6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий
.pdfначальной терапии, тогда как внутривенное введение амиодарона может быть назначено для контроля частоты сердечных сокращений (или потенциальной кардиоверсии синусового ритма) с электрической кардиоверсией или без нее. Внутривенное введение амиодарона может привести к дальнейшему снижению АД.
Впервые диагностированная или впервые возникшая ФП является рабочим диагнозом у пациента без ФП в анамнезе до тех пор, пока характер ФП не будет определен более точно. Хотя клинический профиль и исходы у пациентов с впервые диагностированной ФП в регистрах ФП были менее благоприятными, чем у пациентов с пароксизмальной ФП, скорее напоминающей постоянную ФП, показатели назначения ОАК были самыми низкими у пациентов с впервые диагностированной ФП. У пациентов с впервые диагностированной ФП путь ABC должен напоминать все этапы, указанные на центральном рисунке .
С. Снижение факторов риска ФП. Недавно исследование RACE 3[ 183 ]
подтвердило важность оценки основных состояний и целевой терапии для интенсивного контроля факторов риска у пациентов с ФП с легкой или умеренной СН для оптимизации контроля ритма. Результаты показали, что таргетная терапия основных состояний улучшает поддержание синусового ритма у пациентов со стойкой ФП. Различные клинические, эхокардиографические и ЭКГ критерии связаны с более высоким риском проаритмии. Возраст, женский пол, нарушение функции почек и / или печени и известная ИБС были по-разному идентифицированы как связанные с более высоким риском. Также были вовлечены сопутствующее применение ААД, гипокалиемия или внезапная смерть в семейном анамнезе. Проаритмические явления, как правило, группируются вскоре после начала приема препарата, особенно если назначена ударная доза или изменение обычной дозировки. Для хинидина риск идиосинкразический, независимо от дозировки. Нарушение функции ЛЖ и ГЛЖ являются эхокардиографическими маркерами повышенного проаритмического риска. Соталол имеет проаритмический риск даже при отсутствии структурных заболеваний сердца. На ЭКГ в 12 отведениях удлиненный скорректированный интервал QT (QTc), расширенный QRS и удлиненный интервал PR были связаны с проаритмией. Значительные мутации
ионных каналов были обнаружены только в небольшом количестве
торсады,
случаев вызванной лекарствами. анализ ЭКГ для Proarrhythmia знаков успешно используется в последних исследованиях AAD В частности, мониторинг ЭКГ систематически используется у пациентов , получающих пропафенон или соталол для выявления лиц , подверженных риску проаритмии. Роль рутинного применения стресс - тестирования физических упражнений у пациентов , начиная 1С препаратов , которые не имели никаких признаков структурной болезни сердца до сих пор спорна
Мультидисциплинарные бригады по фибрилляции предсердий.
Для комплексного лечения ФП требуется скоординированная многопрофильная команда , оставленная в
соответствии с индивидуальными потребностями пациента и местной доступностью услуг. Сложным пациентам будет полезна многопрофильная команда, в которую входят соответствующие специалисты, а
также их лечащий врач (для ухода после выписки) и члены их семьи / опекуна. Вовлечение пациента и семьи / опекунов является неотъемлемой частью успеха лечения ФП.
8.Медикаментозное лечение ФП. 8.1. Классификация ААП.
Сегодня назначение больному любого медикаментаэто всегда компромисс между ожидаемым фармакологическим эффектом и,возможно, побочными токсическими осложнениями.
Идеальный ААП должен обладать следующими свойствами:
а) минимальными побочными реакциями; б)универсальной активностью; в) иметь таблетированные формы для амбулаторного лечения.
В настоящее время для лечения аритмий существуют 4 класса ААП. Как для каждого из этих классов разработаны определѐнные показания к применению, так и для конкретного препарата определѐн контингент больных. Следует помнить,что больному нужен не самый эффективный, а самый безопасный препарат ( ! ).
