6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Группы крови человека

Sd a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912

Duclos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918

21

Tk-активация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936 Скрытый антиген Тх . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Приобретенный В-антиген . . . . . . . . . . . . . . 937 Полиагглютинабельность, не связанная с инфекциями . . . . 937 Tn-активация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Полиагглютинабельность опухолевых клеток . . . . . . . 939 Наследуемые формы полиагглютинабельности . . . . . . . 940

Антиген Sd(a ++ ) (Cad) . . . . . . . . . . . . . . . 940

Дисэритропоэтическая анемия типа II (HEMPAS) . . . . 940 Полиагглютинабельность NOR . . . . . . . . . . . . . 940 Полиагглютинабельность Hyde Park . . . . . . . . . . . 941 Полиагглютинабельность с неопределенным статусом . . . . 942 Полиагглютинабельность VA. . . . . . . . . . . . . 942 Полиагглютинабельность Tr . . . . . . . . . . . . . 942

Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942

Глава 34. Антигены HLAна эритроцитах . . . . . . . . . . . . 948 Bg а, Bg b и Bg с . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Клиническое значение . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950

Глава 35. Серология посттрансфузионных осложнений . . . . . 954

Диагностика АВО-несовместимости . . . . . . . . . . . 954 Диагностика Rh-несовместимости . . . . . . . . . . . . 956

Блокада антител . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959 Клинические примеры . . . . . . . . . . . . . . . . . 960

Отсроченные гемолитические реакции (ОГР) . . . . . . . 963

Частота ОГР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965

Сроки обнаружения антител, вызывающих ОГР . . . . . 967

Профилактика ОГР . . . . . . . . . . . . . . . . . 971 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971

Глава 36. Система обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов . . . . . . . . 974

Ошибки при определении групп крови . . . . . . . . . . 974

Технические ошибки . . . . . . . . . . . . . . . . 975

Трудноопределяемые группы крови . . . . . . . . . . 976

Принципы обеспечения иммунологической безопасности переливания эритроцитов . . . . . . . . . . . . . . . . 980

Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов . . 983

22

Профилактика посттрансфузионных осложнений

по антигенам Kell и hr'(c) . . . . . . . . . . . . . . 984

Тактика трансфузиолога . . . . . . . . . . . . . . . 985 К теории протективного действия иммуноглобулина антирезус .985

Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988

Глава 37. Достижения последних лет . . . . . . . . . . . . . . 991

Системы АВО и Hh . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991 Система MN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Системы Р и GLOB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Система Rh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Система Lutheran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999 Системы Kell и Kx . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000 Система Duffy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002 Система Kidd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003 Система Diego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003 Система Scianna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 Система Dombrock . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004 Система Colton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005 Система Gerbich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Система Cromer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Система Knops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Система RAPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Система JMH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 Коллекция Er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 Серия 901 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008 Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1014

Обозначение аминокислот . . . . . . . . . . . . . . . 1015

23

Предисловие

Авторы собирали материал для руководства в течение нескольких лет, начиная с 2000 г. Некоторые главы были изданы в виде отдельных книг: «Группы крови системы Rhesus (теория и практика)» (2005); «Группы крови системы Lewis» (2006); «Группы крови системы Kell» (2006); «Групповые антигены эритроцитов (концепция совместимости)» (2007). В настоящее руководство они вошли в переработанном виде.

Впроцессенаписаниябылипроштудированыотечественныеиздания–моно- графии видных ученых, наших учителей Н.И. Блинова (1940), Т.Г. Соловьевой

(1957), П.Н. Косякова (1965, 1974), А.К. Туманова и В.В. Томилина (1969),

М.А. Умновой (1989), Ю.Г. Рычкова и соавт. (2000), а также зарубежных классиков иммуносерологии Ж. Доссе в блестящем переводе с французского профес-

сора Ю.И. Лорие (1959), Race, Sanger (1975), Prokop, Göhler (1991), Mollison, Engelfriet, Contreras (1997), Issitt,Anstee (1999), Schenkel-Brunner (2000), Daniels (2002). Из более чем 5 тыс. страниц отечественных и иностранных текстов были отобраны наиболее существенные сведения об антигенах эритроцитов и антителах и дополнены данными, полученными за последние годы как отечественными, так и зарубежными исследователями.

Нелегкой задачей было изложить материал так, чтобы он был понятен медицинским работникам и людям, не столь близким к проблемам иммуносерологии и трансфузиологии. Не всегда это удавалось, поскольку сегодня не на все вопросы можно дать однозначный исчерпывающий ответ.

Авторы отказались от традиционного описания групповых систем в порядке их открытия и в первую очередь изложили сведения о наиболее важных для практической медицины антигенных системах:ABO, Rh и Kell.

