6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий
.pdfЭлектрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхронизированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне ЭКГ. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязвимой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрическая кардиоверсия используется для лечения всех патологических сердечных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин «дефибрилляция» подразумевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП. В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты электрической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волны 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффективна, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж, 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кардиоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую слишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется начальная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают ток с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны.
Методика проведения дефибрилляции при ФП.
1.Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора (электрическая кардиоверсия) составляет 120 Дж, при использовании несинхронизированного – 200 Дж.
2.При неэффективности первого разряда, мощность энергии увеличивается каждый раз на
100Дж до достижения максимума (360 или 400 Дж).
3.Интервал между двумя последовательными разрядами должен быть более 1 минуты.
4.Непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,05 мг, либо анальгин 2,5 г в/в.
5.Ввести больного в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания).
6.Проконтролировать сердечный ритм.
7.Синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного).
8.Провести ЭИТ (при трепетании предсердий и монофазной форме импульса, мощность разряда - 50 Дж).
Уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно редки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов - без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и декомпенсированной недостаточности
кровообращения. Так как электрическая кардиоверсия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии. По некоторым наблюдениям, эффективность ЭИТ достигает 94%. Однако во время и после ЭИТ могут развиться серьезные нарушения ритма сердца (асистолия желудочков, синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия), а также другие осложнения (тромбоэмболии, отек легких, артериальная гипотензия).
Противопоказания для ЭИТ:
1.Частые, кратковременные пароксизмы ФП , купирующиеся самостоятельно или медикаментозно.
2.Постоянная форма ФП :
а/ давность свыше трех лет, б/ давность не известна, в/ кардиомегалия, г/ синдром Фредерика,
д/ гликозидная интоксикация, е/ ТЭЛА до трех месяцев,
ж/ активный ревматический процесс.
10.2.Электрокардиостимуляция.
Показана при бради- и тахи-бради- формах ФП (т.е. при СССУ и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при ПФФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляция могут уменьшать частоту
возникновения рецидивов. Различные виды ЭКС |
(в том числе чреспищеводная) редко |
купируют ФП. Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор |
|
осуществляет разряды прямого тока с энергией |
6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после |
детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования, раннее купирование ФП не позволяет измениться рефрактерностям предсердий, что уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными. Последние 20 лет можно назвать электрофизиологическим периодом в клинической аритмологии. Благодаря ЭФИ стало возможным изучение топографии дополнительных проводящих путей сердца у конкретного больного, что открыло новые перспективы для хирургического лечения нарушений ритма. Хирурги-аритмологи внесли значительный вклад в понимание патогенеза сердечных аритмий и открыли новую эру в лечении трудно курабельной ФП, которую не случайно раньше называли «arythmia absoluta».
10.3. Кардиохирургия.
Еще в начале 80-х годов Сох показал, что ФП можно лечить при помощи нескольких надрезов в предсердиях, прерывая таким образом развитие множественной циркуляции возбуждения по типу ре-ентри, являющейся причиной возникновения ФП . Показаниями для хирургического лечения ФП являются:
а/выраженная клиническая симптоматика; б/устойчивость к лекарственной терапии; в/ побочные эффекты ААП , г/ митральный стеноз.
Хирургические методы в лечении ФП сейчас используются не часто. Среди них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, «коридор», «лабиринт». Все они направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути («коридора», «лабиринта») от предсердий к АВ узлу [107].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Применяются следующие хирургические методы лечения Ф :«Лабиринтный» метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая «порочный круг». Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%.«Коридорный» метод - изоляция правого и левого предсердия от МЖП. Образуется «коридор» из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла. Главный их недостаток то, что они выполняются на «открытом» сердце (общая анестезия, АИК, холодовая кардиоплегия и вытекающие из этого осложнения и последствия). При необходимости выполнения операции на «открытом» сердце (протезирование клапана или аневризмэктомия) можно одновременно выполнить операцию по поводу ФП.
Новая система криоаблации легочных вен (Freezor Cardiac CryoAblation Catheter)
показала высокую эффективность при лечении ПФФП, устойчивой к медикаментам , и лишена традиционных осложнений РЧА. По днным исследования STOP AF в течение года синусовый ритм сохранялся у 70% пациентов, против 7,3% при медикаментозном лечении.