Классификация ААП была предложена E.M.Vaughan Williams в 1970г. и модифицирована Singh B.N. в1972г, D. Harrison в 1979г; в то время, когда антиаритмическая активность активаторов рецепторов сердца и ионных насосов были менее изучены, а воздействие на проницаемость билипидного слоя сарколеммы не рассматривалось как метод коррекции биоэлектрической нестабильности миокарда. Выбор ААП для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и механизма действия препарата, суммы его фармакологических свойств. В механизме действия всех ААП ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через ионные каналы Na+, К+, Са2+ ,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов. Различные группы ААП и отдельные препараты различаются по некоторым видам влияния на эти процессы. ААП обладают или холиноблокирующим или/и адреноблокирующим действием, направленным на разобщение во времени входящих и выходящих ионных токов в сократительном миокарде (И.Л.Чередник и соавт., 19972003; П.А.Галенко-Ярошевский, 1998; Yu.R.Sheikh-Zade, I.L.Cherednik, 1998 ). Это утверждение имеет принципиальное значение, поскольку в подавляющем числе
современных исследований основным звеном антиаритмического действия лекарственных средств считается их миотропное влияние (C.J.Garratt, M.J.Griffith, 1996).
Классификация позволяет разделить все известные в настоящее время ААП на 4 класса, в зависимости от их способности:
1.угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с «быстрым» ответом;
2.блокировать симпатические влияния на сердце;
3.увеличивать продолжительность ПД, замедляя процессы реполяризации;
4.замедлять деполяризацию в тканях с «медленным» ответом.
Каждый из известных ААП обладает одним из представленных выше эффектов в
качестве доминирующего, что позволяет |
отнести его к тому или иному классу. |
|
||
Табл.Генерация |
потенциала |
действия(The |
Sicilian |
Gambit). |
По мнению большинства специалистов, данная классификация является неполной. В ней не отражены механизмы действия антиаритмических лекарственных средств, которые могут быть комбинированными (например, новокаинамид действует на натриевые и калиевые каналы, амиодарон - на натриевые, кальциевые и калиевые каналы, а также на ряд рецепторов). Кроме того, в ней отсутствуют такие антиаритмические лекарственные средства, как аденозин, дигоксин, атропин. В связи с этим была предложена классификация антиаритмических лекарственных средств "Сицилианский гамбит", восполняющая недостатки предыдущей классификации.
Табл. Классы ААП (The Sicilian Gambit ).
Классификация антиаритмических лекарственных средств "Сицилианский гамбит".
|
|
|
|
|
каналы |
|
|
|
|
рецепторы |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препараты |
|
|
Na+ |
|
|
|
м |
|
K+ |
|
альфа |
|
|
бета |
|
м2 |
|
P |
|
АТФаза |
|
|
б |
с |
|
м |
|
Са++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лидокаин |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мексилетин |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
морацизин |
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
новокаинамид |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дизопирамид |
|
|
++ |
|
|
|
|
|
++ |
|
|
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
хинидин |
|
|
++ |
|
|
|
|
|
+++ |
|
+ |
|
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
пропафенон |
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
++ |
|
|
|
|
|
|
энкаинид |
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
бепридил |
|
+ |
|
|
|
|
+++ |
|
++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
верапамил |
|
+ |
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дилтиазем |
|
|
|
|
|
|
++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бретилия тозилат |
|
|
|
|
|
|
|
|
+++ |
|
а/а |
|
|
а/а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
соталол |
|
|
|
|
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
амиодарон |
|
+ |
|
|
|
|
+ |
|
+++ |
|
++ |
|
|
++ |
|
++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ибутилид |
|
А |
|
|
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пропранолол |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
атропин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аденозин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дигоксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
+++ |
+ - положительное (стимулирующее) влияние: слабое +, среднее ++, сильное +++; а/а - агонистическое (А) и
антагонистическое действие; рецепторы: альфа, бета - адренергические, м - мускариновые, P - пуриновые; натриевые каналы - быстрые (300 мс), средние (300-1500 мс), медленные (более 1500 мс); быстрый - б, средний - с, медленный - м; АТФаза - Na+, K+-АТФаза.
