6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

0,79 при 95% ДИ 0,65 – 0,95, р=0,015 для гипотезы превосходящей эффективности). При анализе основных показателей безопасности, продемонстрировано, что число геморрагических инсультов, как наиболее тяжѐлого осложнения любой АКТ - в группе ривароксабана оказалось достоверно меньше, чем в группе варфарина (0,3% в год vs 0,4% в год, ОР 0,59 (0,37;0,93) для 95% ДИ, р<0.001)Кроме того, ривароксабан оказался не менее эффективен у пациентов со сниженной функцией почек (КлКр 30-49 мл/мин) – 2,32% в год для ривароксабана vs 2,77% в год для варфарина; OP 0.84 (0.57;1.23). При этом благодаря смешанной форме элиминации ривароксабана (1/3 в неизмененном виде через почки, остальное – 1/3 метаболизируется и в неактивном виде выводится через почки и 1/3 в неактивном после метаболизма виде выводится через гепато-биллиарную систему) роста числа кровотечений на фоне применения ривароксабана не произошло (по сравнению с варфарином). Такие показатели достигнуты несмотря на то, что пациенты с почечной недостаточностью имеют самостоятельный высокий риск кровотечения, связанный с заболеванием.

С точки зрения безопасности ривароксабан по сравнению с варфарином показал [157] сходную картину по общему показателю безопасности (за первичную конечную точку безопасности была избрана комбинация массивных и немассивных клинически значимых кровотечений) 14,24% в год vs 13.67% в год, р=0,45, ОР 1,04 (0,96 – 1,13) для 95% ДИ.

При детальном рассмотрении компонентов основного показателя безопасности оказалось, что в группе ривароксабана реже, чем в группе варфарина, встречались кровотечения со смертельным исходом (0,23% vs 0.43%, OP 0.55 (0.32-0.92) для 95% ДИ) и кровотечения из жизненно важных органов (0,83 vs 1.13, OP 0.74 (0.55-0.99) для 95% ДИ). Препарат не увеличивал число сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, ОКС, сердечнососудистая смерть).С точки зрения безопасности для печени, не было получено свидетельств отрицательного влияния на функцию печени у пациентов, принимавших ривароксабан. Таким образом, ривароксабан в дозе 20 мг для пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения и сохраненной функцией почек (15 мг для таких же пациентов, но со сниженной функцией почек – КлКр 30-49 мл/мин), принимаемый в виде 1 таблетки 1 раз в день, не требующий соблюдения диеты, ограничения в приеме сопутствующего лекарственного лечения и рутинного контроля показателей свертываемости крови. Ксарелто является эффективной и безопасной альтернативой существующему стандарту антикоагулянтного лечения - антагонисту витамина К (варфарину), применяемому в терапевтической и кардиологической практике недостаточно из-за сложности соблюдения условий эффективного и безопасного лечения (сложность контроля МНО, необходимость соблюдения диеты, ограничения в применении сопутствующих лекарственных средств, в результате – отказ от применения со стороны врача из-за высокого риска осложнений или со стороны пациента из-за сложностей контроля). Режим приема Ксарелто 1 таблетка 1 раз в день гарантирует высокую приверженность пациента лечению.Уровень доказательности исследования соответствует «1В» (Оксфордская классификация) [158]. Ривароксабан (Ксарелто) широко применяется в клинической практике в России и Республике Беларусь с 2010 г. (в мире с 2009 г.) по показанию профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях. Как завершенные, так и продолжающиеся исследования охватывают свыше 75 000 пациентов в рамках программы профилактики и лечения венозных и артериальных тромбоэмболических нарушений, которые представлены целым спектром острых и хронических заболеваний, включая профилактику инсульта у больных с ФП, лечение ВТЭ и вторичную профилактику острого коронарного синдрома. В настоящий момент по показанию «профилактика инсульта у пациентов с ФП » ривароксабан зарегистрирован в 102 странах мира, в том числе в декабре 2011 года одобрен Федеральной администрацией по контролю за качеством лекарств и пищевых продуктов (FDA) США а в сентябре 2011 года Европейским медицинским агентством (EMA). В марте 2012 года препарат

Терапия ривароксабаном была ассоциирована со статистически значимым снижением относительного риска комбинированной конечной точки (ишемический инсульт и ВЧК) по сравнению с варфарином на 39%:

Частота комбинированной конечной точки в группе Ксарелто® составила 0,95 %/год, в группе варфарина – 1,6 %/год (ОР = 0,61; 95% ДИ 0,45–0,82)

Частота ишемического инсульта в группе Ксарелто® составила 0,54%/год по сравнению с 0,83%/год в группе варфарина (ОР = 0,71; 95% ДИ 0,47-1,07)

Частота ВЧК в группе Ксарелто® составила 0,49%/год по сравнению с 0,96%/год в группе варфарина (ОР = 0,53; 95% ДИ 0,35-0,79)

Терапия апиксабаном не была ассоциирована со статистически значимым снижением риска комбинированной конечной точки.

В исследовании van Diepen S. с соавт. у 9033 больных ФП и ХСН не выявлено разницы эффективности ривароксабана в группах с ФВ <40 или ≥ 40%.

9.4. Рекомендации по применению ОАК ( ESC 2012).

