6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Группы крови человека

поскольку передается от родителей детям [394, 631, 635]. При данном типе слабого D ген D не зависит от влияния гена С в положении транс или цис.

Молекулярно-биологические исследования лиц со слабым D-фенотипом позволили установить типичную для RHD-гена последовательность матричной РНК с нормальной промоторной областью. Однако сравнительные исследования с помощью ПЦР показали, что количество RHD-специфического транскрипта у лиц со слабым D уменьшено. Низкая экспрессия D-антигена при слабом фенотипе D обусловлена, как полагают Beckers и соавт. [157] и Rouillac и соавт. [582], не мутациями в кодирующей последовательности RHD-гена, а уменьшением активности матричной РНК.

Другие исследователи (Wagner и соавт. [692]) отметили, что все образцы геномной ДНК, полученные от 16 лиц со слабым фенотипом D, высокогетерогенны. Некоторые экзоны (4 и 5) в результате генной конверсии частично были замещены соответствующими последовательностями, характерными для RHCE- гена. Аминокислотные замены наблюдались в трансмембранном и внутриклеточном сегментах протеина, но они не затрагивали экзофациальную часть, определяющую антигенную специфичность (табл. 4.11).

*По Wagner и соавт. [692] и Schenkel-Brunner [597].

тм – трансмембранное расположение, иц – интрацеллюлярное расположение.

191

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Считается, что при фенотипе D u имеется селективная депрессия участков гена D. При этом ген Сс / Ee не затронут. Указанная выборочная депрессия не связана с каким-либо повреждением структуры гена D и его промоторной последовательности в области от −600 до + 41. Как показали Rouillac и соавт. [582], транскрипты генов D и Du имели нормальную аминокислотную последовательность, однако уровень D-экспрессии транскриптов у доноров D u был в 4–5 раз ниже, чем в образцах с обычным фенотипом D. Экспрессия транскриптов СЕ-гена была одинакова для лиц D u и D +.

Не поврежденные по сравнению с нормой гены D и СЕ обнаружены у некоторых лиц с фенотипом −D − и Rhnull [214, 233], что указывает на существование неизвестного пока регуляторного механизма помимо RH-генного кодирования, который может влиять на экспрессию антигенов.

Вскоре после открытия D u появились сообщения, что эритроциты со слабым D после трансфузии реципиенту D − могут вызвать у него продукцию анти-D- антител (Rosenfield и соавт. [578]), а реципиенты со слабым D-антигеном после переливания им резус-положительной крови с нормально выражен­ным антигеном D могут вырабатывать резус-антитела (Argall и соавт. [139]).

Ruffie и Carriere [588] получили анти-D-антитела в результате искусственной иммунизации добровольцев эритроцитами D u.

В связи c подобными, однако не столь многочисленными наблюдениями, свиде- тельствующимиобиммуногенностиD u,людейсослабымD-антигеном­ принятоотносить к D −, если они являются реципиентами. Если люди со слабо выраженным D-антигеном(D u)являютсядонорами,ихпричисляюткрезус-положительнымиих эритроцитыпереливаюттолькорезус-положительнымбольным.

Длительное время оставалось непонятным, почему в сыворотке крови лиц со слабым D-антигеном, имеющим количественное, но не качественное отличие от обычного D-антигена, могут присутствовать антитела анти-D.

Pietrusky [526] высказал предположение, что антиген Dнеоднороден и состоит из многочисленных парциальных вариантов: D1, D2, D3 и т. д. Полный набор парциальных вариантов соответствует полноценному D-антигену. Отсутствие какого-либо парциального фактора или одновременно нескольких факторов приводит к появлению ослабленных форм.

Лица, лишенные определенных парциальных антигенов, могут вырабатывать по отношению к ним антитела. В свою очередь сыворотки анти-D, по мнению Pietrusky, также могут содержать по отдельности или в разных комбинациях антитела анти-D1, анти-D2, анти-D3 и т. д. В связи с этим эритроциты со слабым D по-разному реагируют с набором сывороток анти-D. Некоторые образцы эритроцитов D u агглютинируются одними и слабо или вовсе не агглютинируются другими сыворотками, показывая большое разнообразие форм.

