6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

9.6. Осложнения при назначении ОАК.

Примененеие ОАК для профилактики ишемических инсультов у больных ФП

сопряжено с риском геморрагических инсультов. Оптимальный подбор пациентов для АКТ зависит не только от оценки факторов риска инсульта, но и от выявления лиц, обладающим высоким риском геморрагических осложнений. Риски назначения аспирина и ОАК равны. Конкурирующие факторы риска инсульта и кровотечений сходные, чем больше баллов CHA2 DS2-VAScScore ESC - тем больше риск кровотечений[147] ,

поэтому врач вначале должен определить риск/пользу от назначения ОАК.

Табл. Чем выше риск инсульта , тем чаще осложнения после приема ОАК. Табл. Наличие ХБП у больных ФП повышает риски инсульта и кровотечений [180] .

Простая шкала HAS-Bled ScoreESC

позволяет оценить риск кровотечений у больных ФП , принимающих варфарин:

1 баллнеконтролируемая артериальная гипертензия, САД более 160,

1- балл - почечная недостаточность ( диализ, трансплантант, креатинин более 200

Возраст старше 75 лет имеет высокие риски инсульта и кровотечений. Необходимо учитывать прочие риски: сахарный диабет, злокачественные новообразования, тромбоцитопении, частые падения и травмы, генетические факторы. Только при низком риске инсульта в сочетании с высоким риском кровотечения (например, у молодых пациентов с ФП без других факторов риска инсульта, но с высоким риском большого

Результаты исследования ( Сан-Франциско ) показывают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в т.ч. циталопрам, пароксетин, флуоксетин, сертралин, могут повышать на 60% риск кровотечений у пациентов с ФП,

Табл.Частота кровотечений на фоне варфарина у больных ФП разного возраста [147]

Табл.Риски больших кровотечений от варфарина и дабигатрана.

Табл. НОАК существенно реже , чем применение варфарина, вызывают интракраниальные геморрагии у больных ФП.

.

Табл. Мероприятия при кровотечениях вследствие приема НОАК: свежезамороженная плазма, механическая компрессия, хирургический гемостаз.

Табл.Если кровотечение вызвано НОАК, необходимо: эндоскопия при ЖКК, активированный уголь в первые 2 часа, гемодиализ ( дабигатран) .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким образом, несмотря на широкое распространение антикоагулянтной терапии, смертность пациентов с ФП, по-прежнему, остается высокой. Главными предикторами смертельных исходов являются сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий, хроническая обструктивная болезнь легких и сахарный диабет.

Тромбиновый парадокс.

Тромбин играет двойную роль в системе свертывания крови. Наличие низких концентраций тромбина выполняет функции регулятора коагуляции. Тромбин через систему тромбомодулина активирует протеин С, который по принципу обратной связи тормозит активность факторов 5 и 8. Большие дозы тромбина в каскаде коагуляции вызывают транформацию фибриногена в фибрин. Графическая зависимость имеет вид U-образной кривой. Понятно поэтому, что при назначении высоких доз антикоагулянтов наступает тотальное ингибирование тромбина, которое отключает тромбомодулин. Стойкое угнетение тромбина повышает риски кровотечения.

Табл. Тромбиновый парадокс.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9.7. Сроки назначения ОАК после инсульта (Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011).

1. У пациентов с ФП и острым инсультом или ТИА перед началом антитромботической терапии необходимо добиться адекватного контроля АД и исключить кровоизлияние в головной мозг с помощью компьютерной или МРТ.

2.При ишемическом инсульте рутинно назначают аспирин. ОАК назначают через 2

недели.

3.При геморрагическом инсульте ОАК противопоказаны.

4.Если ишемический инсульт имеет большие размеры, антикоагуляцию

целесообразно отложить, учитывая риск геморрагической трансформации очага инсульта. 5.У пациентов с ФП и ТИА следует начать АКТ как можно быстрее, при условии исключения церебрального инфаркта и кровоизлияния.

6. Предоставить карту приема ОАК, если это имело место.

9.8. Тройная антитромботическая терапия [151].

Среди больных ОКС 10% имеют в анамнезе ФП ( Verheugt). У больных,

принимавших варфарин, по поводу ФП и высокого риска инсульта и тромбоэмболий, и перенесших ОКС, инфаркт миокарда, операции АКШ, ЧКАП (стентирование ),имевших механический протез клапана рекомендуется тройная антитромботическая терапия в виде варфарина, аспирина, клопидогреля. Последний назначают на 12 месяцев. Предпочтение отдается непокрытым металлическим стентам. Вариант покрытого стента предлагается в случаях длинного стеноза, малого диаметра артерии, при сахарном диабете. Длительность тройной АКТ: 1 месяц - для непокрытого стента, 3 месяца - для стента, покрытого сиролимусом; 6 месяцевдля стентов, покрытых паклитакселем. У больных ОКС и ФП , тройная АКТ назначается до 6 месяцев. Интервал МНО 2,0-2,5. Больным с низким риском кровотечений рекомендуются гастропротекторы - ингибиторы протонной помпы. Осложнения вызывает как аспирин, так и клопидогрель. По данным европейских авторов, только 14% нуждающихся пациентов пожилого возраста соблюдают эти рекомендации, из-за опасения геморрагий. В исследовании W. J.M .Dewilde (The Lancet.13\02\2013) показано, что добавление аспирина к двойной терапии увеличивало риск кровотечений и не меняло конечный результат. В исследованиях, сравнивавших НОАК с варфарином у больных ФП, частота коронарных осложнений в подгруппах пациентов, страдавших ИБС, существенно не различалась. Исследование III фазы ATLAS ACS 2 — TIMI 51 с применением ривароксабана в составе «тройной терапии» против комбинации аспирин плюс клопидогрел выявило статистически значимое снижение первичной конечной точки,но и значительное увеличение частоты кровотечений в группе антикоагулянта [165].

Табл. Назначение аспирина,клопидогреля, ривароксабана больным STEMI.

Табл.Тройная комбинация с ривароксабаном на 98% уменьшает тромбоз стента.

Табл.Двойная и тройная антитромботическая терапия( с варфарином).Риск кровотечений.

Таблица. Ривароксабан у больных ОКС. При дозе 5 мг смерть от ИМ, инсульта 8,8%.

9.9. Watchman LAA запирающие устройства. У больных неклапанной ФП, при

наличии противопоказаний к назначению ОАК, у пожилых пациентов с высоким риском кровотечения, у больных после аблации с высоким риском развития инсульта, при геморрагическом синдроме альтернативой ОАК выступают хирургические методы лечения (класс IIb B). Методом ЧКВ транссептально в УЛП

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

9.10. Назначение АКТ больным ТП.

Известно,что скорость кровотока в УЛП при ТП на 20% выше чем при ФП, что уменьшает риск ТЭ. Нарушение диастолической функции ЛЖ снижает скорость кровотока в УЛП на 13% при ТП, и на 18% у больных ФП. Частота ТЭ у больных ТП без АКТ равна числу осложнений при ФП на фоне АКТ. Без АКТ вероятность ТЭ при ТП в 2,5 раза реже, чем у больных ФП. АКТ назначается по схеме ФП.

9.11.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).

В результате гепаринтерапии образуются аутоантитела класса IgG к комплексу гепарин плюс тромбоцитарный фактор (PF4). Причем НМГ вызывает ГИТ в 10 раз реже, чем НФГ ( 0,5% против 5%) . Возможна ГИТ на микродозы гепарина. Клинические синдромы ГИТ:

1) внутрисосудистые тромбозы глубоких вен конечностей; почечных,печеночных,брыжеечных артерий;