AAП I класса (мембраностабилизирующие средства).
ААП этого класса в той или иной степени обладают местноанестезирующим действием, из-за чего их еще иногда объединяют под названием «местные анестетики» или «мембранные анестетики». Основным электрофизиологическим эффектом ААП I класса является блокада натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Результатом этого действия служит уменьшение скорости деполяризации (фазы 0) в тканях с «быстрым ответом», что приводит к замедлению проведения электрических импульсов, снижению автоматизма (умеренное замедление 4 фазы) и возбудимости (повышение порога возбуждения) клеток. Однако наряду с общностью основного электрофизиологического действия в виде блокады натриевых каналов и замедления фазы быстрой деполяризации, принципиально объединяющего ААП в этот класс, существует и выраженная неоднородность в проявлenии эффектов отдельными ААП. В результате выделяют подклассы А, В и С.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
IA класс ( аймалин , дизопирамид , прокаинамид , хинидин ).
Действие этих ААП характеризуется выраженным угнетением фазы быстрой деполяризации (фазы 0) за счет блокады натриевых каналов как основного эффекта наряду с замедлением процессов реполяризации за счет угнетения выходящих калиевых токов. Это приводит к замедлению проведения в тканях с «быстрым ответом» (в системе Гиса - Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков), к увеличению продолжительности ПД и, как следствие последнего, к удлинению рефрактерных периодов. Перечисленные эффекты могут проявляться на ЭКГ в виде удлинения интервалов P-Q, комплексов QRS
иувеличения, нередко выраженного, продолжительности корригированного интервала Q-Tc. ААП IA класса характеризуются умеренной кинетикой связывания с натриевыми каналами, занимающей промежуточное положение между подклассами IВ и IC. Хинидин
иособенно дизопирамид обладают выраженной сопутствующей холинолитической активностью, что может приводить, несмотря на угнетение фазы спонтанной диастолической деполяризации, к возникновению относительной синусовой тахикардии. Хинидин проявляет еще и α-блокирующую активность, поэтому его прием сопряжен с риском развития артериальной гипотонии. AAП IA класса в высоких дозах дают отрицательный инотропный эффект и могут обусловить развитие или утяжеление сердечной недостаточности.
Запомните.
1. Под влиянием ААП Iа класса в большинстве случаев происходит: -небольшое учащение синусового ритма; -расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям);
-удлинение интервала Р–Q (преимущественно за счет ухудшения проводимости по
системе Гиса–Пуркинье; -
расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков); - увеличение продолжительности интервала Q–Т (замедление реполяризации желудочков). 2. При высокой (токсической) концентрации препаратов в крови или исходной дисфункции синусового узла возможно:
угнетение функции СА-узла с развитием синусовой брадикардии и даже СССУ; возникновение блокад ножек пучка Гиса и АВ-блокад дистального типа. Запомните.
Основными противопоказаниями к назначению ААП 1а класса являются: СА-блокада; СССУ;
АВ-блокады II–III степени (особенно дистальные); наличие внутрижелудочковых блокад;
появление на ЭКГ медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов; сердечная недостаточность с кардиомегалией; артериальная гипотензия; ХПН с азотемией;
наличие дигиталисной интоксикации;
наличие синдрома ―удлиненного интервала QT‖ ( врожденного или приобретенного ) [ 66] .
IB класс ААП ( лидокаин , мексилетин , фенитоин).
