6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

При беременности ФП встречается редко и обычно связана с каким-либо заболеванием сердца, например, митральным стенозом, врожденным пороком сердца или гипертиреозом. Высокая ЧЖС может вызвать серьезные гемодинамические нарушения как у матери, так и у плода. По классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США ( FDA ) дигидропиридиновые АКК и БАБ относятся к категории С , их прием связан с риском для плода [77].

.Атенолол отнесен к категории D. Согласно рекомендациям ВНОК-ESH-ESC кардиоселективные БАБ разрешены со второго триместра беременности, АКК разрешены с первого триместра.

Рекомендации по лечению ФП во время беременности [ 34 ] . Класс I.

1.Контроль ЧСС с помощью дигоксина, бета-блокатора или антагониста кальция (уровень доказанности С).

2.Электрическая КВ у больных с гемодинамической нестабильностью, возникшей вследствие аритмии . (уровень доказанности С). 3.Антитромботическая терапия (антикоагулянт или аспирин) на всем протяжении беременности у всех больных с ФП (за исключением изолированной ФП ). (уровень доказанности С).

Класс IIb.

1. Попытка ФКВ с использованием хинидина, прокаинамида или соталола у гемодинамически стабильных больных, у которых ФП развилась во время беременности

. (уровень доказанности С).

2.Назначение гепарина больным с факторами риска ТЭ во время первого триместра и последнего месяца беременности. НФГ можно назначить как в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза выше контрольного, или в виде периодических подкожных инъекций в дозе от 10 тыс. до 20 тыс. ЕД каждые 12 ч, подобранных таким образом, чтобы достичь удлинения АЧТВ в промежутках между инъекциями (6 ч после инъекции) в 1,5 раза выше контрольного (уровень доказанности В).

3. Данные в поддержку использования в этой ситуации подкожных инъекций НМГ ограничены . (уровень доказанности С).

4.Назначение непрямого антикоагулянта во втором триместре беременности у больных с высоким риском ТЭ. (уровень доказанности С).

Гипертрофическая КМП.

Существуют различные мнения относительно клинической важности ФП в рамках ГКМП. Систематические исследования по терапии ФП у больных с ГКМП немногочисленны, в лечении ФП при ГКМП используются различные ААП такие как дизопирамид, пропафенон и амиодарон.

Развитие ПФФП при ГКМП часто приводит к появлению или нарастанию симптомов застойной СН из-за потери вклада предсердий во внутрисердечную гемодинамику и укорочения диастолы. Поэтому урежение ЧСС и/или восстановление синусового ритма у большинства из этих больных является целесообразным [2].

Для урежения ЧСЖ при ФП основными препаратами являются БАБ . Применение

может вызывать серьезные осложнения (увеличение градиента давления в выносящем тракте ЛЖ, гипотензию и даже отек легких), поэтому их не следует применять или использовать крайне осторожно (начинать с небольших доз) при тщательном контроле за состоянием пациента.

Некоторые исследователи применяют амиодарон как для профилактики приступов ФП, так и для контроля ЧЖС. Применение электрической стимуляции для профилактики ФП не исследовалось, однако высокая частота ишемических инсультов у больных с ГКМП

Лечение ПФФП у пожилых.

Известно, что в пожилом и старческом возрасте вероятность побочного и проаритмогенного эффекта ААП значительно выше, чем у лиц молодого возраста. Это объясняется возрастными изменениями электролитного баланса - дефицита ионов калия и магния, изменениями регуляции нейро-эндокринной системы, замедления проводимости, снижения коронарного кровотока и развития ИБС. Все это может приводить к формированию электрической нестабильности миокарда. Возрастные изменения фармакокинетики ААП, удлинение периода полураспада, могут приводить к повышению концентрации ААП в миокарде, повышать вероятность проаритмий. Применение ААП IC класса нецелесообразно для купирования тахиаритмий при ХИБС и противопоказано больным с острой ишемией миокарда (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). На фоне приема ААП класса I при

ФП у больных с органическим поражением сердца отмечено увеличение смертности: при лечении хинидином примерно в 3 раза (а при сопутствующей СН в 5 раз!).