Cерологические свойства эритроцитов D u подробно изученыТ.М. Пискуновой [85, 86], обнаружевшей, что агглютинабельность эритроцитов D u у разных лиц носителей этого фенотипа неодинакова. Она варьирует от очень слабой, выявляемой

192

в антиглобулиновой пробе, до средней степени выраженности. В последнем случае антиген D может быть выявлен с помощью желатинового и других методов с применениемколлоидов,атакжевреакцииагглютинациивсолевойсреде.

Эритроциты со слабым D характеризуются низкой авидностью антигена и сниженной адсорбцией как полных, так и неполных анти-D-антител. О низкой авидности антигена D u можно судить по более легкой элюции антител анти-D

сэритроцитов этого типа. В элюатах обычно присутствуют анти-D-антите­ла, идентичные тем, которые имелись в сыворотках, взятых для адсорбции. Элюаты

сэритроцитов D u и D по специфичности­ не отличаются. Последнее обстоятельство указывает на то, что антигены­ D u и D качественно однородны. Какие-либо специфические анти-D u-антитела не найдены.

Сегодня имеются все основания полагать, что лица, чей фенотип D u обусловлен генной ингибицией полипептида D (позиция транс гена RHC), а также лица, чей фенотип D u обусловлен аллельным геном Du, не могут вырабатывать анти-D-антитела, поскольку содержат все эпитопы D-антигена, хотя и в ослабленной форме. Антитела анти-D (парциальные) могут вырабатывать лишь те люди, чей фенотип слабого, а также нормально выраженного D обусловлен отсутствием нескольких важных для экспрессии антигена D эпитопов. Подобные варианты антигена правильнее относить к группе парциальных D-антигенов,

ане к категории слабых D-фенотипов (собственно D u). Такое разграничение принципиально важно для оценки значения этих двух групп антигенов в трансфузиологии, поскольку специфические антитела к парциальным антигенам D являются реальностью, а антитела к антигену D u до сих пор не найдены.

Внастоящее время признано (Mollison и соавт. [476]), что продукция анти-D- антител лицами со слабым D-антигеном, получившими переливание крови D +, относительно редкое явление. Подавляющее большинство людей D + не могут образовывать аллоиммунных анти-D-антител. Такой же редкой является продукция резусантителлицамиcde / cde послепереливанияимэритроцитовсослабымфенотипомD.

По сводке Schmidt, Morrison и Shohl (цит. по Issitt и Anstee [374]), 45 ре-

ципиентам D − было перелито 68 доз крови со слабым D и ни у одного из них не выработались анти-D-антитела. Крайне редко слабый D-антиген становился причиной гемолитической болезни новорожденных. Тем не менее, большинство специалистов-трансфузиологов разделяют мнение о том, что лиц D u следует рассматривать как резус-положительных доноров, но как резусотрицательных реципиентов.

Относительно применения у родильниц с фенотипом D u иммуноглобулина анти-D с профилактической целью мнения расходятся. Одни авторы [394] полагают, что его назначать не следует в связи с редкостью такой сенсибилизации,

атакже с тем, что введенный препарат скорее всего адсорбируется на эритроцитах женщины и не выполнит ожидаемой защитной функции. Другие высказывают опасение, что при рутинном определении резус-фактора в родильном доме родильницы D u будут фенотипированы как Rh − и им будет введен этот

193

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

препарат. Понятно, что решение о введении анти-D-иммуноглобулина родильницам с фенотипом D u требует индивидуального подхода и тщательного иммуносерологического обследования женщины в каждом конкретном случае.