Эти ААП, в отличие от препаратов IA класса, практически не влияют на скорость деполяризации в миокарде предсердий. Еще одной особенностью является то, что выраженность их действия на скорость фазы 0 клеток системы Гиса - Пуркинье и миокарда желудочков зависит от степени поражения этих тканей. При неизмененном миокарде этот эффект проявляется слабо, и наоборот, при органических изменениях мышцы сердца (вследствие ИБС или КМП ) обнаруживается выраженное угнетение фазы быстрой деполяризации, обусловленное тем же механизмом блокады натриевых каналов на мембранах клеток. Еще одним принципиальным отличием действия этих ААП от средств IA класса является укорочение ПД. Временные интервалы ЭКГ практически не изменяются при использовании ААП IB класса. Эти препараты характеризуются быстрой кинетикой связывания с натриевыми каналами, и поэтому для них не характерно развитие феномена частотной зависимости. Запомните*
1. ААП IВ класса оказывают преимущественное влияние на процесс начальной деполяризации клеток с ―быстрым‖ ответом (система Гиса–Пуркинье и миокард желудочков), практически не влияя на проводимость в предсердиях, АВ-соединении и на функцию СА-узла.
2.Лидокаин и мексилетин эффективны главным образом при желудочковых нарушениях ритма, в том числе при фатальных желудочковых аритмиях (ФЖ и ЖТ).
3.Дифенин используется почти исключительно при нарушениях ритма, развившихся на фоне дигиталисной интоксикации [ 66] .
IC класс ААП.
( лаппаконитина гидробромид , пропафенон , этацизин ).
Отличительной особенностью действия этих ААП является резко выраженное (максимальное среди всех представителей I класса) угнетение фазы 0 в тканях с «быстрым ответом» в отсутствие выраженного влияния на длительность их ПД. Вследствие этого значительно замедляется проведение электрического импульса в системе Гиса - Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков, при том, что продолжительность рефрактерных периодов этих тканей практически не изменяется. Кроме того, ААП этого класса блокируют кальциевые каналы (эффект IV класса), т.е. замедляют деполяризацию и скорость проведения в тканях с «медленным ответом», какими являются СА- и АВ-узлы. При этом существенно угнетаются возбудимость и автоматизм. Применение ААП IC класса сопровождается выраженным удлинением интервалов P-Q и комплексов QRS на ЭКГ в отсутствие значимых изменений длительности Q-T. ААП IC класса характеризуются самой медленной кинетикой связывания с натриевыми каналами, и поэтому они наиболее ярко демонстрируют проявления феномена частотной зависимости.
Лаппаконитина гидробромид отнесены к классу IC с некоторыми оговорками из-за отсутствия определенности в полном соответствии этому классу. Морацизин по степени выраженности блокады натриевых каналов и угнетения проведения в тканях с «быстрым ответом», т.е. по основному электрофизиологическому эффекту, соответствует характеристике IC класса, а по кинетике связывания с натриевыми каналами ближе к IB классу. Пропафенон по химической структуре близок к пропранололу, но его блокада бета-адренорецепторов составляет 1\40 активности пропранолола.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лаппаконитина гидробромид, напротив, является агонистом β-рецепторов. Пропафенон
стабилизирует в миокарде рианодиновый рецептор RyR2, несущий функцию сопряжения ПД с мышечным сокращением.RyR2 имеет несколько мест регуляции, которая осуществляется кальцием, АТФ, кальмодулином. Рецептор
фосфорилируется CaKMPK II (CaKM-зависимая протеинкиназа II) и дефосфорилируется
кальцинеурином. |
ЭТАЦИЗИН. Быстро всасывается из ЖКТ , определяется в крови |
|
через 30-60 минут, достигает максимальной концентрации через 3 часа . |
Этацизин |
|
угнетает процесс восстановления быстрых натриевых каналов с внутренней |
и |
|
наружной стороны |
мембраны кардиомиоцитов ,частично тормозит медленный |
|
входящий кальциевый ток. Повышает порог ФП и желудочков , уменьшает |
||
спонтанную диастолическую деполяризацию эктопических очагов , замедляет |
||
проведение возбуждения по проводящей системе миокарда, включая аномальные |
||
пути ; оказывает ваголитическое действие ( Мрочек А.Г. ) [ 10] . В больших дозах |
||
удлиняет интервал |
PQ, зубец Р свыше 0,12с, расширяет комплекс QRS ; может |
|
провоцировать изменения на ЭКГ, типичные для синдрома Бругада [ 74]. У больных с трепетанием предсердий возможно парадоксальное учащение ЧЖС. Не удлиняет интервал QT , поэтому, в отличие от соталола не вызывает проаритмию типа «пируэт» . Может вызвать отрицательный инотропный эффект.