10.4. Радиочастотная аблация ( РЧА). С помощью радиочастотной трансвенозной катетерной деструкции (аблацио) - прерывается проведение возбуждения по «порочному кругу». Этот нтервенционный метод в лечении ФП в настоящее время находят все больше сторонников. По эффективности метод не отличается от «лабиринтного» , но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы. РЧА мало эффективна или не эффективна при вагусном варианте ПФФП. Однако при вагусном варианте применяют аблацию нервных окончаний парасимпатических нервов.
10.4.1.Катетерная аблация левого предсердия [139].
Целью разработки методов аблации было ―излечение‖ от ФП определенной группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной РЧА удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне ААТ, хотя поздние рецидивы тоже нередки . В большинство исследований были включены пациенты с симптомами ПФФП и минимальными признаками органического поражения сердца. Применение РЧА ограничено стоимостью процедуры, сложностью проведения, редкими осложнениями.
Показания.
В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
(1) функцинальная (электрофизиологическая) и транспортная функция ЛП(тип ФП, размер ЛП, анамнез аритмии);
(2)наличие и тяжесть основного заболевания сердца;
(3)возможные альтернативы ( ААП, контроль ЧСС);
(4)предпочтения больного.
Обследование больных перед РЧА:
Перед РЧА всем пациентам следует провести регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, ЭХОКГ для исключения органического заболевания сердца. Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонанская и компьютерная томография, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий. Чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время аблации, следует исключить тромбоз ЛП (чаще всего в УЛП). После исключения тромбоза ЛП при ЧП ЭХОКГ до процедуры аблации (рекомендуемое время 48 ч) следует проводить адекватную АКТ , чтобы не допустить образования тромба. Сложная процедура РЧА, которая может привести к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно обоснована у конкретного пациента с ФП. Важное значение при выборе этого метода лечения имеет опыт врача, проводящего процедуру. В опубликованных исследованиях РЧА практически всегда проводилась высоко квалифицированными специалистами, работающими в специализированных лечебных учреждениях, в то время как в обычной клинической практике она может выполняться менее квалифицированными врачами в учреждениях разного профиля. В 2009г во Франции установлены нормативы для субсидирования кардиохирургического центра – не менее 150 аблаций в год , 400 КАГ в год, для уменьшения риска осложнений.
Рекомендации по аблации ЛП [135]. 1.Класс 1 Уровень А.
Катетерная аблация рекомендована пациентам с симптоматической пароксизмальной ФП , имевшим рецидивирующую ФП , лечившихся ААП ( амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол) , которые сами предпочитают контроль ритма, и проводится обученным специалистом на базе специализированного центра.
2. Класс II а. Уровень В.
Катетерная аблация ФП рекомендована как терапия первой линии пациентам с симптоматической пароксизмальной ФП в качестве альтернативы терапии ААП, при согласии пациента , с учетом риска.
Катетерную РЧА обычно проводят больным с ПФФП, которая резистентна по крайней мере к одному ААП. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, и многоцентровых проспективных исследований, в которых аблация приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с ААП. При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с ПФФП, также было продемонстрировано явное преимущество РЧА перед ААТ. Однако в большинство исследований с использованием метода РЧА включали пациентов, резистентных к ААП, а длительность наблюдения была относительной короткой, как правило, не превышая одного года после проведения процедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко специализированных учреждениях, проводящих более 100 процедур при ФП , данный способ лечения может быть методом выбора при ПФФП, неэффективности одного ААП и нормальных размерах ЛП по данным ЭХОКГ.
Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли ААП или катетерную РЧА в качестве методов первой линии у пациентов с ПФФП, ограничены , однако имеющиеся сегодня данные указывают на более высокую эффективность аблации . Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью РЧА у больных ПФФП с минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), аблация может рассматриваться сейчас как метод лечения первого ряда у некоторых больных .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
У больных с персистирующей или длительно персистирующей ФП, не страдающих серьезным органическим заболеванием сердца, стратегия лечения и соотношение пользы и риска катетерной РЧА окончательно не установлены. Таким пациентам может потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства следует обсуждать только при неэффективности ААП. Поскольку амиодарон достаточно часто дает серьезные побочные эффекты, особенно при длительном лечении, рационально рассматривать катетерную РЧА в качестве альтернативы приему амиодарона у больных молодого возраста. У пациентов с симптоматической пароксизмальной и персистирующей ФП и серьезными органическим заболеванием сердца перед РЧА рекомендуется проводить ААТ. В таких случаях добиться эффективной РЧА сложнее. Основанием для вмешательства должны быть выраженные симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при персистирующей и длительно персистирующей ФП были обнадеживающими, однако в таких случаях часто приходится предпринимать несколько процедур РЧА. Эти вмешательства технически сложные и ассоциируются с более высоким риском осложнений, чем РЧ изоляция легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать амиодарон или проводить катетерную аблацию при неэффективности менее токсичных ААП следует решать индвидуально. При этом следует учитывать возраст пациента, тип и тяжесть поражения сердца, размер ЛП, сопутствующие заболевания и предпочтения больного. Имеются данные в пользу первичной аблации у пациентов с ФП и сопутствующими заболеваниями; например, у больных с сердечной недостаточностью. У такой группы пациентов после РЧА было отмечено повышение ФВЛЖ и толерантности к ФН. При бессимптомном течении ФП польза РЧА не установлена.
В рандомизированном двухлетнем исследовании RAAFT 2 [150]
проводилась РЧА легочных вен в качестве первой линии терапии ФП, затем транстелефонный мониторинг. За 6 месяцев до РЧА среднее число эпизодов ФП составило 47. Рецидивирующая ФП после РЧА установлена у 50% пациентов.
Повторные РЧА были проведены на протяжении первого года исследования. У больных после РЧА результаты были лучше. В исследовании MANTRA-PAF у
четверти пациентов эффект получен от 1-й РЧА, в |
8% случаев потребовалось |
|||||||||||
выполнить более двух РЧА. Лечение проводили ААП 1С и III класса. В группе |
||||||||||||
РЧА синусовый ритм установился у 85% больных ФП, в группе ААТ у 71%. |
||||||||||||
Calkins H. считает ААТ первой линией в лечении ФП, так как нет |
превосходства |
|||||||||||
между двумя вариантами лечения ФП. Учитывая осложнения РЧА, Calkins H. |
||||||||||||
рекомендует сначала провести ААТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Табл. Исследование RAAFT 2 [150]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
End point |
|
|
Ablation, |
|
|
AAD, |
|
|
HR (95% CI) p |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
n=66 (%) |
|
|
n=61 (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Recurrence of AF, atrial flutter, or atrial tachycardia |
|
|
55 |
|
|
72 |
|
|
0.56 |
(0.35-0.90) 0.02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Symptomatic recurrence of AF, atrial flutter, or atrial |
|
|
47 |
|
|
59 |
|
|
0.56 |
(0.33-0.95) 0.03 |
|
|
tachycardia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(0.30-0.89) 0.01 |
|
|||||
|
Symptomatic AF only |
|
|
41 |
|
|
58 |
|
|
0.52 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
0.86 |
(0.42-1.72) |
|
||||
|
Recurrence by clinical criteria only |
|
|
24 |
|
|
31 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.66 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антральная изоляция ЛВ является предпочтительной методикой непароксизмальных форм ФП, особенно с сопутствующей левопредсердной тахикардией. Антральная методика способствует охвату и устранению триггеров вне устьев ЛВ, вероятно частично разрушает вегетативные ганглии, таким образом лучше воздействует на аритмогенные субстраты ФП. Сегментарная изоляция ЛВ эффективна при фокусной ФП, инициируемой триггерами внутри ЛВ. Выбор методик зависит от формы, продолжительности ФП и рецидивов аритмии, а также наличия сопутствующей левопредсердной тахикардии ( Баимбетов А.К. )
У подавляющего большинства пациентов с рецидивами ФП в течение первого года после аблации отмечаются поздние рецидивы. Повторная процедура РЧА уменьшает частоту развития поздних рецидивов, и увеличивает эффективность интервенционного лечения ФП. Пациентам с персистирующей и хронической формой ФП рекомендуется провести контрольное ЭФИ после аблации, с последующей РЧА остаточных триггерных очагов аритмии. Оптимальный выбор времени для второй процедуры зависит от формы, продолжительности ФП и рецидивов аритмии ( Баимбетов А.К. ).