Фенотип Del

Okubo и соавт. в 1984 г. [511] обнаружили, что эритроциты некоторых японских доноров не агглютинировались поликлональными сыворотками анти-D и моноклональными антителами анти-D в антиглобулиновом тесте, однако адсорбировали на себе некоторое количество анти-D-антител. Антитела выявляли в элюатах, снятых с этих эритроцитов после адсорбции сывороток. Фенотип получил обозначение Del (elution). Вскоре обратили внимание на то, что фенотип Del не встречался у лиц, имеющих анти-D-антитела. Среди 172 222 доноров Гонконга (китайцев) 99,71 % были D +. Из остальных 0,29 % лиц, которые по результатам серологического исследования типировались как D −, одна треть, т. е. 0,09 % от всей популяции, имела фенотип Del. Таким образом, почти каждый тысячный китаец является носителем Del.

У некоторых людей с эритроцитами Del выявляли гаплотип Сde [339, 511], на основании чего Hasekura и соавт. [339] предположили, что фенотип Del – это продукт гена Du, супрессированного локусом С в положении транс.

Молекулярно-биологический анализ RHD-гена у лиц Del, проведенный Chang и соавт. [205],выявил делецию 1013 пар нуклеотидов между интронами 8 и 9 и выпадение почти всего экзона 9.

Fukumori и соавт. [294] считают, что японцы с фенотипом Del имеют нормальный ген D, но его полипептидный продукт на мембране эритроцитов, по неизвестным пока причинам, экспрессирован на очень низком уровне. Авторы исследовали 306 японских доноров, чьи эритроциты типировали как D −. Из них 102 имели эритроциты, адсорбировавшие анти-D-антитела и высвобождавшие их в элюат, т. е. доноры были Del. У всех 102 доноров с помощью ПЦР найдены экзоны 4, 7 и 10 гена D. У остальных 204 доноров, не имевших фенотипа Del, экзоны гена D отсутствовали. Похожую ситуацию наблюдали у негров. Анализ ДНК у негров часто подтверждал присутствие фрагментов гена D у лиц D −.

Chen и соавт. [207] исследовали ДНК 294 тайваньцев D − с помощью ПЦР. Из указанного количества 185 человек (62,9 %) имели полную делецию гена RHD, 15 человек (5,1 %) – парциальный ген RHD, а 94 человека (32,0 %) относились к категории Del. У всех 94 человек с фенотипом Del обнаруживали нуклеотидную последовательность, характерную для экзона 9 гена RHD, и аллель 1227A. Авторы считают, что 2 указанные особенности молекулярного строения гена RHD являются генетическими маркерами фенотипа Del.

В немонголоидных популяциях фенотип Del пока не описан.

Р.С. Сахаров и соавт. [97] обрабатывали высохшие пятна крови резус-по- ложительных и резус-отрицательных лиц (жителей г. Москвы) анти-D-анти-

194

телами и затем сравнивали полученные элюаты. Оказалось, что высохшая кровь резус-отрицательных лиц адсорбирует резус-антитела так же как и резус-положительных. Элюаты с резус-отрицательной и резус-положительной крови имели практически одинаковую активность. Авторы полагают, что резус-антиген присутствует не только у лиц Rh +, но и в небольшом количестве у лиц Rh −. По их мнению, у резус-отрицательных людей эпитопы D располагаются в эритроцитах не экстрацеллюлярно, как у резус-положительных, а эндоцеллюлярно. Поскольку работа указанными авторами не завершена, вряд ли можно сделать заключение, что москвичи Rh − имеют фенотип Del, хотя и нельзя исключить, что какая-то часть людей в русской популяции является носителем этого редкого фенотипа. Остается пока неизученным, насколько экспрессированы Rh-антигены на внутриклеточной стороне мембраны эритроцитов.

А,D-специфичность

В 1953 г. Ikin и соавт. [369] обнаружили редкую форму анти-D-антител, которые в солевой среде агглютинировали эритроциты А(II) D +, но не реагировали с эритроцитами O(I) D + и А(II) D −. Двойная специфичность подобного свойства многие годы оставалась загадкой, пока не появились сообщения Moore и соавт. [481, 483] о том, что в процессе иммунопреципитации одновременно с Rh-полипептидами выделяются гликопротеины, которые за это их свойство (сопровождать Rh-полипептиды) были названы Rh-ассоциированными. Как показали Moore и Green [481], иммунопреципитация была специфической. Если иммунопреципитат (гликопротеин) выделяли из эритроцитов А(II) D +, то он содержал антиген А. Если тот же эксперимент проводили с эритроцитами O(I) D +, то выделенные гликопротеины не содержали антигена А. В тех случаях, когда использовали смесь равного количества эритроцитов А(II) D − и O(I) D +, иммунопреципитация анти-D-антителами заканчивалась выделением гликопротеина, не содержащего антигена А.