Полагаем, что руководство будет полезно для широкого круга специалистов трансфузионной медицины, иммунологии, медицинской генетики и других областей знаний.

Профессор С.И. Донсков

24

Введение

Человек должен знать свою группу крови и резус-принадлежность. Это элемент его культуры. Каждый из нас является потенциальным донором и в равной мере реципиентом, которому может понадобиться донорская кровь.

Понятие «группы крови» имеет двоякое толкование. Обычно под группами крови имеют в виду четыре группы системы АВО: первую – О(I), вторую – A(II), третью – B(III) и четвертую – AB(IV). В широком толковании понятие «группы крови» распространяется на все существующие антигенные различия клеточных и плазменных элементов крови человека.

Известно 38 групповых антигенных систем и коллекций, включающих более 500 антигенов эритроцитов и белков плазмы, которые можно идентифицировать с помощью специфических антисывороток.

Сочетание групповых антигенов индивидуально у каждого человека. Одинаковые комбинации практически не встречаются, за исключением монозиготных близнецов, у которых групповые антигены крови идентичны, однако и в этихслучаяхониразличаютсяпостепенивыраженностиилидругимпараметрам.

Частота групп крови у представителей различных рас и этнических групп неодинакова, что, как полагают, является следствием геногеографической адаптации к той или иной экосистеме в процессе эволюции.

Групповые антигены крови не зависят от пола и не меняются в течение жизни. Изменение группы крови наблюдают только при искусственной замене кроветворной ткани – трансплантации костного мозга.

По химической природе групповые антигены крови – это полисахариды, белки или сложные комплексы белков, сахаров и липидов.

Большое разнообразие групповых антигенов обусловлено множеством аллелей в соответствующих генных локусах. Гены, контролирующие синтез полисахаридных антигенов (ABО, H, P, Lewis, Ii), кодируют гликозилтрансферазы – специфические ферменты, присоединяющие терминальные сахара к полисахаридным цепям-предшественникам и формирующие таким образом антигенную структуру. Гены, контролирующие синтез белковых антигенов (rhesus, Kell, Lutheran и др.), непосредственно кодируют синтез полипептидов, несущих антигенные детерминанты. Некоторые антигены, присутствующие на клетках, представляют собой белково-полисахаридные комплексы, адсорбированные из плазмы (антигены Lewis, Chido / Rogers).

Клиническое значение групповых антигенов определяется их иммуногенностью – способностью инициировать образование антител, разрушающих эритроциты, лейкоциты и тромбоциты в кровяном русле. Указанные антитела вызывают посттрансфузионные осложнения и реакции при переливании компонентов крови, гемолитическую болезнь и нейтропению новорожденных.

Степень иммуногенности групповых антигенов обусловлена тремя факторами: биохимическим строением, частотой в популяции, соотношением в популяции респондеров и нереспондеров – отвечающих или, наоборот, не отвечающих

25

выработкой антител на данный антиген. Чем чужероднее антигенный субстрат, чем большеонотличаетсяотсобственнойтканиорганизма,темболееониммуногенен.

Отсутствие антигенов в клетках крови – нулевой фенотип – в ряде случаев сопровождается заболеваниями. У лиц, лишенных антигенов резус (фенотип Rhnull), наблюдается вялотекущая гемолитическая анемия. У лиц, лишенных антигенов Kell (фенотип Ko), развивается хронический гранулематоз, или синдром МакЛеод. В большинстве случаев носители нулевого фенотипа соматически здоровы, поскольку функции отсутствующих антигенов компенсируются антигенами других групповых систем.

Группы крови имеют значение не только в медицине, но и в биологии человека. Групповые гликопротеины обеспечивают регуляторную и трофическую функции клеток крови. Они входят в состав клеточных рецепторов, с помощью которых осуществляется транспортирование по кровяному руслу гормонов, ферментов и других биологически активных белков. Групповые гликопротеины являются структурными элементами адгезивных участков клеточной мембраны и могут выполнять роль «перекидных мостиков», по которым патогенные микроорганизмы проникают в клетку. Они связаны с малоизученными органоспецифическими антигенами желез внутренней секреции и играют немаловажную роль в адаптации человека как биологического вида к факторам окружающей среды. Гликопротеин полосы 3, несущий антигены системы Diego, переносит анионы внутрь клеток. Антигенные детерминанты системы Colton являются составной частью аквапорина – белка, ответственного за транспорт воды через клеточную мембрану. Антигены системы Kidd участвуют в транспорте мочевины; антигены Duffy, Lutheran, LW и Indian определяют адгезивные свойства клеток; антигены системы Cromer препятствуют адсорбции на эритроцитах комплемента, предохраняя эритроциты от аутогемолиза, а антигены Knops, наоборот, являются рецепторами для фиксации С3-компонента комплемента. Гликофорины А, В, С и D, несущие антигены MN и Gerbich, придают эритроцитам отрицательный заряд и таким образом поддерживают суспензионную стабильность, текучесть клеток и препятствуют их агрегации.

