6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdf
плазмоциты, макрофаги, много митозов. Могут присутствовать и единичные клетки Пирогова-Лангханса.
Туляремия (бубонная форма) протекает с регионарным лимфаденитом. На месте внедрения возбудителя развивается некроз лимфоидной ткани. Для туляремии свойственно раннее нагноение. Цитограмма характеризуется наличием лимфоцитов, нейтрофилов, эпителиоидных клеток и клеток ПироговаЛангханса.
Токсоплазмоз. Для цитограммы характерна лимфоидная пролиферация, наличие одиночных и групп эпителиоидных клеток, большое количество макрофагов (рис.135).
Рис.135. Токсоплазмоз
Вирусные лимфадениты сопровождаются реактивным увеличением лимфатических узлов. Морфология этих лимфаденитов неспецифична и неоднотипна. Наиболее выраженные изменения наблюдаются при инфекционном мононуклеозе. В цитограмме на фоне лимфоидной гиперплазии выявляются атипичные мононуклеары, иммунобласты (рис.136), плазмоциты. Могут обнаруживаться единичные клетки типа клеток Березовского-Штернберга и макрофаги.
~241~
Рис. 136. Вирусный лимфаденит
Саркоидоз. Патоморфологический субстрат заболевания – гранулема. Макроскопически полученный при пунктате материал имеет кровянисто-серозный вид. Для цитологической картины саркоидоза характерно присутствие на фоне реактивно измененной лимфоидной ткани с примесью зрелых плазматических клеток и их предшественников четко очерченных островков эпителиоидных клеток. Истинные гигантские многоядерные клетки встречаются редко, фон мазка чистый, без некротических изменений.
Отличительным признаком цитограмм саркоидоза от туберкулеза считается отсутствие при саркоидозе нейтрофилов и зон казеозного некроза.
Цитологическая диагностика лимфом, лимфогранулематоза и метастатических поражений лимфоузлов
Злокачественные лимфомы – гетерогенная группа злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани.
Этот термин объединяет такие заболевания, как болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские злокачественные лимфомы (лимфосаркома).
~242~
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, ЛГМ) – это форма злокачественной лимфомы, которая возникает в центральных и периферических органах иммунной или лимфоидной системы и способна к системному распространению
споражением органов и тканей.
Вкачестве одного из вероятных этиологических агентов, вызывающих ЛГМ, обсуждается вирус Эпштейна-Барр, обнаруживаемый приблизительно в 50% клеток Ходжкина и Березовского-Штернберга. Этот вирус может блокировать апоптоз в опухолевых клетках. Большинство исследователей считают, что клетки Ходжкина и Березовского-Штернберга в 80% наблюдений происходят из зрелых В-лимфоцитов зародышевого центра лимфатических фолликулов, а в 20% являются потомками цитотоксических Т-лимфоцитов.
Характерно своеобразие морфологической картины, которая напоминает гранулематозный процесс, так как опухолевые клетки в препарате немногочисленны (клетки Ходжкина, клетки Березовского-Штернберга-Рид), а встречаются на фоне обильного реактивного компонента с разрастанием соединительной ткани.
Опухоль представлена многоядерными клетками Березовского-Штернберга-Рид (БШР), одноядерными клетками Ходжкина и элементами реактивного компонента, последний обуславливает пестроту клеточного состава.
Выделяют несколько клеточных типов клеток БШР:
Одноядерные с лопастным ядром
Двухъядерные «зеркальные»
Многоядерные «монеты на блюдце»
Клетки типа «воздушной кукурузы»
Клетки Березовского-Штернберга-Рид содержат ядра бобовидной, округлой, неправильной формы. Хроматин ядер разрежен. Характерными для ЛГМ считают ядрышки крупных размеров, сопоставимых с ядром малого лимфоцита. Изредка в ядрах имеют место митозы. Цитоплазма обильная или скудная, разной степени базофилии, негомогенная, иногда вакуолизированная.