Запомните* 1. ААП 1С класса угнетают начальную деполяризацию в тканях с ―быстрым‖ ответом,
замедляя проведение возбуждения в системе Гиса–Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков.
2. ААП этой группы действуют также на клетки с ―медленным‖ ответом, угнетая функцию СА-узла и АВ-проводимость.
3. Препараты 1С класса используются для купирования и профилактики некоторых наджелудочковых и желудочковых аритмий, хотя они не купируют ПЖТ и ФЖ [ 66] . 4.Препараты 1С класса противопоказаны больным с тяжелыми структурными заболеваниями сердца ( ХСН, ОИМ, АВ-блокада).
AAП II класса (β- адреноблокаторы).
Основным свойством ААП класса бета-АБ является способность блокировать симпатические влияния на сердце. Целесообразность их выделения в отдельную группу (класс) обосновывается хорошо известными сведениями о том, что повышение активности симпатической нервной системы может служить важным фактором возникновения различного рода нарушений сердечного ритма. И наоборот, блокада эффектов симпатических нейромедиаторов может уменьшать количество или полностью устранять некоторые сердечные аритмии, наблюдаемые в экспериментальных и клинических условиях.
Основным электрофизиологическим эффектом β-блокаторов является замедление фазы спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматической активности прежде всего пейсмейкерных клеток СА-узла, что проявляется снижением частоты ритма сердца. Наиболее ярко это действие реализуется в случаях повышенной активности катехоламинов в условиях физического или эмоционального стресса.
В обычных дозах β-блокаторы не оказывают значительного влияния на скорость деполяризации и величины рефрактерных периодов здоровых клеток миокарда предсердий, желудочков и системы Гиса - Пуркинье. По этой причине ААП , относящиеся к данному классу, обычно демонстрируют низкий уровень антиаритмической эффективности в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца. Исключение составляют те ситуации, когда появление нарушений ритма сердца обусловлено повышением симпатической активности, например, при острой ишемии миокарда или врожденных, так называемых, адренергически зависимых синдромах удлиненного интервала Q-T. В этих условиях β-блокаторы способны укорачивать ПД. В высоких концентрациях, которые не
достигаются при использовании доз, принятых для клинического применения, β- блокаторы оказывают блокирующее действие на натриевые каналы, замедляя тем самым фазу быстрой деполяризации, и демонстрируя таким образом свойства ААП I класса. Средства, относящиеся ко II классу, не оказывают прямого воздействия на кальциевые каналы клеточных мембран. Вместе с тем, как указывалось выше, интенсивность медленного входящего тока ионов кальция существенно зависит от активности симпатических влияний на сердце. Ингибирование этих влияний с помощью β-блокаторов приводит к угнетению кальциевого тока и, таким образом, к снижению скорости деполяризации и проведения, в тканях с «медленным ответом», прежде всего в АВ-узле.
ЭКГ изменения, соответствующие представленным выше электрофизиологическим эффектам ААП II класса, наряду со снижением частоты синусового ритма, включают в себя возможное удлинение интервала P-Q в отсутствие динамики комплексов QRS и интервалов Q-T. У пациентов с врожденными (адренергически зависимыми) синдромами удлиненного интервала Q-T β-блокаторы могут вызвать его укорочение. У больных с молекулярно-генетическим вариантом LQT3 синдрома удлиненного интервала QT урежение ЧСС повышает дисперсию реполяризации и провоцирует тахикардию типа » пируэт» .
Важно.Жесткий контроль ЧЖС менее 80 в 1 мин у больных ФП при монотерапии БАБ увеличивает степень нерегулярности ЖС, число длительных пауз в работе сердца,дилатацию камер сердца, дефицит пульса, усугубляет ХСН (Корнелюк И.В.).