Групповые антигены лимфоцитов (HLA) – антигены гистосовместимости – обеспечивают иммунологический гомеостаз, регулируют аутоиммунные и аллоиммунные реакции организма, обусловливают невосприимчивость или, наоборот, предрасположенность к заболеваниям. Их в обязательном порядке учитывают при пересадке почки, костного мозга и других тканей.

Большие, далеко еще не реализованные возможности связаны с исследованием групповых антигенов печени и поджелудочной железы, продуктов генно-инженерных технологий – искусственно сконструированных антигенов и антител.

26

Глава 1.

Общие сведения

Учение о группах крови возникло на рубеже XIX–XX столетия на стыке бактериологии и иммунологии. Предпосылкой к открытию групп крови послужили известные к тому времени феномены (табл. 1.1).

К наиболее ранним из них можно отнести бактерицидность сыворотки крови, отмеченную Траубе и Ландуа (1870), а также способность сыворотки крови животных одного вида агглютинировать эритроциты животных другого вида

[Ландуа, 1880].

Борде и Эрлих (1886, 1989) описали агглютинины к эритроцитам и холерному вибриону.

Помимо агглютининов были обнаружены и другие типы антител к клеточным и сывороточным элементам крови: гемолизины [Ландштейнер, 1899], цитотоксины [Мечников, 1890], преципитины [Мечников, Чистович, 1897].

Антитела получили иммунизацией животных эритроцитами [Борде, Эрлих, 1889], лейкоцитами (цитотоксины) и сперматозоидами (спермотоксины) [Мечников, 1890], тканями кишечника (эпителитоксины) [Дунгерн, 1899], почечной тканью (нефротоксины) [Нефедьев, 1899].

Эрлих (1895) обнаружил в сыворотке комплемент – субстрат, не являющийся антителом, но столь же необходимый для иммуносерологических реакций in vivo и in vitro.

В 1899 г. Дойч ввел в обиход понятие «антиген», которое позволило объяснить многообразие проявлений инфекционного и неинфекционного иммунитета одной простой реакцией – связывания антигена с антителом.

Несомненное стимулирующее влияние на формирование концепции групповой дифференцировки крови оказала клеточная теория иммунитета И.И. Мечникова (1883), представляющая собой противовес теории гуморального иммунитета.

Таким образом, почва для открытия групп крови была в достаточной мере подготовлена.

Приоритет открытия в 1901 г. групп крови принадлежит австрийскому врачу, патологу, химику Карлу Ландштейнеру. Во многих источниках литературы открытие групп крови связывают также с именами чешского психиатра Яна Янского и английского исследователя Вильяма Мосса, которые независимо от Ландштейнера (Янский в 1907 г., Мосс в 1910 г.) предложили свои оригинальные классификации групп крови.

27

ВтечениепродолжительноговременивЗападнойЕвропеиАмерикегруппукрови определяли с помощью сывороток Ландштейнера, в Англии – по Моссу, в ряде государствВосточнойЕвропыиСССРвплотьдоконца40-хгодов–поЯнскому.

НесомненнойзаслугойЛандштейнераявилосьто,чтоонзадолгододругихисследователей не только указал на существование групповых различий крови людей, но и впервые высказал предположение, что трансфузии одногруппной крови не приводят к разрушению перелитых эритроцитов. Напротив, шок, гемоглобинурию, желтуху и другие симптомы трансфузионного осложнения наблюдают только тогда, когда пациент получил трансфузию крови другой группы. Именно в этом постулате заключалась гениальная догадка Ландштейнера, за которую он в 1930 г. удостоен Нобелевской премии.

До 1914 г. групповая система Ландштейнера, так же как и классификация групп крови Янского и Мосса, не получила должного признания. Первая мировая война изменила ситуацию. Переливание крови оказалось востребованным как эффективный лечебный метод, спасший жизнь многим раненым и больным. С помощью сывороток Ландштейнера, Янского, Мосса стало возможным подбирать совместимую кровь.

Методология Ландштейнера оказалась плодотворной. За относительно короткий для истории период времени – 50 лет – открыто более 200 антигенов эритроцитов, лейкоцитов и других клеток крови, а также белков плазмы. Сегодня количество установленных антигенов крови превысило полутысячный рубеж.

