6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Группы крови человека

* Иностранные авторы цитированы по сводке Issitt иAnstee [374].

** По материалам лаборатории стандартизации групп крови ГНЦ РАМН.

Shirey, Edwards и Ness (1994) при многократных трансфузиях реципиентам Rh + резус-отрицательных эритроцитов в 5 из 27 случаев отметили образование антител анти-hr' (с), что свидетельствует о необходимости переливания резусположительным реципиентам эритроцитов, идентичных по hr' (с)-антигену, как это предусмотрено в России ныне действующими нормативными документами (приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.98 г. [61]).

При искусственной иммунизации добровольцев cde / cde резус-положи­ тельными эритроцитами практически все, за редким исключением, вырабатывали анти-D-антитела. В противоположность этому выработка антител анти-С и анти-Е при искусственной иммунизации как резус-отрицательных­ , так и резус-положительных людей представляет казуистику. Даже продолжительная

151

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

искусственная иммунизация нативными и энзимированными эритроцитами не позволяла получить эти антитела (Р.С. Сахаров [96, 98]).

В опытах по иммунизации, когда инъекции продолжались в течение полутора лет, Jones, Diamond и Allen (1954) не смогли стимулировать продукцию анти-С и анти-Е ни у одного из 32 человек D +.

Очень часто иммунизация, предпринятая с целью получения антител анти-С и анти-Е, приводит к выработке антител анти-KEL1 или анти-hr' (c). Об этом свидетельствуют многочисленные данные, полученные отечественными исследователями Т.Г. Соловьевой, А.Г. Башлай, Р.С. Сахаровым, В.А. Мороковым, И.С. Липатовой и другими, занимавшимися направленной искусственной иммунизацией с целью получения моноспецифических тестовых сывороток.

Анти-С-антитела хотя и редки, но значительно чаще образуются у резусотрицательных людей, чем у резус-положительных, что еще раз подтверждает правильность современной трансфузиологической тактики, предусматривающей переливание резус-отрицательным реципиентам эритроцитов, лишенных антигенов С и Е. Сложившуюся повсеместно практику переливания эритроцитов Rh + резус-положительным реципиентам без учета факторов С и Е вряд ли можно считать идеальной, поскольку это приводит к аллоиммунизации реципиентов факторм hr' (c), который иммуногенен для гомозигот СDe / CDe и обусловливает около 3 % посттрансфузионных осложнений.

Итак, многие аргументы убеждают в необходимости переливать эритроциты, идентичные по основным антигенам системы Rh-Hr: D, C, E, c, e. К этому перечню необходимо добавить антиген C W, частота сенсибилизации к которому составляет 1–2 % [40].

Роль Rh-антигенов в биологии человека неясна. Gahmberg и соавт. [296], Ridgwell и соавт. [566], Paradis и соавт. [517] полагают, что резус-антигены являются лишь структурным элементом мембраны эритроцитов. Число молекул полипептида Rh и гликопротеина Rh на 1 эритроцит достигает 200 тыс. (HughesJones и соавт. [364]), что делает их основными мембранными белками.

Вещество Rh присутствует только в эритроцитах и, по-видимому, выполняет определенную функцию, специфичную именно для этих клеток.

По данным Schmidt и соавт. [5] и Sturgeon [638], эритроциты людей с фенотипом Rhnull, при котором, как известно, отсутствуют Rh-антигены, имеют эллипсоидную форму. Концентрация анионов в мембране снижена (Ballas и соавт. [151]). Эритроциты часто дегидратированы из-за повышенного транспорта воды через клеточную мембрану (Lauf, Joiner [411], Nash, Shojania [504]). Срок их приживления in vivo меньше, чем обычных эритроцитов [598].

Ridgwell и соавт. [565] нашли, что аминокислоты Glu 21 и Glu 146 в трансмембранной части Rh-полипептида и аминокислоты Glu 13 и Glu 148 в трансмембранной части Rh-гликопротеина обеспечивают движение катионов через мембрану эритроцита и относятся к структурам, которые подобно аквапорину-1 (антигену Colton) являются транспортерами воды в клетку.

