6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Группы крови человека

стало невозможным. Антиген LW  a (RH25) переведен в систему LW; к другой системе причислен антиген Duclos (ранее ему был присвоен номер RH38); исключены антигены E  T (RH24) и 1114 (RH35). Порядковые номера исключенных антигенов, согласно правилам номенклатурного комитета ISBT, впредь не присваиваются антигенам системы резус, даже если вновь будут найдены сыворотки, подобные утраченным.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.1

* По сводкам Race, Sanger [544], Lewis и соавт. [435], Daniels и соавт. [246, 248].

Значение в медицине и биологии

По данным многих авторов (В.А. Аграненко и др. [6, 93], А.Г. Башлай [14], М.А. Умнова [111, 112], С.И. Донсков [41], Л.С. Бирюкова [19], Н.В. Минеева [78], В.М. Нерсисян [83], А.А. Рагимов и Н.Г. Дашкова [91, 92], Mollison и соавт. [476]), около 50 % случаев посттрансфузионных осложнений и примерно 80 % случаев гемолитической болезни новорожденных обусловлены Rho (D)-разновидностью резус-фактора. В силу этого людей (потенциальных реципиентов) делят на резусположительных­ и резус-отрицательных по наличию в их эритроцитах именно этой разновидностирезус-антигена.Тех,укогоантигенDприсутствует,относяткрезус- положительным,атех,укогоонотсутствует,–крезус-отрицательным.

Иной подход используют при оценке резус-принадлежности доноров. В том случае, если донор содержит одну из трех разновидностей резус-анти­ гена [Rho (D), rh' (C) или rh″ (E)] его причисляют к резус-положительным. Соответственно резус-отрицательными донорами считают только тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одной из указанных разновидностей. Такое разделение доноров на резус-положительных и резус-отрицательных позволяет исключить возможность сенсибилизации реципиента к резус-фактору при переливании компонентов крови и тем самым в значительной степени снизить риск посттрансфузионных осложнений.

Разновидности rh' (C) и rh″ (E) редко присутствуют в эритроцитах по отдельности. По данным М.А. Умновой и Р.М. Уринсон [116], лица, в эритроцитах которых содержится только rh' (C), встречаются в 2,14 % случаев; rh″ (E)-разновидность – в 0,27 %;сочетаниеrh'(C)иrh″(E)–в0,08 %случаев.Вподавляющембольшинстве случаев (более чем в 95 %) эти разновидности представлены в эритроцитах в комбинации с Rho (D)-антигеном, поэтому в повседневной практике у реципиентов и в большинстве случаев у доноров определяют только Rho (D)-разновидность, естественно,еслигруппакровидонораиреципиентасовпадает.

142

Пациентам Rh − переливают эритроциты Rh −. Переливание крови Rh + и ее компонентов реципиентам Rh − не практикуется из-за высокой иммуногенности фактора D. Если реципиенту Rh − перелили кровь Rh +, перелитые эритроциты приживутся нормально и выполнят свою лечебную заместительную функцию. Однако, как показывает практика, около 80 % пациентов Rh −, получивших 1–2 дозы эритроцитов Rh +, образуют анти-D-антитела, которые при последующей трансфузии эритроцитов Rh + вызывают острый гемолиз.

Поскольку эритроциты Rh +, однократно перелитые лицам Rh −, нормально приживают, возникает вопрос: почему кровь Rh + не используют для первой трансфузии реципиентам Rh −, и далее, если у реципиента образовались анти-D-антитела, его не переводят на трансфузии крови Rh −? Вопрос далеко не праздный, поскольку дефицит крови Rh − возникает повсеместно. Issitt иAnstee [374], всесторонне проанализировавшие этот аспект, приводят следующие аргументы в пользу того, почему нельзя переливать кровь Rh + пациентам Rh −.

Во-первых, если анти-D-антитела образовались у женщины, они могут вызвать помимо посттрансфузионного осложнения гемолитическую болезнь новорожденного.Какустановили Т.А.Ичаловская[62],Giblett[299]идругиеавторы,детисгемолитической болезнью новорожденных, как правило, рождаются у матерей Rh −, имеющих анти-D-антитела в сыворотке. Самая тяжелая форма гемолитической болезни, приводящая к внутриутробной смерти плода, чаще всего обусловлена анти- D-антителами, которые нередко комбинируются с антителами к факторам C, Е и G системы резус. Женщины Rh −, иммунизированные D-антигеном вследствие трансфузийкровиRh +,частооказываютсянеспособнымиродитьживогоребенка.