28

Неоценимый вклад в развитие учения о группах крови внесли российские ученые В.Н. Шамов, А.Н. Филатов, Н.И. Блинов, Н.В. Попов, П.Н. Косяков, Т.Г. Соловьева, М.А. Умнова, А.К. Туманов, Р.М. Уринсон, В.Н. КраинскаяИгнатова, Г.П. Трибулев, М.И. Потапов, Л.С. Волкова и многие другие талантливые исследователи.

В 1860 г. Этьен Ленуар сконструировал двигатель внутреннего сгорания, в 1882 г. Томас Эдиссон ввел в строй первую электростанцию. Сегодня невозможно представить жизнь без электрических и бензиновых двигателей.

Так же невозможно представить современную глобальную систему учреждений службы крови с сотнями тысяч специалистов, десятками различных отраслей промышленности, без учения о группах крови. Это огромный пласт мировой общечеловеческой культуры.

Эволюция терминов и понятий

Ландштейнер обозначил открытые им 3 группы крови буквами латинского алфавита (А, В и С), а Янский и Мосс, открывшие группы крови независимо от Ландштейнера, – римскими цифрами. Первая группа крови по Янскому соответствовала четвертой группе крови по Моссу и, наоборот, первая по Моссу – четвертой по Янскому (табл. 1.2).

Дунгерн и Гиршфельд (1910) предложили обозначать агглютиногены, обусловливающие групповую специфичность, буквами А и В, отсутствие агглютиногенов – цифрой 0 или буквой O (оhneAund B). Групповым изогемагглютининам были присвоены буквы греческого алфавита. Изогемагглютинины, реагирующие с агглютиногеном А, обозначают α, реагирующие с В, – β.

Для того чтобы устранить разночтения, съезд Американской ассоциации иммунологов, патологов и бактериологов в 1921 г. призвал одинаково обозначать группы крови и рекомендовал для этого классификацию Янского, учитывая его приоритет в создании полной классификации.

29

В1928 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций утверждена Международная номенклатура групп крови: 0,A, B,AB.

ВРоссии, СНГ и некоторых странах используют буквенно-цифровую номенклатуру, включающую буквенное обозначение Дунгерна – Гиршфельда и цифровое Янского (последнее пишут в скобках): О(I),A(II), B(III),AB(IV).

Втечение ряда лет, вплоть до 2008 г. специалисты службы крови РФ ставили вопрос о том, чтобы в России, как и в других странах, применять только буквенную номенклатуру: О, А, В и АВ. Причем для достижения полного единообразия вместо цифры 0 в обозначении первой группы крови и системы в целом указывать букву О. Во многих зарубежных изданиях, а в последние годы и в отечественных группы крови обозначают не как АВ0 (через ноль), а как АВО (через букву О).

Поскольку в Российской Федерации появился нормативный документ (ГОСТ Р 52938–2008), регламентирующий буквенно-цифровое обозначение, далее по тексту будет использована утвержденная номенклатура: обозначение групповой системы – АВО т. е. через прописную букву О; первой группы крови – O(I); второй, третьей и четвертой групп крови –A(II), B(III) иAB(IV).

Следующие по времени открытия антигены также обозначали буквами: M, N, P (Landstainer, Levine, 1927), LW (Levine и соавт.., 1961), S, s (Welsh и соавт., 1947; Levine и соавт., 1951).

Антигены резус (от названия обезьян Macacus rhesus) в дальнейшем получили буквенное обозначение: D, C, E, c, e, C W и т. д., вместе с тем в названии системы сохранена аббревиатура Rh, а в классификации ISBT (см. далее) – RH.

По мере открытия новых систем традиция обозначать антигены буквами сменилась традицией использовать фамилию или имя людей, у которых впервые найдены антитела, выявляющие тот или иной антиген, например анти-K (миссис Kellher), анти-Di a (миссис Diego), анти-Lu a (мистер Lutheran). Системы

иантигены получили соответственно названия Келл, Диего, Лютеран.

Антиген Пенни (Penney) и Раутенберг (Rautenberg) были открыты с помощью антител, обнаруженных в сыворотках женщин по фамилии Penney и Rautenberg, содержащих антитела, относящиеся к системе Kell. Антиген Penney обозначили Kp a (KEL3 по номенклатуре ISBT), антиген Rautenberg – Kp b (KEL4 по номенклатуре ISBT).

Антитела анти-Js a (анти-Саттэр-А) обнаружены у мистера Sutter, которому перелили кровь, по-видимому, донора негра. Далее было установлено, что антиген Саттэр (Js a) встречается чаще у негров, чем у белых.

У мальчика по фамилии Claas, страдавшего наследственным гранулематозом, выявлены антитела, названные анти-KL (анти-Клаас). Эти антитела были отнесены к системе Kell, так как у мальчика отсутствовали антигены Kell, а его сыворотка (анти-KL) реагировала с K-положительными эритроцитами (более детально см. Система Kell).

30