6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

EHRA class II. Мягкие симптомы -сохранена повседневная активность. EHRA class III. Тяжелые симптомынарушена повседневная активность.

EHRA class IV. Симптомы приводящие к инвалидности и снижению активности. Если у больного определен I-II класс, возможна тактика контроля частоты ритма. При классе III-IV рекомендуется контроль ритма.

Комментарии .

1. В случае первой регистрации аритмии, ее обозначают как впервые возникшую ФП, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. Бессимптомное течение ремоделирования предсердий приводит к первой ФП. Дальше скорость ремоделирования может нарастатать в последующие 6 часов- 7 суток.

Обратимое ремоделирование предсердий может перейти в необратимое.

Катетерная абляция весьма эффективна. Чем короче анамнез основного заболевания и время существования ФПтем лучше результат КВ [117 ] . После 48 часов ФП низкие шансы спонтанного восстановления синусового ритма и высокие риски ТЭ. ПФФП имеет тенденцию переходить в персистирующую, и далее - в постоянную форму ФП. Первая ФП может остаться постоянной. После КВ сохраняются теже механизмы для возобновления ФП. ЭРП предсердий восстанавливается в последующие 2-4 недели после КВ. В определенных случаях впервые возникшая ФП может вызвать инсульт или ТИА.

2. При двух и более эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая.

3. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.

Причины прогрессирования от ПФФП к перманентной.

Табл. Трансформация форм ФП.

Табл. Этапы ремоделирования миокарда.

C.De Vos et al. в исследовании Record AF установил прогрессию ФП у 15% больных ( имевших АГ, ХСН, терапию контроля ЧСС). В большинстве случаев ФП возникает на фоне структурной болезни сердца, и реже по причине электрофизиологических нарушений. Вначале это гемодинамические, механические, метаболические, нейрогуморальные факторы. Затем возраст-ассоциированые болезни-диабет, АГ, ОИМ, ХСН, клапанные пороки. Трудно разделить молекулярный субстрат и механические предпосылки ФП.

Независимые факторы риска ранней трансформации ПФФП в постоянную форму: а)возраст, б)расширение левого предсердия, в)инфаркт миокарда,

г)патология клапанов сердца.

-для воспроизведения ФП, провоцируемой физической нагрузкой;

-для исключения диагноза ишемии миокарда перед лечением некоторых пациентов ААП класса IС.

3.Холтеровское мониторирование или регистрация событий:

-при сомнении в определении формы ФП;

-как способ оценки контроля желудочкового ритма.

4. ЧП ЭхоКГ:

- для выявления тромба в ушке левого предсердия; - для контроля кардиоверсии.

-состояния легочной паренхимы, если клинические данные указывают на наличие патологии;

-состояния легочного сосудистого русла, если клинические признаки указывают на наличие патологии [ 27 ] .

Табл. Рекомендации Класс 1В по выявлению ФП у лиц старше 65 лет : ЭКГ и пульс –контроль [136].

Схема 4S-

AF [ 183 ].

Недавно был предложен сдвиг парадигмы от классификации к структурированной характеристике ФП,

обращаясь к конкретным областям с лечением ФП и прогностическим значением. Такая схема упростит оценку пациентов с ФП на любом уровне здравоохранения, тем самым облегчая общение между врачами,

принятие решений о лечении и оптимальное ведение пациентов с ФП, и должна стать стандартом в клинической практике при сообщении о случаях ФП. Предлагаемая схема 4S-AF (риск инсульта, тяжесть симптомов, тяжесть бремени ФП, тяжесть субстрата) включает четыре области, связанные с ФП .

Используемые в настоящее время инструменты / классификации оценки, относящиеся к конкретным областям (например, оценка риска инсульта, оценка симптомов, клинические факторы, методы визуализации и т. Д.), Могут быть легко адаптированы, но 4S-AF имеет большой потенциал для будущих усовершенствований, руководствуясь достижениями в технологии, и наиболее подходящие дескрипторы доменов AF еще предстоит определить. С учетом дескрипторов ФП, включенных в схему 4S-AF,

структурированная характеристика пациентов с ФП, использующих 4S-AF, также может предоставить прогностическую информацию, но клиническая полезность и прогностическая ценность схемы 4S-AF

требует обширной проверки в различных когортах с ФП и клинические настройки. Термин «бремя» относится к различным аспектам ФП (например, эпидемиологическим, экономическим). Что касается непрерывного мониторинга на основе устройств, «нагрузка ФП» в настоящее время определяется как общее

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

время, проведенное в течение определенного периода мониторинга (например, 1 день). При сообщении о бремени ФП следует учитывать как время нахождения в ФП, так и период наблюдения (в большинстве исследований сообщалось о максимальном времени, проведенном в ФП за 24-часовой период), но оптимальные меры еще предстоит определить.

