6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий
.pdf
По наблюдениям R.Ionescu-Ittu et аl. за 26 тыс. пациентами с ФП не установлено различие между 2 стратегиями [159 ]. При 9-летнем исследовании больных ФП [164] были установлены преимущества постоянной противорецидивной терапии по конечным точкам. По данным реестра RECORD AF тактика контроля ритма, удержания синусового ритма повышает качество жизни пациента с ФП [132 ] .
У пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса и ФП стратегия контроля ритма может иметь преимущества (меньшее количество смертельных исходов) перед стратегией контроля частоты сокращений желудочков ( doi: 10.1161/JAHA. 118. 011560).
L.Mackstaller и J.Alpert рекомендуют учитывать следующие обстоятельства при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма у больных с ФП: 1.Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствие синусового ритма.
2.Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ: ФП обычно сопровождается ухудшением симптоматики.
3.Размер ЛП менее 50 мм.
4.Длительность ФП менее 1 года .
5.Молодые, активные больные.
6.Наличие пароксизмальной формы ФП.
7. Наличие противопоказаний для длительной АКТ.
8.Отсутствие противопоказаний для противорецидивной ААТ.
9.Длительный прогноз на удержание СР .
.
Выводы* Неотложное восстановление синусового ритма предупреждает процессы ремоделирования предсердий, трансформацию непостоянной ФП в перманентную, предупреждает ХСН и ТЭ, улучшает качество жизни больных. Применяется ФКВ, ЭИТ. Эффективна катетерная РЧА. Необходимо контролировать противорецидивное лечение ААП ( петлевые регистраторы) и АКТ.
Выбор в пользу контроля над ЧЖС при сохранении ФП [130] . 1.Отсутствие ухудшения симптоматики на фоне ФП, если ЧЖС контролируется. 2.Удовлетворительная функция ЛЖ.
3.Размер ЛП более 50 мм .
4.Длительность ФП более 1 года .
5.Пожилые, малоактивные люди.
6.Стойкая ФП.
7.Отсутствие противопоказаний к назначению ОАК.
8. Невозможность удерживать синусовый ритм, несмотря на КВ и адекватную ААТ. 9.Согласие больного и врача.
Комментарии* 1. Рекомендуется среднесуточная ЧЖС 90 в 1 мин , интегральный показатель ВЖС SDRR менее 175. Монотерапия БАБ не устраняет нерегулярные сердечные сокращения, увеличение ЛП. Комбинированная терапия дигоксином и БАБ позволяет контролировать ВЖС, SDRR ниже 175 [163].
2. Choudhary M.B. установил предикторы спонтанной КВ в первые 18 часов ФП: частота волн фибрилляции менее 350 в 1 мин, ИБС, первый эпизод ФП.
3. Многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент риск/ польза в отношении риска ААП для контроля ритма не закончены.
Табл. Две стратегии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Табл. Две стратегии ( Коронелюк И.)
ПМА: показания к:
|
Восстановлению ритма |
Сохранению МА |
|
• |
Молодой возраст |
• |
Тромбы в полостях |
• |
Плохая переносимость |
• |
Возраст > 65 лет |
|
приступов |
• Длительность ФП > года |
|
|
|
||
• |
Редкие затяжные |
• ЛП > 50 мм |
|
|
|
||
|
пароксизмы (2 р/год) |
• |
Кардиомегалия |
|
|
||
• |
Частые, легко или |
• |
К/х вмешательство<4 мес |
|
самостоятельно |
||
|
• |
Активное воспаление |
|
|
восстанавливающиеся |
||
|
|
|
|
|
пароксизмы |
• |
Тиреотоксикоз |
|
|
|
|
• |
Сохранный миокард |
• |
Отсутствие эффекта |
противорецидивного АА лечения
Частично из-за неэффективности этих методов лечения дебаты о соотношении скорости и ритма были интенсивными после испытаний, показавших, что по сравнению со стратегией контроля частоты, стратегия контроля ритма не снижает смертность или заболеваемость, является более дорогостоящей и неудобной.
