. – небольшая вариабельность размеров клеток и ядер; структура хроматина зернистая, видны

~111~

мелкие ядрышки, цитоплазма базофильная. Клетки расположены пластами.

Атипическая гиперплазия умеренной ст. – в пластах обнаруживают нерезко полиморфные клетки с крупными ядрами, гиперхромность ядер, отчетливые ядрышки. Встречаются изолированные атипические клетки.

Атипическая гиперплазия тяжелой ст. – в пластах нагромождение клеток; выражен полиморфизм клеток и ядер, видны крупные гиперхромные ядра, неровный контур ядерной оболочки, грубозернистая структура хроматина, увеличенные ядрышки, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено. Число изолированных атипических клеток нарастает.

Плоскоклеточная дисплазия клеток бронхиального эпителия

Плоскоклеточная дисплазия бронхиального эпителия обычно определяется на фоне плоскоклеточной метаплазии (иногда называют «метаплазией без атипии»), при которой в мазке клетки и ядра с признаками плоскоклеточной дифференцировки имеют одинаковые размеры, нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение. Структура хроматина равномерная мелкозернистая, цитоплазма преимущественно базофильная. Клетки расположены в однослойных скоплениях.

При цитологической диагностике выделяют

плоскоклеточную дисплазию бронхиального эпителия легкой, умеренной и тяжелой степени.

Carcinoma in situ

В цитологическом препарате определить целостность базальной мембраны не представляется возможным, поэтому утвердительный цитологический диагноз carcinoma in situ не правомочен.

При carcinoma in situ размеры клеток в два раза превышают размеры клеток при тяжелой плоскоклеточной дисплазии, видны изолированные клетки, часто обнаруживают рыхлые комплексы. Ядра увеличены, гиперхромные, с неровным контуром. Преобладают клетки с эозинофильной цитоплазмой (ороговение). Выражен полиморфизм клеток и ядер. Фон мазка обычно

~112~

«чистый». Характерно также сочетание относительно большого числа мелких округлых клеток с узким ободком цитоплазмы и одиночных плоских эпителиальных клеток с явными признаками злокачественности.

Для инвазивного рака характерны выраженные признаки злокачественности (резкий полиморфизм клеток, ядер, ядрышек, клетки причудливой формы, аутофагоцитоз, многоядерность), опухолевый диатез, некроз.

Важно еще раз подчеркнуть, что при обычном цитологическом исследовании достоверная верификация carcinoma in situ невозможна; при обнаружении в эпителиальных клетках признаков злокачественности следует установить цитологический диагноз РЛ (без уточнения стадии опухоли).

Использование ЦИМ эффективно при диагностике центрального, в т.ч. «немого» РЛ (25% опухолей легких, обнаруженных с помощью ЦИМ, были рентгенологически «немыми»). Отмечен более благоприятный прогноз центрального плоскоклеточного рака, выявленного во время скрининга с помощью ЦИМ.

Стратегия скрининга (ЦИМ 1 раз в 4 месяца + рентгенотомография 1 раз в год) основана на том, что рентгенологический и цитологический отборочные тесты дополняют друг друга. Скрининг-тест с помощью ЦИМ эффективен при выявлении ранних стадий центрального РЛ.

Цитологическая классификация злокачественных эпителиальных опухолей легких

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный ороговевающий рак Плоскоклеточный, предположительно, неороговевающий рак

из крупных клеток из мелких клеток

Мелкоклеточный рак Аденокарцинома Крупноклеточный рак

Крупноклеточный нейроэндокринный рак

~113~

(предположительно)

Железисто-плоскоклеточный рак (предположительно)

Гигантоклеточный рак Карциносаркома (предположительно) Бластома легкого (предположительно)

Карциноидная опухоль

Типичный карциноид Атипический карциноид (предположительно)

Рак, аналогичный раку слюнной железы

Аденокистозный рак Мукоэпидермоидный рак (предположительно)

Цитологическая диагностика рака легкого

Плоскоклеточный рак считается наиболее частой формой РЛ, хотя в последнее время постепенно уступает позиции аденокарциноме.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1999), к плоскоклеточному раку относят злокачественную эпителиальную опухоль с признаками ороговения и/или межклеточными мостиками.

Степень ороговения клеток опухоли может быть различной. При выраженных распространенных признаках ороговения (вплоть до формирования раковых «жемчужин») рак относят к высокодифференцированному варианту опухоли – плоскоклеточному ороговевающему РЛ, при слабо выраженном ороговении отдельных клеток рак относят к умеренно- и низкодифференцированному варианту опухоли – плоскоклеточному неороговевающему РЛ.

Цитологическая диагностика РЛ основана на принципиальном положении о том, что цитологическая картина в целом отражает особенности гистологического строения опухоли. Цитологическая диагностика плоскоклеточного РЛ базируется на обнаружении в клетках злокачественной опухоли клеточных, структурных и функциональных признаков плоскоклеточной дифференцировки.

Для установления цитологического диагноза плоскоклеточного РЛ прежде чем перейти к поиску признаков

~114~

плоскоклеточной дифференцировки, необходимо определить принадлежность клеток к злокачественной опухоли.

Оценивая структурные признаки плоскоклеточной дифференцировки, важно учитывать, что сохраняющиеся в гистологическом препарате пространственные взаимоотношения клеток и тканей, в мазке в значительной мере нарушены и представлены разрозненными фрагментами тканевых структур.

К структурным признакам плоскоклеточной дифференцировки в цитологическом препарате относят:

межклеточные мостики;

характерные для покровного плоского эпителия однослойные пласты с расположением клеток в одной плоскости;

своеобразные структуры из концентрически расположенных ороговевающих клеток с более выраженным ороговением в центре (раковые «жемчужины», «луковицы»);

комплексы клеток рака в виде «булыжной мостовой» (компактное расположение клеток опухоли, напоминающих шиповидный слой покровного плоского эпителия).

~115~

~116~

Таким образом, при цитологической диагностике плоскоклеточного РЛ удается выявить почти весь «набор» клеточных, структурных и функциональных признаков плоскоклеточной дифференцировки.

Плоскоклеточный ороговевающий (высокодифференцированный) рак

Плоскоклеточный ороговевающий РЛ имеет наиболее характерную цитологическую картину.

В 93% наблюдений удается обнаружить большинство признаков плоскоклеточной дифференцировки, в т.ч. признаки ороговения цитоплазмы (в 80% случаев). Раковые комплексы в виде «жемчужин», «булыжной мостовой» в мазке выявляют очень редко (5% наблюдений). Характерны многочисленные изолированные клетки опухоли.

Форма клеток значительно варьирует от округлой до причудливой («ракетка», «головастик», «лента», «змея», «тыква»). Форма ядра также варьирует от округлой до «палочковидной», причудливой в виде «чернильной кляксы»

(рис. 35–36).

Рис. 35. Плоскоклеточный рак с ороговением

~117~