~243~
Рис.137. Пунктат ЛУ. Клетка Березовского-Штернберга («зеркальные ядра»)
Рис.138. Многоядерная клетка Березовского-Штернберга («монеты на блюдце»)
~244~
Рис.139. Клетка Березовского-Штернберга («попкорн-клетки»)
Клетки Ходжкина – крупные, с большими светлыми ядрами, нежно-петлистой структурой хроматина, с четкими, увеличенными, полиморфными по размеру ядрышками. Они считаются предшественниками клеток БШР.
Рис.140. Голоядерная клетка Ходжкина с большим количеством нуклеол разного размера («голубые озера»)
~245~
Рис.141. Клетка Ходжкина
Классификация лимфомы Ходжкина:
Основана на 3 признаках:
1)соотношении реактивного и опухолевого компонентов;
2)степени фибросклероза в лимфоузлах;
3)наличии диагностических клеток БерезовскогоШтернберга разных типов.
Согласно классификации лимфоидных опухолей, предложенной ВОЗ в 2001г., выделены:
Нодулярный тип лимфомы Ходжкина (ЛХ) с лимфоидным преобладанием.
Классические формы лимфомы Ходжкина:
o нодулярный склероз ЛХ (градации I и II);
o классическая ЛХ с большим количеством лимфоцитов; o смешанно-клеточный вариант ЛХ;
o вариант с лимфоидным истощением ЛХ.
Нодулярный тип болезни с лимфоидным преобладанием.
Выделяют нодулярный или нодулярно-диффузный варианты лимфоидного преобладания. Характерна выраженная пролиферация лимфоидных элементов, гистиоцитов, на фоне которых обнаруживаются опухолевые клетки лимфогистиоцитического типа. Эти клетки с крупным многодольчатым, скрученным, складчатым ядром, однородным хроматином, множеством мелких ядрышек и умеренно базофильной цитоплазмой. Иногда клетки сравнивают с
~246~
воздушной кукурузой. Диагностические клетки Березовского- Штернберга-Рид и Ходжкина практически отсутствуют. Среди клеток преобладают лимфоциты, иногда гистиоциты. Фиброз и некрозы не характерны. Этот вариант не ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр. Вопрос о моноили поликлональности данного процесса до сих пор остается открытым.
Нодулярный склероз – наиболее распространенный подтип (70%), характеризуется локальным поражением лимфатических узлов. Этот тип имеет те же патоморфологические изменения, что и при диффузном поражении, но процесс носит ограниченный характер. Клетки опухоли способны вырабатывать цитокины, которые стимулируют рост фибробластов, в результате чего клеточные островки ограничиваются соединительной тканью. По клеточному составу цитограммы выделяют клеточную и фиброзную фазы нодулярного склероза. В клеточной фазе на фоне лимфоцитов присутствуют клетки БШР, клетки Ходжкина. В фиброзной фазе опухолевых клеток мало. Разрозненно лежащие фибробласты образуют пласты или пучки.
Смешанно-клеточный вариант характеризуется диффузным распространением опухоли. Ему свойственен большой клеточный полиморфизм. Выделяют 4 типа цитограмм:
с преобладанием лимфоидных элементов разной степени зрелости, клеток БШР, клеток Ходжкина, немногочисленных плазмоцитов, эозинофилов, макрофагов, клеток эндотелия, синусов и эпителиальных клеток;
отсутствие преобладания какого-либо вида клеток;
единичные клетки БШР на фоне лимфоидных элементов, скудное количество нейтрофилов, эпителиоидных клеток и клеток эндотелия синусов;
иммунологический фенотип при смешанно-клеточном варианте такой же, как при нодулярном склерозе.