152

Kuypers и соавт. [405] установили, что в эритроцитах Rhnull наружный липидный слой поврежден, увеличено количество фосфатидилэтаноламина, ускорено трансмембранное продвижение фосфатидилхолина.

Улюдей Rhnull нередко наблюдают умеренную компенсированную гемолити-

ческую анемию [151, 153, 226, 338, 353, 501].

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что при отсутствии антигенного комплекса Rh, который не полностью восполняется другими

мембранными белками, эритроциты лиц Rhnull функционально неполноценны. Rh-ассоциированный гликопротеин (RhAG) имеет высокую степень гомологии (примерно на 40 %) с АМТ-протеином (аммонийтранспортный белк), и есть все основания полагать, что молекулы Rh-комплекса участвуют в транспорте

аммония (Marini и соавт. [461], Westhoff и соавт. [702], Hemker и соавт. [345]).

Прослеживаетсяопределеннаясвязьсистемырезуссгазотранспортнойфункциейэритроцитов(Huangисоавт.[359],Soupeneисоавт.[622]).Трансмембранныедомены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены Rh-гликопротеина, веро-

ятно,образуютканалы,покоторымосуществляетсяпереходСО2 вклеткуиизнее. Установлено, что анти-HLA-антитела чаще встречаются у людей Rh −, чем у Rh +(Ю.М.Зарецкая[55],С.И.Донсков[37,46]).Частотарезус-отрицательных­ лиц высока среди доноров, имеющих антистафилококковые антитела (С.И. Донсков и др. [45]). Известно также, что у лиц Rh − чаще присутствуют антибактериальные и

антивирусныеантителаивболеевысокомтитре,чемулюдейRh +.

Урезус-положительных людей способность лимфоцитов к бласттрансформации под действием фитогемагглютининов выше, чем у резус-отрицательных­ . Можно предположить, что люди, не имеющие гена D, более склонны к выработке антител, т. е. к иммунному ответу гуморального типа. Люди, имеющие ген D, реже вырабатывают антитела и, очевидно, реагируют на поступающие в их организм антигены в большей мере по клеточному типу, без выработки антител. Хотя гены RH и гипотетические гены иммунного ответа IR не имеют четких ассоциаций и представляют собой различные структуры, некоторая взаимосвязь резус-принадлежности и способности образовывать антитела все же прослежи-

вается (см. Влияние резус-принадлежности на антителогенез).

Gloria-Bottiniисоавт.[308]обнаружилисвязьфенотипаRhсостепеньюгликемии

иуровнем гликозилирования гемоглобина при диабете. Среди 278 обследованных авторамибольныхинсулиннезависимымдиабетомконцентрацияглюкозыиуровень гликозилирования гемоглобина HbA(1c) были существенно выше у лиц СсDEe, чем у лиц ccddee. Аналогичную взаимосвязь фенотипа Rh с гемоглобином HbA(1c) наблюдали при обследовании 53 детей инсулинзависимым диабетом. Авторы полагают, что Rh-протеины, являясь структурным компонентом мембраны эритроцита, влияютнатранспортглюкозывклеткуигликозилированиегемоглобина.

David и Jenkins [254], сравнивая результаты фенотипирования 31 больного глаукомой и 70 здоровых лиц (среди европейцев), нашли выраженную ассоциацию открытоугольной глаукомы с антигеном D. По другим 13 антигенным

153

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

системам эритроцитов и сывороточных белков, по которым проводили фенотипирование указанных больных, каких-либо ассоциаций не выявлено. При фенотипировании 61 больного глаукомой и 238 здоровых лиц по 18 антигенным системам (среди негров) никаких ассоциаций не установлено.

