6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

Ю.М.Поздняков продемонстрировал современную тактику неотложной помощи при пароксизме ФП:

1.Если нет противопоказаний (фракция выброса ЛЖ менее 40% и острый коронарный синдром, гипертрофия ЛЖ менее 1,4 см), то показано купирование пароксизмов ФП с помощью введения Пропанорма (класс IА) внутривенно струйно из расчета 2 мг/кг в течение 10 мин в условиях скорой медицинской помощи (СМП) и блока реанимации интенсивной терапии (БРИТ). При отсутствии восстановления синусового ритма – Пропанорм® внутривенно капельно (суточная доза 560 мг).

2.Амиодарон (класс IIa, В) имеет более медленный эффект и сопровождается рядом побочных явлений.

3.Восстановление сердечного ритма оптимально проводить после эхокардиографии и анализов крови на электролиты в условиях БРИТ с возможностью мониторирования ЭКГ, гемодинамики и сатурации.

Показания к госпитализации:

-впервые выявленная ФП;

-ПФФП, не поддающаяся ФКВ;

-ПФФП, сопровождавшаяся расстройствами ГД или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью ЭИТ; -персистирующая ФП , для решения вопроса о целесообразности восстановления СР; -ФП с высокой ЧСЖ и развитиием осложненной аритмии, -развитие осложнений ААТ; -часто рецидивирующие пароксизмы ФП (для подбора ААТ).

-при постоянной форме ФП госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании СН ( для коррекции медикаментозной терапии) [26 ].

Применение ААП может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий

и блокад сердца. Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, без выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение ФП следует начинать в стационаре. Это особенно касается ФКВ. При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после КВ для оценки влияния лечения на ЧЖС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии по типу ―пируэт‖. В

Класс I. 1.Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или СН, если ФП не

самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным

кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была

ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)

2.Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, с рецидивами ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию.

(Уровень доказательств: C)

Выводы * При ПФФП следует считать чрезвычайно важным быстрое - в пределах 1-2 сут - купирование первого в жизни больного приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда. Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных ЭИТ, не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и «нормализационных»). При ТП с частым

Комментарии* 1. Если обобщить табличные данные по классу рекомендаций и уровню доказательств, оценить наличие ААП на фармацевтическом рынке, то будет понятно, что из имеющихся в арсенале лекарственных средств, при ПФФП следует чаще использовать пропафенон и/или амиодарон.

2.Амиодарон безопасен у пациентов с тяжелыми структурными заболеваниями сердца: ФВ менее 40% , толщина ЛЖ более 14 мм.

. Пропанорм® широко используется для купирования и профилактики ФП и других нарушений сердечного ритма . Купирующее действие Пропанорма развивается быстрее, чем у Кордарона, а соотношение «эффективность – безопасность» у Пропанорма лучшее среди ААП. Препарат имеет большую международную доказательную базу, входит в европейские, американские и российские рекомендации по купированию и профилактике нарушений ритма сердца.

Сравнение внутривенного введения с таблетированной формой показало, что через 1 ч эффективность внутривенного введения составила 40%, перорального приема – 15%. Время восстановления ритма при внутривенном введении – 25±15 мин, при пероральном приеме – 167±16 мин. У 50% пациентов при внутривенном введении в течение 1-го часа восстановился синусовый ритм.

3.У больных с ФП свыше 7 суток ЭИТ более эффективна, чем ФКВ.

4. С другой стороны, не надо упорствовать, если в анамнезе пациент указывает на то, что именно новокаинамид, вводимый в/в , купирует эпизоды ФП [26 ]

Табл. Кардиоверсия: выбор ЭИТ либо фармакотерапии [135 ] (Task Force Members et al. Europace 2012;14:1385-1413)

Табл.Выбор: назначение ААП, либо РЧА, либо ритм-контроль [135 ]. Пациент имеет право выбора. (Task Force Members et al. Europace 2012;14:1385-1413)

Если медикаментозно в стационаре не удалось восстановить синусовый ритм, но есть обстоятельства в пользу проведения плановой электрической КВ , то :

1.Пациент выписывается из клиники с последующим наблюдением участкового терапевта или кардиолога.

2.Продолжается лечение основного заболевания и назначается ААП для контроля за ЧЖС.

3.Продолжается, начатое в стационаре, лечение ОАК .

4.Перед проведением плановой КВ обязательно ЧПЭхоКГ [26 ].

5.После успешной КВ назначают ААП и ОАК на 4 недели и более.

РЧА-третий путь удержания синусового ритма.

Патофизиологические преимущества аблации ФП связаны с успешным восстановлением СР, и это, скорее всего, будет достигнуто путем раннего вмешательства. Эти преимущества распространяются на обратное ремоделирование левых камер сердца, улучшение LVEF, улучшение ключевых прогностических аспектов выполнения упражнений . Вероятно, что эти факторы являются движущими силами снижения смертности, наблюдаемого при аблации ФП в недавнем исследовании CASTLE-AF. Кроме того, большой процент пациентов в общей популяции прогрессирует от пароксизмальной формы ФП до стойкой или постоянной формы, что ограничивает вероятность успешной аблации, что позволяет предположить, что своевременное лечение опосредованной аритмией кардиомиопатии с помощью абляции может минимизировать необратимое ремоделирование .