Во-вторых, после первой трансфузии крови Rh + реципиенту Rh − имеется 80 % вероятности того, что из-за наступившей сенсибилизации при следующей трансфузии ему может быть перелита только кровь Rh −. Нельзя искусственно ставить реципиента Rh − в критическую ситуацию, когда для спасения жизни он не сможет получить кровь Rh +, если вдруг не окажется крови Rh −.

В-третьих, трудно быть абсолютно уверенным, что человек Rh − без резусантител в сыворотке никогда раньше не получал компонентов крови Rh +. Применение крови Rh + для лечения лиц Rh − может остаться для них незамеченным, например внутримышечная гемотерапия в детском возрасте. У реципиента, имеющего анти-D-антитела на грани выявления (незавершенный антителогенез), высока вероятность отсроченной посттрансфузионной гемолитической реакции. Известны примеры, когда женщины Rh −, родившие ребенка Rh +, дали первичный иммунный ответ на D-антиген и, хотя анти-D-антитела в их сыворотке на момент трансфузии не выявлялись, переливание крови Rh + привело ко вторичной иммунизации и отсроченной трансфузионной реакции. Классические случаи такого типа описаны Mollison и соавт. [476].

К аргументам против применения крови Rh + для переливания реципиентам Rh − можно добавить существование так называемых спонтанных резусантител у лиц, никогда не контактировавших с кровью Rh + и ее компонентами

143

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и не имевших беременностей. Эти антитела редки и значение их в трансфузиологии прямо не доказано, однако можно полагать, что их присутствие так или иначе способствует ускоренному разрушению перелитых эритроцитов и снижает лечебный эффект трансфузии.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на запрет переливания крови Rh + реципиентам Rh −, в исключительных случаях такая трансфузия оправдана. Если нет донорской крови Rh −, перелитые эритроциты Rh + нормально функционируют в кровяном русле реципиента Rh −, у которого еще нет анти-D-антител. Неиммунизированному пациенту Rh − можно перелить кровь Rh + по жизненным показаниям при отсутствии крови Rh − и невозможности получить ее в ближайшее время. Следует также учитывать, что в ситуации, требующей массивной трансфузии, перелитые эритроциты теряются с кровотечением. Если кровь Rh − имеется в ограниченном количестве, а неиммунизированному D-антигеном пациенту требуется массивная трансфузия­ , ее можно начать с крови Rh +, сохранив запас крови Rh − для последующих трансфузий курируемому пациенту и другим больным, нуждающимся в переливании резус-отрицательной крови: новорожденным с гемолитической болезнью, родильницам, имеющим анти-D-антитела, резус-отрицательным девушкам и молодым женщинам.

Вместе с тем отсутствие крови Rh − не может служить оправданием отказа от попыток организовать ее получение. Решение о переливании резусположительной крови резус-отрицательному пациенту не должно приниматься с легкостью и его необходимо убедительно аргументировать.

Несмотря на существующее в трансфузиологии правило переливать кровь, идентичную по антигену D (D − → D −; D + → D + ), трансфузия D − → D + в случае дефицита крови Rh + не может рассматриваться как серьезное нарушение. Лица Rh +, так же как и Rh −, содержат антигены с и е, за исключением гомозигот С / С и Е / Е, частота которых, однако, не столь велика, как гетерозигот С / с и Е / е. в связи с этим многие пары донор – реципиент при трансфузии D − → D + являются идентичными по с и е, а неидентичные комбинации крайне редко приводят к аллоиммунизации, поскольку антигены с и е обладают несоизмеримо меньшей иммуногенной активностью по сравнению с антигеном D. Кроме того, минорные антигены резус – С, C W, Е, с и е – имеют высокую степень гомологии, и антитела к этим антигенам встречаются реже, чем к антигену D.

Изложенное положение, однако, не следует рассматривать как призыв переливать реципиентам Rh + кровь Rh −. Напротив, современная трансфузиологическая доктрина основывается на принципе: переливать кровь, идентичную­ по максимальному числу антигенных факторов.