Результаты этих экспериментов, подтвержденных другими авторами [147, 275, 565], указывали на то, что Rh-ассоциированные гликопротеины несут на себе групповые АВО-субстанции.

Теперь, когда установлена связь между Rh-гликопротеинами и Rhполипептидами, становится более понятной специфичность анти-D,А-антител, описанных Ikin и соавт. [369]. По-видимому, эти антитела образовались вследствие одновременной стимуляции индивидов D-антигеном, находящимся на полипептидах, и антигеном А, расположенным поблизости на гликопротеинах.

Подобные антитела со специфичностью анти-D,S, которые реагировали с эритроцитами, содержащими одновременно антигены D и S, описали в 1990 г. Le Pennec и соавт. (цит. по [374]). Имеются указания [458] на то, что гликофорин В, который, как известно, может нести на себе антиген S, связан в мембране эритроцитов с Rh-гликопротеинами.

195

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Парциальные D-антигены и антитела

C 1951 г. по 1963 г. опубликована серия исследований, показавших, что лица D +, так же как D −, могут вырабатывать анти-D-антитела [216, 386, 446, 614, 645, 658, 671], реагирующие со всеми образцами эритроцитов D +, за исключением собственных. Авторы подчеркивали, что антиген D мозаичен и представлен на эритроцитах многими эпитопами, которые могут выступать в качестве самостоятельных иммуногенов.

Обычно эпитопы присутствуют на эритроцитах людей D + в полном составе. Люди, имеющие неполный комплект эпитопов, способны вырабатывать антитела к отсутствующим у них компонентам. Фенотип таких людей назван частичным, или парциальным, D.

При адсорбции сывороток анти-D, полученных от людей D −, эритроцитами разных категорий частичного D не удавалось выделить фракции, способные распознавать отдельные эпитопы D-антигена. Элюаты, как правило, содержали антитела, идентичные тем, что находились в сыворотке изначально. Другими словами, антитела анти-D не сепарировались на отдельные эпитопные специфичности и представляли собой единую рецепторную структуру, направленную одновременно против множества D-эпитопов.

Антитела анти-D, присутствующие у лиц с парциальным D, имеют более узкий диапазон реагирования, чем анти-D-антитела лиц D −, поскольку в них отсутствуют рецепторы к отдельным эпитопам D. Иными словами, антитела, продуцируемые людьми с парциальным D, также являются парциальными.

По характеру перекрестного реагирования парциальные антитела разделили на группы.

Wiener, Unger и другие исследователи [216, 614, 645, 671, 716 ], установившие,

чтоRhо-антигенсостоитиз4компонентов(Rh A,Rh B,Rh C иRh D),предложиликлассификациюRhо alphabet.Еслиодинизкомпонентоввфенотипеприсутствовал,егообозначали индексом с заглавной буквой, если отсутствовал –строчной буквой. Таким образом, эритроциты фенотипа Rh ABcd содержали компоненты Rh A и Rh B, а компоненты Rh C и Rh D в них отсутствовали. Как обнаружили исследователи, антитела, полученные от человека с эритроцитами Rh A, реагировали с нормальными эритроцитамиRhо иэритроцитамиRh a,нонереагировалисэритроцитамиRh A.Антитела, продуцируемые человеком, имевшим эритроциты Rh В, реагировали с эритроцитамиRhо иэритроцитамиRh b,нонереагировалисэритроцитамиRh Bит.д.

В настоящее время алфавитную классификацию Rhо alphabet не используют и она упоминается лишь как имеющая научно-познавательное значение.

Классификация по категориям, существенно расширенная в настоящее вре-

мя, предложена Tippett и Sanger [657, 661].

