6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

купирования ФП и профилактики ее рецидивов, лечения трепетания предсердий (малоэффективны), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, частой предсердной и желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии. Эффективность этих ААП для купирования недавно возникшего пароксизма ФП высока, однако использование их для профилактики повторных пароксизмов не может предотвратить рецидивов аритмий более чем у половины больных.

Табл. Препараты для лечения ФП.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

г/ головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; д/ аллергические реакции.

Противопоказаниями к применении НА являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AВблокады II и III степени, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженом АД в один шприц с НА набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина). У пожилых больных такое сочетание может вызывать резкий подъем АД и даже приступ ОЛЖН. Поэтому желательно уменьшить дозу НА. Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Клинические случаи.

Одной из потенциальных опасностей применения новокаинамида для купирования ФП является возможность трансформации ФП в трепетание предсердий с высоким коэффициентом проведения на желудочки сердца и развитием аритмогенного коллапса. Это связано с тем, что новокаинамид, являющийся блокатором Na+ каналов, вызывает замедление скорости проведения возбуждения в предсердиях и одновременно увеличивает их эффективный рефрактерный период. Это приводит к тому, что количество циркулирующих в них волн возбуждения в предсердиях начинает постепенно уменьшаться и непосредственно перед восстановлением синусового ритма может сократиться до одной, что соответствует переходу ФП в трепетание предсердий.

Для того, чтобы избежать такого осложнения во время купирования ФП с помощью новокаинамида, рекомендуется перед началом его применения ввести в/в 2,5 – 5,0 мг верапамила (изоптина). С одной стороны это позволяет замедлить скорость проведения возбуждений по АВ соединению, и таким образом, даже в случае трансформации ФП в трепетание предсердий, избежать выраженной тахисистолии желудочков. С другой стороны, у небольшого числа больных верапамил сам может оказаться достаточно эффективным ААП для купирования фибрилляции предсердий [ 3] . Применяется только в СНГ.

Дизопирамид . Вводится в/ венно струйно 100-150 мг в течение 5 мин . При необходимости повторяют введение 50-100 мг через 2 часа. ФП купирует через 1560 мин до 60% больных .

При приеме внутрь разовая доза 100-400 мг, средняя суточная доза 600-800 мг. Воздействуя на систему эйкозаноидов , дизопирамид восстанавливает электрическую стабильность кардиомиоцитов, блокируя рецепторы к тромбоксану А2 .

Побочные действия:

1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Нg. 2.Отрицательное инотропное действие , возникновение либо нарастание симптомов ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ .

3.Холинолитическое действиесухость во рту ,нарушения зрительной аккомодации, Запоры, острая задержка мочи.

4.Замедление АВпроводимости.

Редкие осложнения - острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия. Относительные противопоказания:

1.Синусовая брадикардия, включая СССУ.

2.Нарушение внутрижелудочковой и АВпроводимости. 3.Выраженная сердечная недостаточность , ФК III-IV NYHA.

В соответствии с рекомендациями [ 9 ] препараты 1С класса являются первой линией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения сердца. Forogos R.N. (1997), например, даже считает, что « в отсутствие заболевания сердца препараты класса

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

снижение сократимости миокарда, умеренное снижение УО на 24% [169], повышение диастолического давления в легочной артерии. Снижение контрактильной функции сердечной мышцы обусловлено блокадой медленных кальциевых каналов и уменьшением входящего кальциевого тока (Нестеренко В.В.) . Прием этацизина

внутрь однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов . Эффективность применения снижалась, если препарат назначался дважды по 50 мг с интервалом 3 часа и более. У лиц с редкими приступами (1—2 раза в месяц) этацизин был эффективен в 77,7% случаев. У пациентов с более высокой частотой пароксизмов (3—5 раз в месяц) эффективность препарата составила всего 36,4% (Аднан Абдалла). Препарат не влияет на ЧСС у больных с выраженной брадикардией ( кроме СССУ) . Этацизин сочетается с кордароном , дигоксином и БАБ. Эта комбинация снижает чувствительность сердца к влияниям парасимпатического отдела ВНС. Этацизин обладает отчетливым антиишемическим действием . Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное действие этацизина. Препарат разрешен для применения у беременных ( класс B , по версии

FDA, 1994, США ).

Абсолютные противопоказания:

•синоатриальная блокада

•АВ-блокада II-й и III-й степеней

•би- и трифасцикулярные внутрижелудочковые блокады

•СССУ (с выраженными проявлениями)

• застойная сердечная недостаточность, ФВ менее 35%

•острые формы ИБС

•кардиогенный шок

-почечная и печеночная недостаточность -КМП.