Аллоиммунизация лиц Rh − антигеном D может происходить не только при переливании эритроцитов. Концентраты тромбоцитов из крови доноров Rh + могут также стимулировать продукцию анти-D-антител у реципиентов Rh −, однако не за счет тромбоцитов, которые не содержат D-антигена, а исключительно за счет примеси эритроцитов, остающихся в тромбоцитной взвеси.

144

Риск аллоиммунизации D-антигеном при многократном переливании тромбоцитов от резус-положительных доноров резус-отрицательным реципиентам чрезвычайно высок и может достигать 100 %. Даже предварительное введение иммуноглобулина антирезус не всегда предотвращает сенсибилизацию. Хотя некоторые авторы полагают, что тромбоциты несут на себе некоторое количество антигена D и иммунизация обусловлена именно тромбоцитами, многие факты свидетельствует об обратном. В частности, тромбоциты доноров Rh +, перелитые лицам Rh −, имевшим анти-D-антитела­ , нормально выживали in vivo (Mollison и соавт. [476]), а адсорбция анти-D-антител тромбоцитами лиц Rh +, отмечавшаяся некоторыми авторами, по-видимому, имела неспецифических характер.

Castilho и соавт. [200] наблюдали 48 пациентов D −, которым переливали концентрат тромбоцитов, полученных преимущественно от доноров D +. У 4 пациентов (8,33 %) появились анти-D-антитела, у 1 – комбинированные с анти-Е- антителами. У 2 реципиентов, 3- и 5-летнего возраста, антитела появились после 10-й и 21-й трансфузии тромбоцитов соответственно. У 2 других реципиентов (14 и 25 лет) антитела появились после 60-й и 105-й трансфузии.

Строгой зависимости между частотой появления анти-D-антител и объемом введенного иммуногена не обнаружено.

Pollack (цит. по Issitt,Anstee [374]) сообщил, что у 50 % лиц D −, получивших инъекцию 25 мл эритроцитов D +, образовались анти-D-антитела.

Davey и соавт. (по той же сводке) выявили анти-D-антитела у 33 % реципиентов D −, получивших по 40 мл эритроцитов D +. Если иммунизирующая доза была меньше, значительное число лиц D − все же образовывало антитела. Mollison и соавт. [476] обнаружили анти-D-антитела у 15 % добровольцев D −, получивших инъекцию 1 мл эритроцитов D +.

В некоторых исследованиях были сделаны повторные инъекции небольшого количества (иногда по 0,1 мл на инъекцию) эритроцитов D + добровольцам D −. В большинстве случаев было показано, что этот способ стимуляции анти- D-антителогенеза был так же эффективен, как и трансфузия целой дозы крови Rh +. Примерно у 70 % добровольцев образовывались анти-D-антитела.

Точно также, очевидно, небольшая примесь эритроцитов D + в концентратах тромбоцитов и других компонентах крови, переливаемых пациентам D −, может индуцировать выработку анти-D-антител. В отдельных случаях свежезамороженная плазма вызывала сенсибилизацию к резус-фактору за счет содержащейся в ней стромы эритроцитов. Описан редкий случай выработки анти- D-антител после переливания криопреципитата, полученного от доноров Rh +, резус-отрицательному больному гемофилией.

Попытка снизить уровень антител плазмообменом нередко приводит к обратному эффекту – повышению концентрации антител в кровяном русле. Это происходит в тех случаях, когда изымаемую плазму замещают раствором альбумина или другими растворами, не содержащими иммуноглобулинов­ класса IgG, к которому относится большинство резус-антител. Относительное снижение

145

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

при обменном плазмаферезе уровня IgG в крови приводит к компенсаторному выбросу иммуноглобулинов, в том числе резус-антител, из депо и их повышенному синтезу. После серии обменных плазмаферезов титр антител снижается, а через несколько дней может существенно возрасти. Стабильное снижение титра антител происходит при замещении изъятой плазмы нативной плазмой доноров D −, содержащей количество IgG, адекватное изъятому.