Первая ее версия опубликована в 1962 и 1963 гг. Суммируя результаты исследования сначала 18, а затем 29 сывороток анти-D, полученных от лиц с парциальными D-антигенами, авторы выделили 6 категорий антигенов, отличающихся неодинаковым перекрестным реагированием (табл. 4.12).

196

КI категории D-антигенов был отнесен обычный D-антиген. Люди с антигеном категории D I анти-D-антител не вырабатывают.

Ко II категории отнесен антиген D, содержащийся у людей, которые продуцируют антитела против D-антигенов I, III, IV и V категории. К D-антигенам II

иVI категории такие люди антител не вырабатывают.

КIII категории отнесен антиген D, встречающийся у лиц, продуцирующих антитела против D-антигенов I, II и IV категории.

Антиген D IV категории отличается от антигена D лиц первых трех категорий. Люди, имеющие этот антиген, способны вырабатывать антитела к D-антигенам всех категорий, за исключением IV.

Отличительные признаки D-антигенов V и VI категории сводятся к тому, что люди, имеющие эти антигены, способны продуцировать антитела к антигенам D других категорий, но лишены этой способности в отношении собственного D-антигена.

Эритроциты, содержащие антигены D разных категорий, различаются по частоте реагирования со стандартными сыворотками анти-D, полученными от людей D −. Образцы эритроцитов, отнесенные к категории IV, агглютинировались 96 % сывороток анти-D, категорииV– 74 %. Эритроциты категорииVI реагировали только с 35 % сывороток анти-D.

Из данных, представленных в табл. 4.12, можно заключить, что не все эпитопы D одинаково иммуногенны. По-видимому, эпитопы, отсутствующие на эритроцитах D VI, как раз и являются более иммуногенными, поскольку их отсутствие обусловливает низкий процент реагирующих с этими эритроцитами сывороток. Напротив, высокая частота реагирования D II, D III, D IV свидетельствует о том, что они лишены менее иммуногенных эпитопов. Если судить по данным табл. 4.14, к более иммуногенным следует отнести все эпитопы от epD1 до epD9, а к менее иммуногенным – те, которые «прячутся» за знаком минус (отсутствие сильного эпитопа).

Таблица 4.12

Взаимодействие эритроцитов и сывороток людей с парциальными D-антигенами и парциальными анти-D-антителами*

Примечание. * По Tippett [657], здесь и далее: + агглютинация, – отсутствие агглютинации, ± агглютинация слабо выражена.

197

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вторую, обновленную версию своей классификации Tippett и Sanger опубликовали в 1977 г. [660]. Она включала 5 категорий парциальных D-антигенов (табл. 4.13). Категория I была исключена, так как выяснилось, что некоторые образцы крови, отнесенные к этой категории в первоначальной версии, содержали транзиторные анти-D-антитела. Категории III, IV и V подразделены на субкатегории: IIIa, IIIb, IIIc; IVa, IVb и т. д. Новая версия не внесла принципиальных изменений в первоначальную, но, как комментировали Issitt и Anstee [374]: «дала элегантный серологический прогноз тех особенностей, которые позднее были обнаружены с помощью моноклональных эпитопспецифических анти-D-антител, а также в результате исследования генов, кодирующих частичные D-антигены». Позднее субкатегория Vc была упразднена, так как с помощью моноклональных анти-D-антител было показано, что антигены D Vc и D IVb представляют одну группу. Кроме того, были детализированы другие позиции (см. табл. 4.13).

* По Tippett, Sanger [660] и другим источникам.

Лица, имеющие эритроциты категории D III (a, b и c), содержат 2 разных анти- D-антитела. Об этом свидетельствует тот факт, что эритроциты D II, D III и других категорий реагируют с этими сыворотками неодинаково. В частности, анти- D-антитела людей D IIIb агглютинируют эритроциты D II, D IIIa − VI. В то же время эритроциты D IIIa и D IIIc сыворотками лиц D IIIb практически не агглютинируются. Такая же двойная специфичность характерна для антител, продуцируемых лицами D VI. Так, лица D VIi и D VIii продуцируют 2 типа антител, один из которых реагирует с эритроцитами D IVb, D Va и D Vc, а другой с этими эритроцитами не реагирует. Анти-D-антитела, вырабатываемые лицами D IVa и D IVb практически однотипны, так же как и антитела, вырабатываемые лицами D Va, D Vb и D Vc.