Относительные противопоказания: СССУ; АВ-блокада 1й степени; ХИБС; ХСН; постинфарктный кардиосклероз свыше 6 месяцев; закрытоугольная глаукома;аденома предстательной железы;кардиомегалия;нарушения электролитного баланса;МКД.

На внедрение этацизина повлияли отрицательные результаты исследований CAST и CAST II. Назначение препаратов класса 1С ( морацизина, энкаинида, флекаинида) больным частыми ЖЭС, сердечной недостаточностью в остром периоде инфаркта миокарда увеличило летальность по сравнению с плацебо. Сенсационные негативные результаты одного или двух клинических испытаний вызывают эффект «взорвавшейся бомбы» и становятся непреодолимым препятствием для дальнейшего использования ряда ААП (А.В. Добровольский, 2010). Отсутствие идеального современного ААП

2. Препятствует рецидивированию аритмии:

-замедляет прохождение импульса в синоатриальном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле, волокнах Пуркинье; -угнетает проведение по дополнительным путям в ретроградном и антеградном направлениях; -повышает порог возбуждения желудочков.

3. Обеспечивает контроль эффекта: короткий период полувыведения позволяет легко управлять лечением. Начало действия ч/з 1 час; максимум эффекта - ч/з 2-3 часа; продолжительность - 8-12 часов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В более ранних контролируемых исследованиях [ 14,15 ] была продемонстрирована достаточно высокая эффективность пропафенона первые 6 часов у госпитализированных больных, причем выявленный эффект превосходил не только плацебо, но и амиодарон, а также хинидин с дигоксином . Выбранный временной интервал в 6 часов соответствовал представлению, показанном в ряде исследований

[ 16,17 ] , что после 6 часов уровень эффективности перорального приема препаратов I С класса сравним с плацебо ( 25% ) . В целом можно констатировать, что использование данного подхода представляется эффективным и безопасным методом купирования редких эпизодов ФП после селекции пациентов по базовым клиническим признакам и результатам стационарной терапии ( SATE, 1999 ). Естественно, что число эпизодов ФП не уменьшилось, поскольку данная стратегия направлена на выбор оптимальной, амбулаторной , безопасной, самостоятельно проводимой купирующей терапии.

Тактика применения пропафенона при ФП [ 2 ] . Преимущества использования

стратегии «таблетка в кармане»:

1. Наиболее эффективна у пациентов с редкими ( не более 1 раза в 3 месяца ) пароксизмами ФП, когда тактика лечения может сводиться только к назначению купирующей ААП.

2.Быстрое ( в среднем 270 минут ) восстановление синусового ритма после приема 600 мг пропафенона однократно (эффективность 56-83%), отсутствие тяжелых побочных эффектов.

3.Отсутствие необходимости в госпитализации, что позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

4.Возможность самостоятельно купировать аритмию самим больным в амбулаторных условиях, уменьшая стоимость затрат на медицинское обслуживание.

5.Первый прием нагрузочной дозы пропафенона должен быть произведен под наблюдением лечащего врача, после чего можно рекомендовать использовать пропафенон амбулаторно для купирования пароксизмов ФП.

6.Абсолютными противопоказаниями для назначения пропафенона являются: СССУ, АВ-блокада II-III степени, блокада ножек ПГ, удлинение интервала QT, синдром

Бругада, острый коронарный синдром (ОКС) , ХСН ФК III-IV NYHA, гипокалиемия ( менее 3,5 мэкв\л ) , почечная и печеночная недостаточность.

7. Относительными противопоказаниями для его назначения могут быть хронические обструктивные болезни легких и бронхиальная астма [26 ] :

Табл. Кому подходит «таблетка в кармане» PIP

Alboni P. et al., NEMJ, 2004, 351: 2384-91

Эффективность стратегии «таблетка в кармане». Доказательная медицина:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

После начала лечения наступает:Урежение ЧЖС при ФП

Восстановление синусового ритма через 4-6 часов [ 60 ] .

Мониторинг [178].

1.Контроль АД каждые 30 мин.

2.ЭКГ через 12 часов.

3.Контроль ЧСС.

Не ходить 4-6 часов, до купирования ФП.

Обратиться к врачу в случае сохранении ФП через 6 часов. Неотложная помощь. 1.При синусовой брадикардии 50 в 1 мин. 2.При гипотензии менее 100 САД.

3.Проаритмиятрепетание предсердий, неустойчивая ЖТ, на фоне ФП брадисистолия желудочков ( паузы 5 сек.)

4.Боль в груди, предобморок,одышка, симптомы инсульта. Не принимать ААП последующие 24 часа.

По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном

в сутки в течение 12 месяцев препарат был отменен у 11% больных из-за возникших побочных эффектов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/