Уженщин, имевших больных гемолитической болезнью новорожденных и

внастоящее время беременных плодом Rh +, можно снизить уровень анти-D- антител с помощью плазмообмена. Однако на эту процедуру следует решаться лишь в крайних случаях, когда не остается выбора.

Аллоиммунизация к резус-фактору в течение беременности бывает редко. В основном сенсибилизация происходит во время родов, когда в кровоток роженицы попадает значительное количество эритроцитов плода – 50 мл и более.

Продукция анти-D-антител возможна также после пересадки почки, костей, костного мозга и других тканей, если последние недостаточно отмыты от эритроцитов.

Особый интерес представляют случаи выявления резус-антител у людей, не имевших антигенной стимуляции [75], а также у реципиентов после трансплантации им костного мозга сенсибилизированных к резус-антигену доноров. По одному из таких случаев, наблюдавшихся нами [47, 48], приведено выше

(см. Происхождение антиэритроцитарных антител).

Как указывалось выше, появление резус-антител может быть следствием трансплацентарного переноса при родах или прямого переливания антителопродуцирующих клеток.

Подобный механизм возникновения спонтанных антител, по-видимому, нередкое явление. В одном весьма необычном случае [374] транзиторную продукцию анти-D-антител наблюдали у реципиентов Rh +, получивших трансфузии крови от донора Rh −, иммунизированного D-антигеном.

Посттрансфузионные реакции могут возникать при переливании не только резус-положительных эритроцитов лицам, имеющим резус-антитела, но и препаратов и сред, содержащих резус-антитела, резус-положительным реципиентам. Не единичны случаи гемолитической реакции у новорожденных, которым ошибочно был введен иммуноглобулин антирезус, предназначавшийся матери, а также казуистические случаи посттрансфузионных осложнений, когда реципиентам Rh + переливали цельную кровь от нескольких доноров, среди которых были как Rh +, так и Rh − с высоким титром анти-D-антител. Подобные наблюдения описаны А.Е. Скудицким [101].

Известны случаи иммунизации резус-антигеном в группах наркоманов в результатеинъекциинаркотиков,разведенныхкровьюодногоизучастниковгруппы.

Интересен недостаточно изученный в настоящее время иммунологический феномен респондерства и нереспондерства. Несмотря на высокую иммуногенную активность антигена D, примерно 8–10 % людей Rh − не образуют

146

анти-D-антител даже после многократных контактов с D-антиге­ном. Эти лица – нереспондеры (неотвечающие) в отличие от респондеров (отвечающих выработкой антител), по-видимому, лишены способности образовывать резусантитела. Некоторые исследователи отмечают, что состояние нереспондерства, толерантности к D-антигену, у людей может быть утрачено после переливания им крови Rh + или их курсовой иммунизации эритроцитами Rh +. Однако из-за отсутствия критериев отбора респондеров и нереспондеров доказательная база существования этого явления не столь убедительна.

Не обнаружено ассоциации респондерства с антигенами HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ, которые, как известно, участвуют в распознавании антигена и инициации иммунного ответа.

Не удалось также выявить какой-либо корреляции между уровнем компонентов комплемента C2, C4a, C4b, аллотипами иммуноглобулинов и способностью вырабатывать резус-антитела.

Состояние респондерства и нереспондерства остается загадкой. Однако, несомненно, что это не случайное явление, и оно должно иметь под собой материальную основу. Некоторые авторы не исключают, что один и тот же человек в один период жизни может быть респондером, в другой – нереспондером.

Оригинальное объяснение толерантности в отношении резус-антигена выдвинуто П.Н. Косяковым [69] и Р.А. Авдеевой [3]. Эти исследователи разделили женщин Rh −, имевших резус-антитела, на 2 группы. К 1-й группе были отнесены женщины, матери которых были резус-отрицательными­ , ко 2-й – женщины, матери которых были резус-положительными. При сравнении групп оказалось, что частота сенсибилизированных женщин, имевших матерей Rh −, превышала частоту сенсибилизированных, имевших матерей Rh +. Подобные наблюдения в начале 1950-х годов были проведены независимо Brambell и Mitchison (цит. по Race, Sanger [544]). Авторы считают, что во время внутриутробного развития несформировавшаяся еще иммунная система плода воспринимает резус-антиген как свой. Состояние толерантности к Rh-антигену сохраняется во взрослом организме, поэтому такие люди чаще нереспондеры. В тех случаях, когда плод не контактировал с Rh-антигеном, толерантность к нему соответственно не возникает. Такие люди проявляют себя как респондеры и легко иммунизируются при первом же контакте c Rh-антигеном.