Для больных неклапанной ФП определены факторы риска ишемического инсульта

(первого и повторного) и системных тромбоэмболий [135, 141 ] . Выделена группа

больных до 65 лет, с изолированной ФП , без антитромботического лечения, с целью акцентировать внимание врача на группу высокого риска.

Рекомендации. Класс1А.

1. Антитромботическая терапия для предупреждения ТЭ рекомендуется всем больным ФП, кроме изолированной ФП и наличия противопоказаний для АКТ.

( Уровень А )

2. Пациентам с ФП, которые имеют механические протезы клапанов сердца, назначаются АВК. Диапазон МНО 2,5-3,5. (Уровень доказательств В)

3.НОАК в качестве альтернативы варфарину для предупреждения инсульта и системной эмболии рекомендуются больным пароксизмальной или перманентной ФП, при наличии факторов риска инсульта или системной эмболии, при отсутствии органической или гемодинамической патологии клапанов сердца, при клиренсе креатинина более 15 мл\мин, при отсутствии печеночной недостаточности.

(Уровень В )

Класс 2B. 1.Пациентам 75 лет и старше, с риском кровотечений, не имевших противопоказаний для АКТ, с толерантностью к варфарину , рекомендуется низкий диапазон МНО 1,6-2,5. ( Уровень С).

2.Пациентам высокого риска могут быть назначены п\к инъекции НМГ , если требуется перерыв в приеме АВК более 1 недели. ( Уровень С)

3.Пациентам после коронарной реваскуляризации в качестве альтернативы может быть назначена ежедневная комбинация аспирина 100 мг и клопидогреля 75 мг , ассоциируемая с повышением риска кровотечений. ( Уровень С)

4.Пациентам после коронарной реваскуляризации вместо АВК на короткий срок может быть назначен аспирин. Пациентам после ЧКВ может быть назначена комбинация клопидогреля 75 мг ежедневно и варфарина ( МНО 2-3 ). Клопидогрель рекомендуется на 1 месяц при металлическом стенте, на 3 месяца при сиролимус-

покрытом стенте, на 6-12 месяцев при paclitaxelстенте. (Уровень С) 5.Пациентам с ишемическим инсультом или системной эмболией на фоне приема варфарина ( МНО 2-3 ) рекомендуется целевое МНО 3,0- 3,5. ( Уровень С ) [144] .

Если от начала ФП прошло более 48 часов, или срок неизвестный, при отсутствии противопоказаний и клапанной патологии сердца, можно назначить НОАК на 3 недели до КВ, и на 4 недели после успешной КВ. После хирургической операции и гемостаза сразу возобновляют прием НОАК. Гепариновый мост не требуется.

Табл.Рекомендации по АКТ ( ESC 2012).

1.Сердечная недостаточность, умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ менее 40%.

2.АГ.

3.Сахарный диабет.

4.Женский пол.

5.Возраст 65-74 года.

6.Сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, АКШ, заболевания периферических артерий, осложненные атеросклеротические бляшки в аорте.

Авторы ( doi: 10.1136/heartjnl-2018-314492 ) предлагают 2 дополнительных предиктора: непароксизмальную ФП и дисфункцию почек.

Женщины с ФП имеют более высокий риск ишемического инсульта ( 1,32 )

по сравнению с мужчинами с ФП. Возраст старше 75 лет увеличивает риск в 2 раза. У

больных с ФП риск ишемического инсульта без лечения ОАК выше, чем в случаях

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

применения ОАК. Высокий балл коррелирует с риском ФП у больных, перенесших кардиохирургические вмешательства.

При 0 баллов риск ТЭ 0,78 на 100 человеколет, менее 0,5% в год. Доля таких больных 8,5% среди больных ФП. Доля больных с риском 1 балл 26% и ежегодный риск инсульта 1% (M.Coppens);риск кровотечений на фоне АВК у них выше риска

инсульта. ОАК предпочтительны ( при отсутствии противопоказаний ) для всех пациентов с наличием как минимум одного фактора риска шкалы CHA2 DS2-VASc ScoreESC , за исключением женщин моложе 65 лет без других факторов риска.

Табл. НОАК вместо варфарина: если не достигнуто целевое МНО.

Выводы*

а) при клапанной ФП обязательны АВК \варфарин ( High-Quality Evidence). б) при неклапанной ФП предпочтительны НОАК ( ривароксабан, дабигатран,апиксабан ).

в) длительное удержание синусового с помощью ААП не предполагает отмену ОАК [2] .

г)в тех случаях, когда синусовый ритм не удается восстановить, продолжительность терапии ОАК определяется возрастом и наличием факторов риска, д) после РЧА рекомендуются ОАК на 3 месяца и более [76] .

Табл.Сравнительные характеристики ОАК.

Табл.Сравнение НОАК. Ривароксабан: назначается однократно в сутки, двойной путь выведения.

Табл . Схема назначения ОАК больным ФП:

клапанная ФП и неклапанная

По данным the NCDR PINNACLE registry больным ПФФП в сравнении с перманентной ФП на 26% меньше назначаются ОАК. Варфарин применялся в 90% случаев, НОАК в 10%.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Показания и противопоказания к назначению НОАК (согласно Рекомендациям

EHRA 2018)