AAП III класса (амиодарон, нибентан, соталол).
Исключительным свойством ААП и главным признаком, определяющим их включение в данный класс, является способность к существенному замедлению реполяризации без изменения скорости деполяризации. Это действие обнаруживается как в отношении тканей с «быстрым ответом» (миокард предсердий и желудочков, система Гиса - Пуркинье), так и в отношении тканей с «медленным ответом» (АВ-узел). Удлинение реполяризации под действием этих ААП приводит к значительному увеличению продолжительности ПД и соответствующему возрастанию значений рефрактерных периодов. В то же время ААП , относящиеся к III классу, не угнетают проведение импульса из-за отсутствия влияния на скорость деполяризации. Такой характер действия реализуется через блокаду выходящих калиевых токов, участвующих в формировании фаз 2 и 3 реполяризации.
В настоящее время не существует так называемых чистых ААП III класса, действие которых ограничивалось бы представленными выше электрофизиологическими эффектами:
1. Амиодарон несет в себе признаки всех 4 классов ААП. Доминирующим электрофизиологическим эффектом этого препарата, определяющим его принадлежность к этому классу, является существенное удлинение ПД ( увеличение рефрактерности) за счет замедления процессов реполяризации, что достигается блокадой выхода ионов калия во время фаз 2 и 3, также ингибирует два домена K + каналов (K2P3.1). Он обладает также умеренно выраженной способностью блокировать натриевые каналы (эффект I класса). Кроме того, ААП демонстрирует симпатолитическую активность, реализующуюся через блокаду как β-рецепторов (эффект II класса), так и α-рецепторов. Блокада β-рецепторов обеспечивает замедление спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматизма прежде всего в клетках СА-узла, что приводит к снижению частоты ритма сердца. Из-за наличия йода в химической структуре амиодарона это средство может оказывать влияние на секреторную функцию щитовидной железы. В таком случае усиление секреции гормонов наблюдается значительно реже, чем снижение. Последнее, с одной стороны, может потенцировать проявления симпатолитической активности ААП, а с другой, - служить дополнительным фактором реализации основного электрофизиологического действия, так как известно, что гипотироз сопровождается замедлением реполяризации. Амиодарон блокирует
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кальциевые каналы (эффект IV класса). Этот прямой эффект усиливается за счет β- блокирующей активности препарата. В результате замедляются деполяризация и проведение в тканях с «медленным ответом», прежде всего в АВ-узле.
2. Соталол обладает ярко выраженной неселективной β-блокирующей активностью. Вследствие этого он, подобно амиодарону, подавляет автоматизм СА-узла и угнетает проведение по АВ-узлу. Блокирует К-каналы. Не показан для ФКВ, противорецидивный эффект соталола 37% через 1 год приема. Терапевтическая ниша соталола - больные с аритмогенной дисплазией ПЖ. Соталол впервые должен быть назначен больному ФП в стационаре (!) из-за опасности удлинения QT-интервала и риска TDP. По данным исследования PAFAC в 6% случаев наблюдались проаритмии. Соталол не менее опасен при длительной терапии, чем хинидин. В больших дозах 320 мг \с соталол может увеличить риск смертности в 4,32 раза (SAFE-T trial). Противопоказан при синдроме WPW [ 125] . На ЭКГ эффекты амиодарона и соталола, помимо снижения частоты работы СА-узла, проявляются значительным увеличением продолжительности интервалов Q-T, P-Q при неменяющейся длительности комплекса QRS. Пациентам с ФП и заболеваниями почек или на диализе не следует назначать соталол или дофетилид в стационарных или амбулаторных условиях [181] .
3. Нибентан не имеет эффектов β-блокатора и поэтому, в отличие от амиодарона и соталола, не оказывает значимого влияния на частоту синусового ритма и длительность интервала P-Q. Этот ААП существует только в форме для внутривенного введения и является высокоэффективным средством купирования наджелудочковых тахиаритмий. Имеются данные о наличии у нибентана холинолитических свойств.