Исходя из данных, полученных П.Н. Косяковым [69] и Р.А. Авдеевой [3], формирование толерантности к резус-антигену в период внутриутробного развития плода Rh − в организме матери Rh + действительно имеет место и, повидимому, возникает в отношении других аллоантигенов.

Зная частоту распределения резус-фактора в популяции, можно подсчитать, что 85 % людей Rh − имеют матерей Rh +, что составляет 12,7 % населения. Примерно такова же частота нереспондеров – 8–10 %.

Вопрос о существовании феномена приобретенной иммунологической толерантности к резус-фактору, так же как и механизм ее возникновения,

147

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

окончательно не выяснен. Недостаточно изучены естественные эндогенные ингибиторы антителообразования, которые, по-видимому, могут влиять на состояние респондерства или нереспондерства в отношении резус-антигена.

Не утверждая, что это лежит в основе статуса нереспондерства, мы тем не менее приведем некоторые размышления. Предположим, что резус-принадлежность D − данного человека обусловлена неполной делецией гена D, и небольшая часть генетическогоматериалавсежесохранилась.Этойчастинедостаточно,чтобывоспроизводимый ею субстрат мог быть выявлен серологически как D +, однако может быть достаточно, чтобы антиген D, введенный с перелитой кровью, не воспринимался как чужеродный. Таким образом, нереспондеры по отношению к резусантигену – это лица, в эритроцитах которых присутствует вещество, гомологичное антигену D, в небольшом, серологически невыявляемом количестве (скрытый D). Не исключено, что такие лица могут иметь фенотип Del, при котором следовые ко- личестваантигенаDвыявляюттолькоспомощьюадсорбции–элюции.

Предпринятые некоторыми исследователями попытки индуцировать состояние толерантности к резус-фактору посредством орального введения эритроцитов Rh + не увенчались успехом. Остается недоказанным предположение о су-

ществовании гена респондерства и нереспондерства.

Благодаря молекулярно-биологическим исследованиям Colyn, Mouro, Wolter, Cherif-Zahar, Le Van Kim и других исследователей стало понятно, почему антиген D столь иммуногенен.

В 1991 г. Colyn и соавт. [233] выяснили, что резус-положительные лица имеют 2 гена: RHD и RHCE, кодирующие выработку резус-антигенов. В то же время у большинства резус-отрицательных людей ген RHD подвергнут делеции и они имеют только 1 ген – RHCЕ. Последний представлен 4 аллелями: RHCe, RНcE, RHce и RHCE, кодирующими соответственно 4 варианта субстрата – Ce, cE, ce и СЕ. Полипептиды, кодируемые аллелями RHCE, имеют весьма значительное структурное сходство.

Как установили Mouro и соавт. [496], Wolter и соавт. [720], Cherif-Zahar и со-

авт. [208], Le Van Kim и соавт. [418], полипептид, несущий иммунодоминантный эпитоп С, отличается от полипептида, несущего иммунодоминантный эпитоп с, всего лишь четырьмя аминокислотами в цепи из 417 аминокислот, и лишь одно из этих 4 различий определяет специфичность С и с. Полипептид, несущий Е-специфичность, отличается от несущего е-специфичность­ одной аминокислотой. Иными словами, когда реципиенты Сde получают трансфузию эритроцитов cde, а реципиенты cde – трансфузию эритроцитов Сde, иммунная система реципиента не всегда отличает перелитое вещество Rh от своего собственного. То же самое происходит, когда людям с фенотипом cDE, cdE или cDe, cde переливают эритроциты сDe, cde или соответственно cDE, cdE: их иммунная система не в состоянииотличитьчужойантигенотсобственногопооднойразличающейсяпозиции.