Эритроциты D IIIb представлены двумя группами. К одной группе относят эритроциты, содержащие антиген G (G + ), к другой – не содержащие этого

198

антигена (G −). Некоторые образцы эритроцитов категории D IVa не содержат антигена Go a (Go a −), другие содержат (Go a + ).

Моноклональные антитела анти-D, будучи узконаправленными, более контроастно дифференцируют отдельные эпитопы D-антигена в отличие от поликлональных парциальных антител, часто комбинированных с другими антителами.

В табл. 4.14 приведена характеристика парциальных антигенов, состав­ ленная на основании данных, полученных разными авторами с помощью метода конкурентного связывания [384, 385, 445, 446, 659].

Новые обнаруженные фенотипы (DFR [445], DHR [385], DBT, DNU, DHMi, DHMii [384], DTI [513] и др.) пока не отнесены к какой-либо категории.

Обращает на себя внимание тот факт, что эритроциты категории D IIIa, D IIIb

иD IIIc несут на себе все 9 эпитопов D. В то же время известно, что лица с эритроцитами категории D III способны вырабатывать аллоиммунные анти- D-антитела [660, 661]. Это обстоятельство со всей очевидностью указывает на то, что в эритроцитах D III отсутствуют какие-то неизвестные эпитопы D, которые не внесены в таблицу 4.14. Антитела к этим эпитопам пока не найдены. Аналогично ведут себя эритроциты категории D II,D IV, D V иD VII, которые в одних случаях реагируют с сыворотками анти-D, а в других не реагируют в зависимости от совпадения специфичности парциальных антигенов

ипарциальных антител.

Таблица 4.14

Распределение эпитопов на эритроцитах разных категорий*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.14

Примечание. * По Faas и соавт. [276], Schenkel-Brunner [597], Jones и соавт. [386, 387], + эпитоп присутствует, − эпитоп отсутствует, ± эпитоп слабо выражен, ( + ) положительная реакция с эритроцитами, обработанными папаином, +/ − положительная реакция с одними / отрицательная с другими МКА одинаковой эпитопной специфичности, нд – нет данных.

Castilho и соавт. [198], обследовав 130 больных серповидно-клеточной анемией, обнаружили у 12 из них парциальный антиген D IIIa. Авторы отмечают, что повышенная частота этого антигена при данной патологии увеличивает риск аллоиммунизации пациентов, основным методом лечения которых являются трансфузии эритроцитов. Кроме того, интересен сам факт повышенной частоты антигена D IIIa при указанном заболевании. Возможно, неправильная форма эритроцитов и отсутствие в их мембране отдельных структурных элементов (эпитопов антигена D) каким-то образом связаны.

Calligas и соавт. [190] обследовали 162 больных серповидно-клеточной анемией, получавших трансфузии эритроцитов. У 15 из них авторы обнаружили резус-антитела, у 13 – антитела анти-K.

Эритроциты категории D IVa не несут на себе эпитопов epD1, epD2, epD3 и epD9, однако реагируют сильнее с большинством стандартных анти-D- сывороток, чем эритроциты, имеющие эти эпитопы. Считается, что эпитопы D на эритроцитах категории D IVa более доступны для анти-D-антител и, возможно, присутствуют в большем количестве, чем на других эритроцитах D +.

У лиц, носителей антигена категории D VI I типа, экзоны 4 и 5 гена сЕ замещены аналогичными экзонами гена D. У лиц, носителей антигена категории D VI II типа, экзоны 4, 5 и 6 гена Се замещены аналогичными экзонами гена D.

Wagner и соавт. [690] нашли новый парциальный D-антиген – DBS, или D V-like, являющийся разновидностью антигена D Va. Этот антиген кодируется гибридным геном RHD-RHcE(5)-RHD с делецией интрона 4 и части экзона 5. На

200