Предикторы рецидивирующей ФП после РЧА ( G.Hindricks) : -длительность персистирующей ФП, -структурные болезни сердца, -ЛЖ недостаточность, -АГ, женский пол, -дилатация ЛП.
После РЧА у больных ФП и ХСН увеличивается ФВ, пик потребления кислорода, тест 6-минутной ходьбы, уменьшается уровень BNP (Tom Wong).
Табл. Осложнения РЧА ( симптоматическая церебральная эмболия -0,4%; бессимптомные МРТ-документированные церебральные эмболии-14% . N= 232).
10.4.2. Рекомендации по аблации АВУ у больных ФП [139].
Плохой контроль частоты сердечных сокращений, приводящий к быстрому желудочковому ответу, считается одной из основных детерминант СН у пациентов с ФП. Нарушение сердечной функции может быть обращено вспять после восстановления SR и хорошего контроля желудочкового ритма, достигнутого также с помощью антиаритмических препаратов или абляции атриовентрикулярного (AV) узла и
имплантации кардиостимулятора. Современные руководства рекомендуют использовать бивентрикулярную CRT у пациентов с постоянной ФП NYHA функциональный класс
III-IV, ФВ ЛЖ <35%, QRS ≥ 130 мс.
Класс 11а
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Целесообразность аблации АВУ для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью ААП или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.
Класс 11а Аблация АВУ возможна у больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации
сердца (сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по NYHA несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ЛЖ 35%, продолжительность комплекса QRS -130 мс).
Класс 11а Целесообразность аблации АВУ следует рассматривать у больных, не ответивших на
ресинхронизацию, у которых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан.
Класс 11 а У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ 35%) и тяжелой
сердечной недостаточностью (III-IV ФК по NYHA) после аблации АВУ следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции.
Класс 11в Аблация АВУ для контроля ЧСС может быть проведена, если предполагается
тахикардиомиопатия и ЧЖС не контролируется ААП,а прямая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.
Класс 11в Целесообразность аблации АВУ с последующей ресинхронизацией может быть рас-
смотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ-35% и сердечной недостаточностью I-II ФК по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции.
Класс 111 Не следует проводить катетерную аблацию АВУ без предшествующих попыток
медикаментозного лечения или катетерной аблации ФП для контроля ФП и/или ЧЖС у больных ФП.
10.4.3.Рекомендации по имплантации водителя ритма после аблации АВУ [139]. Класс 11 в У больных с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (ФВ 45%) и не
выраженными симптомами сердечной недостаточности (II ФК по NYHA) после аблации АВУ можно рассмотреть целесообразность имплантации ресинхронизирующего водителя ритма сердца.
Класс 11 в У больных ПФФП и нормальной функцией ЛЖ после аблации АВУ можно рассмотреть
целесообразность имплантации двухкамерного водителя ритма с функцией переключения режима стимуляции (DDDR).
Класс 11 в У больных с персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после
аблации АВУ можно рассмотреть целесообразность имплантации однокамерного водителя ритма сердца (VVIR).
10.4.4.Аблация или модификация проведения по АВУ[139].
Аблация АВУ обеспечивает высокоэффективный контроль желудочкового ритма у больных с ФП. Полную поперечную блокаду вызывают за счет катетерной деструкции АВУ или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока. Аблация АВУ – это палиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными лекарственные средства,
урежающие ритм (в том числе комбинированная терапия), или попытки сохранения синусового ритма с помощью ААТ и/или катетерной аблации области устьев легочных вен и ЛП. У таких больных аблация АВУ улучшает качество жизни, в то время как смертность после вмешательства сопоставима с таковой в общей популяции. Выбор имплантируемого устройства ((VVIVVIR, DDD–DDDR), ресинхронизирующие имплантируемые устройства или имплантируемый многокамерный кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная формы), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболевания, ФВ ЛЖ и степени выраженности сердечной недостаточности. Разумно предположить, что больные со сниженной функцией ЛЖ после аблации АВУ могут нуждаться в бивентрикулярной кардиостимуляции (ресинхронизирующей терапии), чтобы предупредить усугубление сократительной дисфункции ЛЖ. У пациентов без дисфункции ЛЖ целесообразность бивентрикулярной кардиостимуляции не определена. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о возможном благоприятном эффекте данного вмешатеьства , в то время как другие данные указывают на сопоставимую пользу стимуляции только ПЖ и МЖП.