При ФП у пожилых больных с органическими поражениями сердца ( клапанный стеноз , постинфарктный кардиосклероз ) лечение начинают с медленного внутривенного введения 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,025% раствора

дигоксина. При отсутствии эффекта через 30 мин. внутривенно вводят от 5 до 10 мл 10% раствора новокаинамида до получения эффекта (или до достижения суммарной дозы 1 г). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, ухудшении состояния больного - ЭИТ.

Для купирования ФП у больных с систолической дисфункцией ЛЖ ( застойная сердечная недостаточность или ФВ<40%) не рекомендуется большинство ААП (высокий риск побочных эффектов). Исключение составляет амиодарон, который является безопасным даже для больных с выраженным структурным поражением миокарда [2 ]. Метаанализ 18 исследований показал, что его эффективность в восстановлении СР при внутривенном введении больным ФП составляет 55–85% [36]. Кроме того, длительное пероральное применение амиодарона (в течение 28 дней) ассоциируется с конверсией ФП у 15–40% больных [2 ].

Имеется довольно большое количество публикаций, в которых указывается на достаточно высокую эффективность купирования ФП антиаритмиком IС класса пропафеноном как при внутривенном, так и пероральном применении. В 12 –ти плацебо-контролируемых исследованиях, в которых больным с ФП пропафенон назначали перорально однократно

соглашении\ консенсусе экспертов и при появлении новых фактов в будущем могут быть подвергнуты изменениям.

Группа больных с неэффективной противорецидивной терапией амодароном характеризуется ( Кличева О.Б.) достоверно большими величинами тМЖПд и/или тЗСЛЖд, иММЛЖ. Самостоятельное значение в прогнозировании рецидивов ФП также имеют увеличения индексированных объемов ЛП и ЛЖ. Вероятность развития рецидивов ФП выше у больных: а) с частотой предшествующих пароксизмов не менее 1 раза в неделю; б) с продолжительностью последнего эпизода персистирования ФП более 5 месяцев.

При повторно возникающих неосложненных ФП, обычно у больных, знающих о своем основном заболевании и виде нарушения ритма, лечение возможно на дому, как правило, с препарата, который ранее помогал больному (Mudge G.H. ,2001) . Можно применить тактику « таблетка в кармане ». В любом клиническом варианте в связи с трудностью прогноза состояния (переход в осложненные нарушения ритма) - должна быть готовность к проведению ЭИТ.

Спонтанное восстановление СР и возобновление ФП после кардиоверсии.

О частоте спонтанного восстановления СР во многих исследованиях отдельно не сообщалось, тем не менее судить о ней можно по частоте восстановления СР в группе плацебо. В работах по медикаментозной кардиоверсии частота спонтанного восстановления СР в группе плацебо колебалась от 0% до 76%. Из 21 плацебоконтролируемого исследования в 5 частота спонтанного восстановления СР была равна 0%, в 10—от 1 до 33%, а в 6- превышала 33%. Частоту возобновления ФП после успешной КВ можно оценить по ряду работ, посвященных ФКВ. По данным многих исследований через три месяца после кардиоверсии СР сохранялся менее чем у 50% больных. Столь разные результаты скорее всего объясняются различиями между подбором больных. В некоторых исследованиях участвовали больные с дилатацией ЛП, ИБС, АГ, пороками сердца, при этом не ограничивалась давность пароксизма ФП. Немалую роль играет также возраст больных. Однако сказать, какие именно параметры в наибольшей мере влияют на частоту спонтанного восстановления СР и возобновления ФП, по этим исследованиям невозможно [65 ].

Табл. Рецидив ФП после КВ ( A. John Camm).

Табл. Антиаритмические препараты для предупреждения эпизодов ФП после кардиоверсии.

Изменено (с разрешения): Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A. et al. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. - 2006. - Vol. 166. - P. 719-728.

Табл. Вероятность отсутствия возвратной ФП при амиодароне и соталоле .Canadian Trial of Atrial Fibrillation (CTAF) (А) и Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efficacy Trial (SAFE-T) (Б). Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1861-1872.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рецидивирующая персистирующая ФП.