Valenzuela и Herrera [674] отметили, что лица CDe / CDe обладают значительно большей устойчивостью к заболеванию тифоидной лихорадкой, вызываемой сальмонеллами, в то время как лица cDE / cDE, особенно cDE / cde, наоборот, предрасположены к этому заболеванию. Повышенной устойчивостью к тифоидной лихорадке обладали люди, имевшие группу крови B(III), а также гетерозиготы MNSs по сравнению с гомозиготами SS. Даже если они и заболевали, заболевание протекало в легкой форме.

Номенклатура, фенотипы и генотипы RH

Втабл. 4.3 приведены 3 номенклатуры антигенов резус: Винера (Wiener [707]), Фишера – Рейса (Race [543], Fisher, Race [284]) и Розенфельда (Rosenfield и соавт. [571]).

Вучреждениях службы крови наиболее распространена номенклатура Винера и Фишера–Рейса.ВпечатныхизданияхпараллельноиспользуютноменклатуруISBT.

Номенклатуры Винера и Фишера – Рейса подчеркивают антитетичные отно-

шения антигенов. Винер обозначил антигены резус буквами Rhо, rh', rh″ с нижним и верхним индексом, а антитетичные антигены – буквами, переставленны-

ми наоборот: Hrо, hr', hr". Фишер и Рейс обозначили антигены резус прописными буквами C, D, E, антитетичные – строчными буквами c, d, e, что упрощает написание и облегчает восприятие.

По мере обнаружения новых Rh-антигенов обозначать их по Винеру и Фишеру – Рейсу стало затруднительно.

Классификация Розенфельда характеризует серологические различия Rhантигенов и не содержит указаний на антитетичные отношения антигенов. Последние пронумерованы в порядке их открытия или причисления к системе Rh. При большом числе специфичностей номенклатура Розенфельда более приемлема по сравнению с буквенными обозначениями Винера и Фишера – Рейса, в связи с чемонабылаположенавосновууниверсальнойклассификацииISBTнетолькоантигенов резус, но и всех других антигенных систем эритроцитов. Различие между оригинальной номенклатурой Розенфельда и компьютерной версией ISBT заключаетсявтом,чтовпервойприобозначенииантигенаиспользуютстрочнуюбуквуh (Rh),авпоследней–прописнуюбуквуН(RH).СистемаRh(RHпоISBT)обозначе-

на004,антигеныпронумерованы:D–004001,илиRH1(Rh1);С–004002,илиRH2 (Rh2); Е – 004003, или RH3 (Rh3) и так далее до BARC, обозначенного как 004052,

илиRH52(Rh52).Обычновместоцифриспользуюткраткиеэквиваленты–D,C,E. Другие системы антигенов, согласно версии ISBT, обозначают так же, как

RH прописными буквами: Lutheran – LU, Lewis – LE, Duffy – FY, Kidd – JK и

т. д. в отличие от прежних наименований – Lu, Le, Fy, Jk.

154

Примечание. – аналог обозначения отсутствует, * исключенные из классификации Rh-антигены.

В1962 г., когда была принята цифровая номенклатура Розенфельда, при-

своены номера Rh с 1 по 25, а далее, с 1972 по 1996 г., – с 26 по 52 [246, 248, 375, 435, 437, 544, 647]; некоторые из ранее присвоенных номеров были исключены из системы (Rh13–Rh16, Rh24, Rh25) из-за несоответствия правилам Номенклатурного комитета, предъявляемым к доказательной базе [375, 657].

Втабл. 4.4 представлены обозначения фенотипов, гаплотипов и генов RH – эквиваленты трех номенклатур.

Короткое обозначение фенотипа резус-отрицательного человека – r (по Винеру), cde (по Фишеру – Рейсу) – совпадает с гаплотипом cde и в большинстве случаев, за исключением делеции гена CE, с его генотипом cde / cde.

155

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Фенотип резус-положительного человека может быть записан как R1 или CDe, R2 или cDE, RZ или CDE, а генотип – как R1 / R1 или CDe / CDe, R1 / R2 или CDe / cDE, R1/r' или CDe / cde. В некоторых публикациях при написании фенотипа и генотипа по Винеру нижний и соответственно верхний индекс не используют: R1, R1 / R2, что не затрудняет восприятие и не является ошибкой.

