6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

В.А.Раповец

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Пособие для врачей

Минск

2022

УДК 616.12-008.313.2 од 616.12

Автор: В.А.Раповец, врач-кардиолог 11 ГКБ г.Минска

Рецензенты:

Профессор кафедры терапии МАПО, д.м.н. М.С. Пристром

Профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России д.м.н., профессор С.Г.Канорский

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий [Текст] : пособие для врачей / В. А. Раповец. – Минск. -1 67 с. - Библиогр.: с.1 64.

В настоящем пособии изложены современные подходы к диагностике и лечению пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, основанные на последних международных рекомендациях, результатах многоцентровых исследований, доказательной медицине. Антикоагулянты относят к лекарствам высокого риска, поэтому стандарты лечения повышают их эффективность и безопасность. Использован опыт работы в БСМП в 1989-2007 гг. Пособие предназначено для врачейкардиологов, терапевтов, врачей скорой помощи.

Издание второе, переработанное ©

Список сокращений и условных обозначений:

Аннотация. Тема фибрилляции предсердий (ФП) занимает важное место в кардиологии, аритмологии, кардиохирургии, неврологии. ФП имеет клинические симптомы. Не менее опасны варианты развития ФП без субъективных жалоб и внешних проявлений. ФП снижает качество жизни человека. Такие осложнения ФП, как тромбоэмболии и сердечная недостаточность , влияют на трудоспособность, инвалидность, снижают продолжительность жизни человека. В пособии представлены различные варианты фармакологического и инструментального лечения ФП. Не менее важны вопросы профилактики ФП, включая антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, амиодарон, электроимпульсная терапия, радиочастотная аблация.

Paroxysmal.type.of.atrial.fibrillation.

Rapovets.Valery.

Government institution Central Polyclinic of the Department of Finance and Logistics of Ministry Internal Affairs of the Republic of Belarus

Annotation. The topic of atrial fibrillation (AF) occupies an important place in cardiology, arrhythmology, cardiac surgery, and neurology. AF has clinical symptoms. No less dangerous are the options for the development of AF without subjective complaints and external manifestations. AF reduces a person‘s quality of life. Such complications of AF as thromboembolism and heart failure affect the ability to work, disability, reduce the life expectancy of a person. The manual presents various options for the pharmacological and instrumental treatment of AF. Equally important are the prevention of AF, including antiarrhythmic and anticoagulant therapy.

Key words: atrial fibrillation, thromboembolism, heart failure, amiodarone, electropulse therapy, radiofrequency ablation.

1. Диагностика ФП. Цитата. « Нарушения сердечного ритма - это одна из тех областей клинической медицины, где диагностика достигла наиболее высокой степени совершенства и законченности. И в этом, безусловно, заслуга электрокардиографического метода» ( В.Е. Незлин, 1959 г. ) . ФП относится к хроническим наджелудочковым аритмиям сердца, и нарушает физиологическую адаптацию сердечного ритма. Опасны даже короткие эпизоды бессимптомной ФП, поэтому ставится задача как можно ранней диагностики ФП. Oколо 60% имеющих длительно персистирующую форму не предъявляют жалоб и узнают о заболевании только при проведении ЭКГ или после инсульта, в связи с чем особого внимания требует скрининг пациентов.

Программа скрининга ФП у лиц старше 65 лет включает:

- пальпация пульса; -подтверждение ФП на стандартной ЭКГ [ 135 ].

Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца, особенно после коротких диастолических пауз, не дает пульсовой волны. В этих условиях истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по сердечным тонам, тогда как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). Физическая нагрузка увеличивает частоту желудочковых сокращений и их нерегулярность. Такая симптоматика позволяет заподозрить ФП и предупредить возможные осложнения. .Длительно существующая ФП может привести к некоторому растяжению предсердий, выявляемому при рентгенологическом или эхокардиографическом исследованиях.

Главное требованиеснятие ЭКГ в 12 стандартных отведениях более 30 секунд [ 183 ]. На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по

конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны в отведении V1. Их частота составляет 300 – 600 в минуту (обычно ее не подсчитывают). У больных персистирующей ФП организованные волны фибрилляции свидетельствуют о сохранении электро-механических свойств предсердий, являются предиктором успешной ЭИТ (J. B. Mazuecos ).

Желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они не деформированы. При очень частом желудочковом ритме (более 150 ударов в минуту) возможна блокада ножки ПГ , обычно правой, предсердно-желудочкового пучка. Под влиянием лечения, а также при наличии наряду с ФП нарушения предсердножелудочковой проводимости , частота желудочкового ритма может быть меньше. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистолической форме ФП. Изредка встречается сочетание ФП с полной АВблокадой. При этом желудочковый ритм редкий и правильный. У лиц с ПФФП при записи ЭКГ вне пароксизма, особенно вскоре после него, часто выявляют более или менее выраженную деформацию зубца Р [ 63 ] .

Табл. Первичная диагностика ФП.