Замедление реполяризации, и связанное с этим удлинение интервала Q-T может быть сопряжено с появлением ранних постдеполяризаций, способных служить пусковым фактором (триггером) полиморфной «пируэтной» желудочковой тахикардии. Это положение в равной степени справедливо и для ААП IA классов.
Запомните.
Высокий антиаритмический эффект ААП III класса (амиодарона и соталола) обусловлен уникальным набором воздействия этих препаратов на различные электрофизиологические параметры клеток сердца:
блокадой калиевых каналов, что ведет к равномерному удлинению ПД и ЭРП СА-узла, предсердий, АВ-соединения, дополнительных проводящих путей, системы Гиса– Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (амиодарон, соталол, бретилий); блокадой быстрых натриевых каналов (амиодарон), ведущей к замедлению деполяризации и удлинению комплекса QRS;
блокадой медленных кальциевых каналов, еще больше замедляющей АВ-проведение (амиодарон);
неселективной блокадой b-адренергических рецепторов, что угнетает автоматизм СА-узла и эктопических центров (амиодарон, соталол); блокадой α-адренорецепторов;
повышением порога фибрилляции желудочков (амиодарон, соталол, бретилий) [ 66] .
AAП IV класса (антагонисты кальциевых каналов, АКК ).
К нему относятся верапамил, дилтиазем . АКК дигидропиридинового ряда не обладают антиаритмической активностью. Уникальной особенностью действия этих ААП является избирательное блокирование медленных кальциевых каналов на мембранах клеток. С этим связано угнетение деполяризации и замедление проведения в тканях с «медленным ответом», прежде всего в АВ-узле. В терапевтических дозах ААП IV класса не дают эффектов, свойственных ААП I, II и III классов. Таким образом, действие АКК замыкается на уровне АВ-узла, угнетение поведения по которому отражается на ЭКГ в виде удлинения интервала P-Q, при том, что другие временные
показатели не изменяются. АКК способны угнетать фазу спонтанной диастолической деполяризации (фазу 4), подавляя тем самым автоматизм, прежде всего СА-узла. Однако выраженность этого эффекта не сопоставима с тем, что демонстрируют БАБ. Электрофизиологические эффекты АКК характеризуются следующими особенностями : снижением автоматизма СА-узла, АВ-соединения и других эктопических центров; угнетением АВ-проводимости; сохранением нормальной проводимости в миокарде предсердий, желудочков,
специализированных волокнах системы Гиса–Пуркинье и в дополнительных проводящих путях (пучке Кента); угнетением триггерной активности сердечных волокон;
повышением порога фибрилляции миокарда желудочков и предсердий [ 66] .
Для всех ААП при длительном применении характерно постепенное снижение активности препарата - феномен « ускользания от аритмии ».
Пример. |
Стоимость лечения ААП за 1 год в Англии. |
||||||
дронедарон 400 мг два раза в день821 фунт стерлингов |
|
||||||
амиодарон 200 мг один раз в день- |
£ 29 |
|
|
|
|
|
|
флекаинид 100-300мг ежедневно- |
£ 73 - £ 163 |
|
|
|
|||
пропафенон 450-900mg ежедневно- |
£ 90 - £ 170 |
|
|
||||
соталол 80-320mg ежедневно- |
£ 12 - £ 60 |
|
|
|
|
||
Таблица. Стоимость лечения ААП в России.
8.2. Место ААП в терапии ПФФП.
Лечение аритмий должно проводиться с учетом молекулярной патофизиологии и выбором молекулярных мишеней для ААП [171].
Табл. Частота применения ААП при ФП в США. 38% амиодарон (AWTG-AFIB program. AHA. 2014-2018).
ААП назначаются больным ФП по показаниям:
1)для восстановления синусового ритма (ФКВ);
2)для повышения эффективности ЭИТ;
3)для профилактики ранних рецидивов ФП после КВ;
4)для поддержания синусового ритма после КВ;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/