* В номенклатуре Розенфельда обозначения генов не применяют. ** По Race и Sanger [544], М.А. Умновой [111] и др. источникам.

Среди европеоидов чаще всего регистрируют гаплотипы CDe, cde и cDE (со-

ответственно 40,76; 38,86 и 14,11 %).

В обозначениях по Винеру и Фишеру – Рейсу, как правило, не указывают антигены, отсутствующие на эритроцитах, например: Rho' " (CDE), r  y (CdE). Такая запись не содержит указаний на то, определялись ли эти антигены (в данном примереcиe).ПриобозначениипоРозенфельдууказываютвсеантигены,которыеопределяливэритроцитахспомощьюсоответствующихсыворотокнезависимооттого, найденыэтиантигенывэритроцитахилинет,например,фенотипRho'"(CDE)обо-

значают как Rh:1, 2, 3, −4, −5; фенотип r y (CdE) обозначают как Rh: −1,2,3,−4,−5 и

т. д.. Сведения о фенотипе исследуемого представлены в этой номенклатуре бо- лееинформативно.ПоследнийпримерможетбытьзаписанпоФишеру–Рейсукак D −C + E +c −e −, что также информативно и, как правило, такую систему записи используютпризаполнениижурналарегистрацииисследований.

156

Поскольку антигена d, антитетичного (реципрокного) антигену D, не существует, буква d, используемая повсеместно при написании фенотипа, генотипа и гаплотипа RH, означает отсутствие антигена D.

Частотермин«гаплотип»применяюткаксинонимгена,отождествляяпонятиягенетической концепции Винера [707] – теории одного гена, с генетической концепцией Фишера – Рейса [284, 543] – теорией трех генов. Например, ген r в прикладном значении – это то же самое, что гаплотип cde или генный комплекс cde; ген Rо соответствуетгаплотипуcDe иодновременноодноименномугенномукомплексуcDe.

Фенотип cde и CDe трактуют как генный комплекс cde и CDe в гомозиготной комбинации cde / cde и CDe / CDe, а фенотип cDe – как генный комплекс гетерозигот cDe / cde, что в большинстве случаев совпадает с действительностью, поскольку гомозиготы cDe / cDe встречаются редко.

Таблица 4.5

Расшифровка некоторых обозначений в системе Rh-Hr

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Система резус полиморфна. Помимо четко очерченных антигенов, она включает варианты, при которых антигены выражены слабо либо вовсе не продуцируются. Для ясности дальнейшего изложения объясним некоторых обозначения, встречающиеся в современных публикациях.

Как видно из табл. 4.5, наименования отдельным вариантам, в том числе редко встречающимся, присваивали в значительной мере произвольно. В этом плане классификация ISBT внесла определенный порядок. Тем не менее обозначения, характеризующие необычную выраженность антигенов или их неожиданное отсутствие, в литературе сохраняются, например фенотипы Rhnull, −D −, (C)D(e). В последнем случае необычные фенотипы со слабовыраженными антигенами С и е, кодируемые геном RN и чаще встречающиеся у негров, обозначают как (С)D(e), выделяя скобками очень слабые или практически отсутствующие антигены С и е.

Обозначение f (ce) и rhi (Ce) с дублирующим синонимом, помещенным в скобки, более информативно для читателя, чем обозначение этих антигенов как f и rhi, поскольку указывает на генетическую подоплеку их формирования (позицию цис генов ce или Ce). Антиген f продуцируется комбинацией генов с и е в положении цис. При размещении генов с и е в позиции транс антиген f не формируется. Аналогичная ситуация имеет место в отношении антигена rhi, который вырабатывается в том случае, если как минимум на одной из унаследованных гомологичных хромосом в позиции цис расположены локусы С и е. Гены С и е в позиции транс антигена rhi (Ce) не производят.