Диагностика ФП при ХМЭКГ. Это выявление пароксизма наджелудочковой тахиаритмии с нарушением интервала RR длительностью более 30 сек. Понятие «бремя аритмии» (arrytmia berden )- соотношение длительности ФП к времени синусового ритма за период ХМЭКГ.

нарушений ритма или необъяснимых потерь сознания. Следует уточнить, не отмечались ли подобные явления среди родственников, не было ли среди них случаев внезапной смерти.

2)Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости – собственно ААП , диуретики, холинолитики и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие самих ААП с другими лекарственными средствами. Большое значение имеет оценка эффективности ААП, использованных ранее с целью ФКВ. Так, если пациенту традиционно помогает одно и то же лекарственное средство, имеются достаточно веские основания предполагать, что оно окажется эффективным и в этот раз.

3)Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма . Аритмии, субъективно не ощущаемые, обычно не нуждаются в неотложной терапии.

4)Как давно возникло ощущение аритмии. От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при ФП.

5)Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца, непроизвольного мочеиспускания или дефекации, судорог. Необходимо выявить возможные осложнения аритмии [3 ] .

Дистанционное видеонаблюдение за пациентом через 15 секунд позволяет по изменению цвета лица определять бесконтактно наличие эпизода ФП (Jean-Philippe

Couderc).

Табл. Чувствительность и специфичность различных инструментов скрининга ФП с учетом того, что ЭКГ в 12 отведениях является золотым стандартом [ 183 ].

2. Эпидемиология ФП.

Лечение аритмий сердца относится к проблемным вопросам кардиологии из-за ограниченной эффективности ААП , а также проявлению проаритмогенного

ритма сердца занимают 4-е место в структуре ССЗ. Среди причин смерти от ССЗ около 50% занимают нарушения ритма и проводимости. 80% случаев летальности среди больных инфарктом миокарда наступают из-за сердечных аритмий. Частота экстренной госпитализации при возникновении осложнений ФП равна 35% [95]. В общей популяции ФП повышает риски внезапной сердечной смерти (Lin Y. Chen).

Частота возникновения ФП в общей популяции людей составляет от 0,4 до 2% [93] , в связи со старением населения прогнозируется ее удвоение. По сравнению с европейцами меньше случаев ФП среди лиц африканского, китайского и японского происхождения. В возрасте 40 лет соотношение больных ФП мужчин и женщин 1:4. По наблюдению А.А. Обуховой (1998), среди всех нарушений сердечного ритма ФП регистрируется у 40% больных [92]. Ежегодный прирост случаев ФП у пациентов старше 40 лет составляет 0,2% [95]. С возрастом встречаемость ФП увеличивается , к 60

5,6 млн. человек , в странах ЕС- у 4,5 млн., в Китае- у 8 млн.,в Японии800 тыс., в ФРГ- 1 млн. Самая низкая распространенность ФП в Швейцарии- 0,88% в общей популяции, и 0,44% среди женщин. Самая высокая распространенность ФП в Португалии- 2,5% старше 40 лет, 10,4% старше 80 лет ( FAMA ) . У пожилых больных ФП зачастую является результатом кардиосклероза, и частота ФП колеблется

80-89 лет 9-13% [122] .

Более половины пациентов с ФП имеют АГ. Фактором риска ФП установлено САД 130 мм Hg и выше, высокое пульсовое АД. Как и для других рисков, эта зависимость имеет форму J-кривой. Среди больных ФП у 30% регистрируется ХСН. А 40% больных ХСН имеют ФП. ПФФП составляет более 40% всех случаев ФП. Однако, учитывая возможность бессимптомного течения пароксизмов, распространенность этой формы ФП представляется значительно выше. В связи с широкой эпидемической распространенностью ФП представляет значительную экономическую проблему для системы здравоохранения и общества в целом. От всех затрат на больных расходы на медикаменты-6%,консультации-9%, госпитализация -23%. Затраты на лечение больных ФП в странах Евросоюза составляют 13,5 млрд. евро в год [ 2 ]. По данным Weerasooriya et al. средняя стоимость лечения больного ФП за год, включая госпитализацию, составила: 1544 евро в Голландии, 698 евро в Польше,

4840 канадских долларов,3210 евро во Франции. Медицинские расходы,связанные с ФП в США составляют 2 млрд. долларов в год.

Табл. Расходы на 1 больного ФП за 1 год.

По данным Фремингемского исследования ФП является независимым фактором высокой смертности пациентов в возрасте 55-94 лет [93]. У пациентов с неревматическими заболеваниями сердца и ФП по сравнению с теми, кто еѐ не имел, общая летальность была в 2 раза выше. Средняя продолжительность жизни больных аритмией после еѐ возникновения составила 6 лет . За 20-летний период , смертность с поправкой на возраст для ФП увеличивается в два раза у мужчин и женщин . 2010 году с поправкой на возраст смертность на 100 000 лиц составила 1,6 и 1,7 для мужчин и женщин , соответственно. ФП приводит к дисфункции как левого, так и правого желудочка сердца