Группы больных. Рекомендации по лечению пациентов с ФП и острым ИМ [2]. Класс I.

1.Выполнить электрическую КВ пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C)

2.Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ.

(Уровень доказательств: C)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Внутривенное введение БАБ для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV

Частота возникновения ФП [ 183 ] nри острых коронарных синдромах (ОКС)колеблется от 2 до 23%, риск впервые возникшей ФП увеличивается на 60-77% у пациентов с инфар ктом миокарда, и сама по себе ФП может быть связана с повышенным риском. инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) или ОКС без сегмента ST. В целом 10–15% пациентов с ФП проходят ЧКВ по поводу ИБС. В обсервационных исследованиях пациенты с ФП и ОКС

сменьшей вероятностью получали адекватную антитромботическую терапию и

сбольшей вероятностью имели неблагоприятные исходы чем пациенты с ОКС без ФП.

Постпроцедурное ведение пациентов с ФП и ОКС / ЧКВ . Предварительная обработка P2Y 12 ингибитором рекомендуется пациентам с ИМ или когда коронарная анатомия известна; в случае ранней инвазивной стратегии в течение 24 часов его следует приостановить при ОКС БПС ST до проведения коронарной ангиографии. Наблюдательные исследования показывают, что ЧКВ на непрерывных АВК в целом безопасно по сравнению с прерыванием ОАК и гепарин-мостик- терапией, особенно с доступом к лучевой артерии; Напротив, исследования NOAC противоречивы, в основном отговаривая от ЧКВ при полностью непрерывной терапии NOAC. Если необходимо экстренное ЧКВ, рекомендуется введение парентерального антикоагулянта (НФГ, НМГ или бивалирудин) с временной отменой NOAC, по крайней мере, на начальный постпроцедурный период (например, 24 часа) в зависимости от профиля риска тромботических заболеваний и кровотечений у пациента. . Если рассматривается вопрос о тромболизисе у пациента с ИМпST, первым шагом должна быть оценка статуса антикоагуляции (например, INR у пациента, принимающего АВК; с NOAC, например, оценка активированного частичного тромбопластинового времени на дабигатране или антифакторе Ха. активность в отношении ингибиторов фактора Ха). Тромболитическая терапия может быть связана с повышенным риском кровотечения у пациентов с системной антикоагулянтной терапией, особенно если парентерально назначают гепарин и антитромбоцитарные препараты. Баланс между потенциальной выгодой (например, большой передний инфаркт миокарда) и повреждение (например, ICH), а также переоценка срочного перевода в центр ЧКВ. Если у пациента,

смерти, показана срочная катетерная аблация.

• Обратить внимание на самый короткий RR-интервал при ФП!

Синдром слабости синусового узла.

Для безопасного проведения купирующей и профилактической терапии у больных

СССУ и ФП показана имплантация ЭКС [30]. У некоторых больных учащение ритма имплантированным ЭКС (предпочтение отдается предсердной или двухкамерной стимуляции) уменьшает частоту приступов ФП. При наличии постоянной ЭКС неотложная терапия тахиаритмий проводится по общим принципам. Однако после ЭИТ необходимо проверить качество функционирования ЭКС. У больных без имплантированного ЭКС, если отсутствуют экстренные показания, следует наблюдать за течением аритмии до ее спонтанного прекращения, так как использование любых ААП или ЭИТ увеличивает риск появления выраженной симптомной брадикардии после купирования приступа, или восстанавливать СР в стационаре на фоне временной трансвенозной ЭКС [ 31 ] . Когда нет возможности проведения временной ЭКС, наиболее безопасно применение ААП, обладающих холинолитическим действием ( дизопирамид, новокаинамид, хинидин).

Гипертиреоз.

ФП развивается у 10–20% больных с тиреотоксикозом. Она чаще регистрируется у мужчин и пожилых пациентов, реже у женщин и лиц моложе 75 лет. В основе ведения данных больных лежит медикаментозное или хирургическое лечение, направленное на нормализацию функций щитовидной железы, которое может привести к восстановлению СР. Купирующая и профилактическая ААТ, а также ЭИТ мало эффективны при гипертиреозе. Для урежения высокой ЧСС, часто встречающейся при ФП и гиперфункции щитовидной железы, препаратами выбора являются БАБ [3]. Когда они противопоказаны, рекомендуется применение АКК (верапамил, ДИЛТИАЗЕМ ).

Если тахиаритмия остается после эффективного лечения тиреотоксикоза, для восстановления СР и профилактики рецидива ФП используют обычные методы лечения (противопоказана противорецидивная терапия амиодароном). Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертиреозом [2].

Класс I.

1.Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. ( Уровень доказательств: B)

2.Назначить БАБ при необходимости контролировать ЧСЖ у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано.

( Уровень доказательств: B)

3.При обстоятельствах, когда БАБ не могут использоваться, назначаются АКК

профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими

антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без