Больные с минимальными симптомами, подвергнутые по крайней мере одной попытке восстановления синусового ритма, могут быть оставлены с ФП после подбора терапии по контролю ЧЖС и предупреждению ТЭ. Если симптомы, возникающие при ФП, свидетельствуют о предпочтительности удержания СР , до кардиоверсии в дополнение к препаратам для контроля ЧЖС и антикоагулянтам, следует назначить ААП. В дальнейшем для удержания СР целесообразно продолжить прием ААП. Больным с частыми рецидивами ФП (более одного эпизода в месяц) показан длительный, практически постоянный прием ААП из-за опасности истощения СУ . Имеются данные о высокой эффективности и хорошей переносимости комбинированной терапии уменьшенными дозами пропафенона и БАБ или АКК недигидропиридинового ряда. В отдельных случаях также может использоваться комбинация пропафенона с амиодароном [ 67 ].

Табл.Лечение рецидивирующей пароксизмальной и персистирующей ФП.

Пароксизм трепетания предсердий ( ТП ).

В основе ТП лежит механизм macrore-entry. При выраженном нарушении гемодинамики показана ЭИТ разрядом 100 Дж.. Риск развития эмболических осложнений после ЭИТ составляет 2,2%. [80 ] . Эффект чрезпищеводной ЭКС достигает 82%. Результативность РЧА нижнего перешейка достигает 90% при наблюдении в течении трех лет. Paydak H. (1998) при наблюдении через 20 месяцев после РЧА регистрировал ПФФП у 25% пациентов.

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.В большинстве случаев при АВпроведении 2:1 и выше (АВБ II ст. Тип III ) пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку ААП, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного. Если ТП длится

аритмиями. В другом исследовании [59] пропафенон уменьшал ВСР и подавлял НЧ компонент в большей степени, чем ВЧ, приводя к существенному уменьшению отношения НЧ/ВЧ компонентов. Флекаинид, а также энкаинид и морицизин, снижали ВСР у постинфарктных больных, однако наблюдение не выявило корреляции между этими изменениями и смертностью. Таким образом, ряд ААП , ассоциируемых с увеличением смертности, способны снижать ВСР. Однако неизвестно, имеют ли эти изменения ВСР какое-либо прямое прогностическое значение.

8.8.Комбинированная фармакотерапия ФП.

Терапия больных с нарушениями ритма может осуществляться с помощью нескольких групп ААП, которые имеют различный механизм действия [61 ]. В ряде случаев врачу приходится прибегать к сочетанию ААП : это может быть обусловлено неэффективностью предшествующей терапии или. чаще всего поспешностью врача в желании быстрого купирования острого нарушения ритма. Напомним: прежде чем перейти к назначению комбинации ААП , необходимо тщательно оценить эффект каждого лекарственно средства в отдельности. Допустимыми и рациональными сочетаниями ААП считаются:

- амиодарон + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон, аллапинин) -амиодарон + бета-блокатор + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон ) . -соталол + препарат класса I «С» (этацизин, пропафенон)

-бета-блокатор + препарат класса I «С» (этацизин) -БАБ и представители 1А или 1В класса ;

-препараты 1А и 1В класса;

-сердечные гликозиды и хлористый калий;

- сердечные гликозиды и БАБ ; - препараты первой группы и транквилизаторы.

К опасным сочетаниям ААП относятся:

-амиодарон и БАБ, --амиодарон и сердечные гликозиды,

-верапамил и препараты 1А и 1С классов, -верапамил и БАБ, -хинидин и амиодарон,

-хинидин и сердечные гликозиды.

Для более успешного выбора ААП следует учитывать спектр действия в соответствии с формой аритмии:

-к препаратам преимущественно эффективным у больных с наджелудочковыми аритмиями относятся: АТФ, верапамил;

-к препаратам, оказывающим избирательное действие в отношении желудочковых аритмий, относятся: лидокаин, тримекаин, мекситил;

-к препаратам, эффективным как в отношении желудочковой, так и при наджелудочковой аритмии, относятся: амиодарон, обзидан, новокаинамид, ритмилен,этацизин, аллапинин.

Специфические показания существуют для:

-дифенина (дигиталисная интоксикация), -препаратов калия (гипокалиемия),

-сульфата магния (аритмогенные нарушения ритма, в частности, «пируэтная желудочковая тахикардия» ), -адреностимуляторов (атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия) [113 ].

8.9.Резистентность ФП к медикаментозному лечению.

Резистентность ААП к ФП достигает 40-60%, и нет никакого влияния на показатель выживаемости. Исходная нечувствительность к ААП может быть связана с характером и тяжестью основного заболевания. Попытки связать эффективность того или иного ААП с этиологией нарушений ритма сердца в литературе не единичны. Однако этот вопрос