Табл. Риск-факторы создают субстрат ФП [ 183 ].

Оценка прогрессирования ФП[ 183 ] зависит от продолжительности мониторинга ритма и основного субстрата. Зарегистрированные ежегодные показатели прогрессирования пароксизмальной ФП варьируются от <1% до 15% (до 27–36% в исследованиях с периодом наблюдения ≥10 лет). Факторы риска прогрессирования ФП включают возраст, сердечную недостаточность, гипертензию, ХБП, хронические легочные заболевания, сахарный диабет, перенесенный инсульт и размер левого предсердия (ЛП), то время как дополнительная прогностическая ценность биомаркеров в настоящее время четко не определена. Пожилой возраст ассоциируется с постоянной ФП, и различные триггеры также могут играть

роль, с разными паттернами развития, возникающими в результате их взаимодействия с ремоделированием субстрата. Прогрессирование до стойкой / постоянной ФП связано с неблагоприятными сердечно-

сосудистыми событиями, госпитализациями и смертью, но неясно, является ли прогрессирование ФП детерминантой неблагоприятного прогноза или, скорее, маркером основного прогрессирующего заболевания / субстрата. Истинное влияние различных терапевтических вмешательств на разных стадиях заболевания на прогрессирование ФП и связанные с этим исходы также менее четко определено.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Схема АВС[ 183 ].

А. Профилактика инсульта, в том числе Антикоагулянты. Общие факторы риска инсульта суммированы в основанном на клиническом факторе риска CHA 2 DS 2 -VASc

[Застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет,

инсульт, сосудистые заболевания, возраст 65–74 года, категория пола (женщины). )] При оценке риска инсульта необходимо сбалансировать простоту и практичность с точностью. Как и любая шкала клинических факторах риска, CHA 2 DS 2 - VASc дает лишь скромные результаты в прогнозировании пациентов с высоким риском, у которых возникнут тромбоэмболические события, но у пациентов с низким риском [CHA 2 DS 2 -

VASc 0 (мужчины) или 1 балл (женщины)] постоянно имеют низкие показатели ишемического инсульта или смертности (<1% / год) и не нуждаются в профилактическом лечении инсульта. Женский пол является модификатором риска инсульта, зависящим от возраста, а не фактором риска как

таковым. Обсервационные исследования показали, что женщины без других факторов риска ( оценка CHA 2 DS 2 –VASc= 1) имеют низкий риск инсульта, как и мужчины

с оценкой CHA 2 DS 2 -VASc =0. Упрощенный CHA 2 Оценка DS 2 -VA может помочь в принятии первоначального решения о ОАК у пациентов с ФП, но без учета полового компонента риск инсульта у женщин с ФП недооценивается. При наличии> 1 фактора риска инсульта, не связанного с полом, женщины с ФП имеют значительно более высокий риск инсульта, чем мужчины.

Факторы риска и определения

Возраст> 65 лет или крайняя слабость

Максимальный балл

В. Контроль симптомов ФП ( контроль частоты, контроль ритма) [ 183 ].

Оптимальная цель частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП не ясна. В РКИ II RACE (Эффективность контроля за постоянной фибрилляцией предсердий) среди пациентов с постоянной ФП не было различий в совокупности клинических событий, классе Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или госпитализации между строгими [целевая частота сердечных сокращений <80 ударов в минуту (уд / мин) в покое и <110 уд / мин при умеренной нагрузке] и мягкая (целевая частота сердечных сокращений <110 уд / мин) рука, аналогично анализу из AFFIRM (Последующее исследование ФП при управлении ритмом) и испытания RACE.

Фармакологического контроля скорости можно достичь с помощью бетаадреноблокаторов, дигоксина, дилтиазема и верапамила или комбинированной терапии . Некоторые антиаритмические препараты (AAD) также обладают свойствами, ограничивающими скорость (например, амиодарон, дронедарон, соталол), но обычно их следует использовать только для контроля ритма. Выбор препаратов для контроля частоты зависит от симптомов, сопутствующих заболеваний и потенциальных побочных эффектов. Бетаадреноблокаторы часто являются препаратами первой линии, регулирующими частоту сердечных сокращений, в основном благодаря лучшему контролю

частоты сердечных сокращений. Интересно, что прогностическое преимущество бета-адреноблокаторов при СН с пониженной фракцией выброса (HFrEF) у