Модификация АВУ.
Небольшие предварительные исследования показали, что катетерная радиочастотная модификация проводящих свойств АВУ может уменьшить ЧЖС и выраженность симптомов ФП. Однако критерии успеха вмешательства не определены, а аблация АВУ и имплантация водителя ритма представляются более эффективными методами лечения. В связи с этим модификация АВУ без имплантации постоянного водителя ритма проводится редко.
Табл. Выбор аблации или ААТ у больных с органическим заболеванием сердца и без него. Фото. 4 степени фиброза ЛП по классификации Юта.
Исследования в Университете штата Юта ( США) используют метод 3D МРТ для определения степени фиброза в левом предсердии пациентов с ФП до РЧА. Пациенты относятся к одной из четырех категорий на основе объема фиброза. Эта модель Юта может быть использована для более точного определения кандидатов на РЧА, проводить долгосрочные прогнозы , а в будущем давать оценку риска для инсульта и сердечной недостаточности. Может быть полезна при планировании соответствующей стратегии абляции и назначения ОАК на основе CHADS2. При рецидиве ФП позволяет выявить новые участки для повторной абляции. Трехмерные изображения Юта с высоким разрешением имеют огромный потенциал диагностики и лечения ФП , а иссле-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дователи сотрудничают по всему миру для разработки новых методов для улучшения клинических исходов.
При ПФФП достаточно выполнить электрическую изоляцию легочных вен или антральную изоляцию. По данным ХМ ЭКГ положительный результат достигается в 60-85% случаев. Рецидивирующая ФП в 50-70% случаев протекает бессимптомно , что не отменяет приема варфарина. Рецидив ФП объясняется восстановлением проводящей способности легочных вен. Повторная абляция дает 80% успеха. При персистирующей и постоянной форме ФП требуются повторные пошаговые вмешательства. Сначала - изоляция легочных вен. Второй этап - направленная атриальная дефрагментирующая аблация. Третий этап – линейные повреждения на верхушке и устье ЛП. Синусовый ритм восстанавливается в 87-95% случаев. Этот метод лечения носит для больного эспериментальный характер.
Осложнения: тампонада перикарда, инсульт, легочные стенозы, свищ между задней стенкой ЛП и передней стенкой пищевода как причина сепсиса [81].
Табл. Рекомендации по РЧА ЛП [136].
Аблация ЛП – метод выбора ( рекомендация IIa класса) при ПФФП и сохранении выраженных симптомов несмотря на адекватный контроль ЧСС у больных без серьезного заболевания сердца, которые отказываются от ААТ. Долгосрочные результаты через 5 лет после абляции длительно персистирующей ФП составили 40-50%.
Предложены рассчетные минимальные показатели эффективности аблации ПФФП через 12 месяцев - 50%, для длительно персистирующей ФП30% ; максимальная частота осложнений процедурыне более 4,5% случаев [145]. Другие авторы находят осложнения РЧА у 9%, конкретно тампонаду-у 6% бх прошедших РЧА (RAAFT-2). После РЧА нет правила отмены ААП.
Совсем недавно в нескольких исследованиях сообщалось об улучшении «мягких» конечных точек при катетерной аблации, в то время как в двух испытаниях - катетерная абляция по сравнению с испытанием антиаритмической лекарственной терапии при фибрилляции предсердий (CABANA; NCT00911508) и катетерная абляция по сравнению со стандартным традиционным лечением у пациентов с дисфункцией ЛЖ. и AF (CASTLE-AF) - возобновили дискуссию о том, может ли современная терапия с контролем ритма улучшить прогноз у пациентов с AF.
ЭФИ.
Электрофизиологическое исследование у больных с ПФФП помогает определить механизм развития ФП, что важно при намерении применить РЧА. Причиной ФП может быть фокус с быстрой импульсацией часто находящийся в области легочных вен, наджелудочковая тахикардия с правильным ритмом, АВ-узловое ре-энтри или трепетание предсердий , переходящее в ФП. ЭФИ используется при подозрении на дисфункцию синусового узла , а также для определения механизма образования широких комплексов QRS при ФП, особенно при быстром желудочковом ритме, для контроля ритма путем РЧА или изменения АВ проведения, а также для отбора больных в плане
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/