Вариант с истощением лимфоидной ткани (1–2%)
характеризуется полным отсутствием лимфоцитов. Выделяют 2 типа цитограмм:
ретикулярный тип, которому свойственно обилие типичных уродливых клеток БШР и клеток Ходжкина при наличии ретикулярных клеток и небольшого количества лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов;
~247~
диффузный фиброз, при котором обнаруживаются фибробласты, ретикулярные клетки и скудное содержание лимфоцитов, клеток БШР и клеток Ходжкина.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ)
Неходжкинские лимфомы составляют около 3% от числа всех злокачественных опухолей человека; у детей их частота возрастает до 6–10%.
Клеточный источник развития НХЛ относится к элементам лимфоидного ростка кроветворения. Лимфоидная клетка в процессе созревания мигрирует из костного мозга и в дальнейшем под воздействием микроокружения специализируется для выполнения определенной функции в системе иммунитета. На любом из этапов дифференцировки клетки может произойти ее злокачественная трансформация. В ходе опухолевой прогрессии эти клетки приобретают способность к неограниченному размножению, но они в той или иной степени сохраняют фенотипические черты исходной клетки. Следовательно, имеется определенное морфологическое соответствие между опухолевыми клетками и их нормальными прототипами-родоначальниками опухолевых клонов.
В настоящее время имеется большое количество классификационных схем НХЛ. В странах Европы широко используется Кильская классификация. Она подразделяет лимфомы на В- и Т-клеточные линии и выделяет лимфомы высокой и низкой степени злокачественности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ (ВОЗ, 2001)
В качестве критериев вариантов лимфом взяты морфологические, цитохимические, иммунологические, цитогенетические характеристики клеточного состава опухоли.
В-клеточные опухоли:
из предшественников В-клеток
В-лимфобластная лимфома
В-клеточные опухоли с фенотипом зрелых (периферических) лимфоцитов
Хронический лимфолейкоз/лимфома из малых
~248~
лейкоцитов
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома
Лимфома маргинальной зоны селезенки
Волосатоклеточный лейкоз
Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
Модальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома)
Фолликулярная лимфома
Лимфома из клеток зоны мантии
Диффузная крупноклеточная лимфома
Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома
Первичная лимфома серозных полостей
Лимфома Беркитта/лейкоз Беркитта
В-клеточные лимфопролиферативные заболевания с неопределенным опухолевым потенциалом
Лимфоматоидный гранулематоз
Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Т- и НК-клеточные опухоли Из предшественников Т-клеток
Т-лимфобластная лимфома
Бластная НК-клеточная лимфома
Т- и НК-клеточные опухоли с фенотипом зрелых лимфоцитов
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
Агрессивный НК-клеточный лейкоз
Т-клеточный лейкоз\лимфома взрослых
Экстанодальная НК/Т-клеточная лимфома
Т-клеточная лимфома типа энтеропатии
~249~
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
Грибовидный микоз
Синдром Сезари
Анапластическая крупноклеточная лимфома
Лимфома из клеток с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания с неопределенным опухолевым потенциалом
Лимфоматоидный папулез
С целью унификации цитологических исследований в республике и приближения их к нуждам клинической практики для использования предлагается рабочая цитологическая классификация НХЛ (на базе модифицированной Кильской классификации). Идентифицируются 12 цитологических вариантов лимфом, которые объединены в две прогностические группы – низкой и высокой степени злокачественности. Отдельно выделяются и неклассифицируемые злокачественные НХЛ.
Цитологические критерии распознавания и классификации НХЛ:
–Мономорфность (однородность) клеточного состава,
обусловленная преобладанием клеток одного типа. Это краеугольный цитологический критерий, способствующий идентификации НХЛ в целом! Исключение составляют некоторые смешанно-клеточные варианты лимфом и лимфомы с частичным поражением лимфоузла.
–Разрозненное расположение клеток в одной плоскости
препарата с хорошо определяемыми межклеточными границами
иприсутствием отшнуровавшихся частиц цитоплазмы округлой формы (лимфогландулярных телец). Эти признаки позволяют распознать лифоидную природу клеточного пролиферата и дифференцировать НХЛ от метастатических поражений эпителиального или мезенхимального генеза.
–Атипия клеточного состава, присутствие «голоядерных»
~250~