Антигены резус встречаются с частотой: D – 85 %, С – 70 %, с – 80 %, E – 30 %, е – 97,5 %. В табл. 4.6 представлены варианты фенотипов и генотипов Rh, а также результаты серологических реакций, в которые вступают эритроциты с тем или иным сочетанием антигенов резус. Фенотип Rh-Hr выявляют с помощью 5 сывороток: анти-D, анти-C, анти-E, анти-c и анти-e. Сыворотки анти-се, антиСе, анти-сЕ и анти-СЕ обнаруживают на эритроцитах дополнительный антигенный продукт, кодируемый генами, когда они находятся в одном гаплотипе одновременно. Реагирование этих сывороток при одинаковом фенотипе, но разном генотипе людей не совпадает, что может быть использовано для установления генотипа Rh по фенотипу. Например, лица с фенотипом СсDEe (Ce +ce −cE + CE −), с большой степенью вероятности­ (99,99 %) имеют генотип СDe / cDE (генотипы Сde / cDE или СDe / cdE менее вероятны), а лица с тем же фенотипом СсDEe (но Ce −ce +cE −CE + ) имеют генотип СDE / cde или, что менее вероятно, СdE / cDe.

Выраженность антигенов Rh на эритроцитах варьирует в широком диапазоне. Выделяют сильные, средние и слабые формы антигенов. Эритроциты, несущие эти формы, обычно не имеют качественных различий, но отличаются от образца к образцу степенью агглютинабельности. Выраженность агглютинации (агглютинабельность) определяется количеством антигена, представленного на поверхности эритроцитов, что обусловлено генетическими факторами. Агглютинабельность эритроцитов людей с генотипом cDE / cDE выражена

158

сильнее, чем эритроцитов лиц с генотипом CDe / CDe, поскольку количество антигенных участков на эритроцитах DE больше, чем на эритроцитах DC. Редкий фенотип −D −, при котором отсутствуют антигены С, Е, с и е, отличается наиболее высоким содержанием субстанции D по сравнению с нормальным D-типом. Менее всего антиген D выражен на эритроцитах со слабым D-фенотипом (D u) и совсем не выражен на эритроцитах Rhnull.

В редких случаях варианты агглютинабельности могут быть обусловлены качественными различиями парциальных антигенов, которые содержат неполный набор D-эпитопов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.6

Генетика

Система Rh – одна из наиболее полиморфных систем, антигены которой кодируются 2 генами (RHD и RHCE), расположенными на коротком плече хро-

мосомы 1 в локусе RH между 1p34.3 и 1p36.13 (Cherif-Zahar и соавт. [211], MacGeoch и соавт. [453], Marsh и соавт. [462]).

Три генетические теории

Существуют 3 генетические концепции наследственной передачи антигенов Rh. Первая разработана в начале 50-х годов прошлого столетия Александром Винером (Wiener и соавт. [714, 715]), вторая – в тот же период Рональдом Фишером совместно с Робертом Рейсом (Fisher, Race [283, 284], Race [543]).

Третья концепция, получившая в последние годы подтверждение, предложена в 90-х годах прошлого столетия Патрисией Типпетт (Tippett [654, 656]).

Интересно проследить логику построения этих концепций.

Располагая двумя сыворотками: анти-Rhо и анти-rh', выявляющими 2 антигена – Rhо и rh', Винер вполне обоснованно допустил, что существует не 2, а 4 агглютиногена резус: Rhо, rh', Rhо' и rh-агглютиноген, не содержащий ни Rhо, ни rh'. Он полагал, что аллель Rо гена Rh обусловливает продукцию антигена Rhо, аллель R1 – продукцию антигенов Rhо и rh', аллель r' – антигена rh', а аллель r – отсутствие обоих антигенов – Rhо и rh'.

Винер, не имея экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что отдельные гены могут быть сцеплены, сделал вывод, что все антигенные признаки Rh контролирует только 1 (но полиморфный) ген (рис. 4.1). Это и явилось основой его концепции, получившей известность как теория одно-

го гена.

160