Полипептид, кодируемый геном RHD, отличается от кодируемого геном RНcе по величине [208, 233, 418, 496, 720]. Такое различие существенно для

148

иммунной системы реципиента. При делеции гена RHD кодируемое им вещество Rh не производится, поэтому вводимый при гемотрансфузии антиген практически не имеет у реципиента какого-либо эквивалента. Иммунный ответ особенно сильно проявляется у лиц с фенотипом −D − и Rhnull, у которых часть или все антигены Rh отсутствуют. В этом случае антигенные различия реципиента и донора, даже если последний Rh −, очень велики.

На основании результатов молекулярно-биологических исследований, свидетельствующих о незначительных различиях в структуре минорных резусантигенов С, с, Е, е, а также основываясь на данных статистики, показывающих, что частота антител к этим антигенам невысока, некоторые исследователи предлагают пересмотреть существующее положение о резус-положительных и резус-отрицательных донорах. В частности, предлагается относить к резусотрицательным донорам лиц D −, содержащих антигены C и Е, и узаконить трансфузии крови Cde, cdE и CdE резус-отрицательным реципиентам. По их мнению, такой подход, позволит расширить ресурсы донорской крови Rh −, сэкономит значительные средства, затрачиваемые на дополнительное типирование доноров по факторам С и Е, и связанные с этим другие расходы.

Хотя мировое сообщество трансфузиологов в целом не приняло этот предложение, оно не лишено здравого смысла.

Придерживаясь общепринятого положения, предписывающего относить к резус-отрицательным донорам только лиц, не содержащих факторов D, C и E, мы все же рассмотрим его по существу.

Вначале 50-х годов прошлого столетия сложилось представление о том, что для реципиентов cde антигены С и Е столь же иммуногенны, как D. Это представление базировалось на данных о высокой частоте встречаемости антител анти-C и анти-E в виде комбинированных сочетаний: анти-DC и антиDE. Создавалась видимость высокой иммуногенности этих факторов и отсюда опасение, что для реципиентов D −С −Е − антигены С и Е будут также иммуногенны. В действительности чистые антитела к факторам С и Е без анти-D- антител встречаются редко, что свидетельствует об их невысоких иммуногенных свойствах.

Для того чтобы еще больше обезопасить резус-отрицательных реципиентов от возможной аллоиммунизации, им переливают эритроциты, не содержащие этих факторов. Предпочтение такой тактики было в значительной степени произвольным, поскольку объективная статистика, подтверждающая правомерность такого подхода, отсутствовала.

Вто же время реципиентам Rh + переливают эритроциты, которые в 20–30 % случаев не идентичны по антигенам С и Е, не опасаясь при этом вызвать аллоиммунизацию. Вряд ли такой подход можно признать правильным, поскольку реципиенты Rh +, хотя и редко, но все же иммунизируются минорными антигенами с, C W, C, E и e. В табл. 4.2 представлены данные, характеризующие степень иммуногенности минорных Rh-антигенов.

149

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Так, Huestis (1971) и Schorr (1976) выполнили более 1000 переливаний эритроцитов 225 реципиентам, фенотип которых различался по антигенам С и Е от фенотипа перелитых эритроцитов и лишь в одном случае отметили образование анти-Е-антител в комбинации с анти-KEL1-антителами­ . В другом случае, где следовало ожидать появление анти-С-антител, выработались анти-KEL1-антитела.

У9 реципиентов Rh −, имевших анти-D-антитела, переливание эритроцитов С +

иЕ + привело в одном случае к образованию анти-С-антител, в другом – анти-Е- антител (Schorr, 1976). Образование этих антител могло быть обусловлено вторичным иммунным ответом. Первичная иммунизация этими антигенами могла произойти ранее, когда реципиентам была перелита кровь Rh +, и они наряду с иммуни- зациейD-антигеном­ ,моглибытьпервичносенсибилизированыкфакторамCиE.

Уодного донора, содержащего анти-C W-антитела, при попытке повысить их титр реиммунизацией эритроцитами C WDe мы наблюдали появление анти-е- антител, выработавшихся, по-видимому, также вторично.

Van Loghem и соавт. (1953), желая повысить титр анти-е-антител реиммунизацией человека сDE эритроцитами cde, вместо усиления анти-е получили анти-KEL1-антитела в комбинации с анти-Fy a.

Таблица 4.2

Частота образования антител к минорным антигенам Rh-Hr при намеренной иммунизации

150