Восстановление и поддержание синусового ритма связано со снижением смертности в больших наборах данных наблюдений ; однако в предыдущих рандомизированных исследованиях не удалось продемонстрировать превосходство над контролем ЧСС. Недавно EAST-AFNET 4 (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial) рандомизировал пациентов с недавно диагностированной ФП и повышенным сердечно-сосудистым риском
(CHA 2 DS 2≥2 баллов по шкале VASc) к ранней терапии контроля ритма (ERC) или обычной помощи, основанной на текущих рекомендациях, состоящей из терапии контроля ритма, первоначально с добавлением терапии контроля ритма для улучшения симптомов, связанных с ФП. В исследовании EAST-AFNET 4, которое было остановлено из-за эффективности, ранний контроль ритма был связан со сниженным риском комбинированной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых причин, инсульта или госпитализации с ухудшением сердечной недостаточности (СН) или острого коронарного синдрома (опасность соотношение [HR], 0,79; 96% ДИ, от 0,66 до 0,94]). ERC включала аблацию ФП у 25% пациентов в дополнение к продолжению антикоагулянтной терапии и терапии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Эти характеристики отличают EAST-AFNET 4 от предыдущих испытаний стратегии «ритм против
частоты». Кроме того, контроль ритма был начат на ранней стадии, что может повысить эффективность и безопасность терапии контроля ритма. Имелись
значительные взаимодействия между ранним контролем ритма и возрастом, а также кардиомиопатией, что означает, что снижение комбинированной конечной точки, связанной с ранним контролем ритма, было больше у пациентов в возрасте <75 лет и у пациентов без кардиомиопатии. Недавно опубликованные исследования EARLY-AF (Раннее агрессивное инвазивное вмешательство при фибрилляции предсердий) и STOP AF First (Криобаллонная катетерная аблация при пароксизмальной фибрилляции предсердий без применения антиаритмических препаратов) продемонстрировали безопасность аблации ФП с использованием криобаллонных устройств по сравнению с терапией ААД . Включение ERC в ведение всех пациентов с недавно диагностированной ФП и сопутствующими заболеваниямитребует обновления международных руководств.
( https://doi.org/10.1161/JAHA.121.024214 )
8.6.Фармакологическая кардиоверсия (ФКВ). Варианты.
Эффективность медикаментозного купирования ФП составляет 40–80% [28 ] , эффект плацебо 25%. ФКВ целесообразна при плохой переносимости ФП, но без критического ухудшения состояния больного. В последнем случае иногда можно ограничиться только урежением ЧСС . Кроме того, блокада проведения в АВ-узле необходима, когда ФКВ ФП, протекающей с высокой ЧСЖ, проводится препаратами IA и IС классов, потому что они способны значительно увеличить ЧСЖ.
Пять объектов у пациента с ФП [2 ]. 1.Предупреждение ТЭ (антитромботическая терапия ).
2.Лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
3.Улучшение качества жизни.
4.Контроль ЧСЖ. 5.Коррекция ВЖС.
Таблица . Препараты для в/в купирования ФП (Jung F. et al, 1998; ACC/AHA/ESC. 2006; ICSI, 2007).
|
Препарат |
Кол. 1 амп\мг |
Ср.доза |
Скорость |
% эфф. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Новокаинамид |
1000 |
1000-1500 мг |
20-50 |
18-65 |
|
|
Пропафенон |
150 |
1,5-2 мг \кг |
10-20 |
43-66 |
|
|
Изоптин |
5 |
5-10 мг |
1-3 |
20 |
|
|
Амиодарон |
150 |
5-7 мг \кг |
60 |
37-77 |
||
Врач практически любой специальности может столкнуться с нарушениями ритма сердца, но чаще всего это проблема кардиологов и терапевтов. Выбор ААП весьма сложная задача как для врача, так и для пациента. Много времени уходит для подбора препарата, коррекции дозы, в результате чего теряется «нить доверия» между пациентом и врачом, что негативно отражается на результатах дальнейшего лечения.
Правило 1. Сложность купирования ФП пропорциональна ее продолжительности [ 29 ] Правило 2.
До назначения ААП следует устранить обратимые сердечно-сосудистые и не сердечнососудистые факторы, способствующие возникновению ФП .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Правило 3.
Когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, необходимо использовать комбинацию ААП.
Правило 4.
Впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купирован в стационаре.
Пациенты с впервые возникшим неосложненным нарушением ритма нуждаются в оказании неотложной помощи, препараты следует вводить парентерально в связи с ограничением временных рамок и трудной прогнозируемостью состояния.
До назначения ААП необходимо:
-измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни интервалы PQ, QRS, QT и осуществлять контроль в процессе лечения за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения;
-по возможности анализировать «старые» и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Учитывать возникли ли они спонтанно или на фоне приема ААП;
-проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца;
-всегда следует учитывать уровень АД, состояние хроно-, дро-, и инотропной функции сердца, состояние электролитного баланса.
Больные с впервые возникшим нарушением ритма нуждаются в госпитализации для решения следующих задач: установление причины (учитывать возможность маскирования острого заболевания сердца - инфаркт миокарда, миокардит и др.), подбора адекватной терапии и при необходимости хирургических методов коррекции.
Для успешной терапии нарушений ритма врач должен знать, что:
• все препараты, применяемые для лечения купирования нарушения ритма, снижают АД Несмотря на это, вводить симпатомиметические средства (мезатон, норадреналин) одновременно с ними противопоказано, так как они повышают желудочковую эктопическую активность;
• |
без мониторирования ЭКГ нельзя вводить в\в строфантин; |
• |
терапия должна быть управляемой: |
а\ одновременно с введением препаратов необходимо постоянно контролировать АД на другой руке, чтобы избежать резкой гипотонии;
б\ четко знать фармакокинетику ААП; в\ на высоте максимального эффекта в соответствии с фармакокинетикой препарата
контролировать ЭКГ;
• назначение препаратов строго по показаниям, с учетом их побочного действия; при наличии оснований опасаться побочных действий, целесообразно начать лечение с малых доз, и, при хорошей переносимости, переходить к терапевтическим дозам;
•вначале предпочтение следует отдавать монотерапии;
• учитывать эффекты лекарственного взаимодействия, поскольку сочетанное применение нескольких ААП является достаточно сложной и опасной мерой;
• после купирования ФП обязательно должен быть рассмотрен вопрос о продолжении противорецидивной ААТ.
Важный вопрос, стоящий перед врачом, - определить продолжительность пароксизма ФП. Если приступ ФП продолжается более 48 часов резко увеличивается риск ТЭ, в
связи с чем необходимо назначить антикоагулянты.
Лечение ФП на догоспитальном этапе. Давность ФП менее 48 часов.
1. Стабильная гемодинамика - фармакологическая конверсия. а\нет структурных заболеваний сердца- в\венно пропафенон.
б\при наличии структурных заболеваний сердца – только в\в амиодарон. 2.ЭИТ показана:
а) гипотония, б ) ишемия миокарда,
в)декомпенсированная СН. 3.Антикоагулянты.
4.Обязательный контроль ЧЖС.
5.Модифицированное лечение основного заболевания- « Upstream» therapy.
При рецидивирущей неосложненной ФП возможна тактика применения пропанорма амбулаторно « таблетка в кармане ».
Прaвило. При неэффективности ОДНОГО ААП медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается .
Табл. Кардиоверсия ФП до 48 часов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Осложненная ФП. Симптомы нестабильной гемодинамики: 1.Выраженная одышка, влажные хрипы в легких.
2. Артериальная гипотензия, АД менее чем 90\60 мм.Hg.
3.Ангинозные боли, ЭКГ-признаки ишемии миокарда ( депрессия STсегмента, подъем сегмента ST , отрицательный зубец Т ) .
4.ЧСС более 250 в 1 мин |
[26 ]. |
|
|
Выводы. |
|
|
|
Если ФП сопровождается |
выраженной тахикардией, умеренным нарушением ЦГД, |
||
субъективно плохо переносится пациентом - |
ААП вводятся внутривенно. У больных |
||
ОИМ, при наличии брадикардии, |
резких нарушений ЦГД ( ОЛЖН, гипотонии) |
||
необходима неотложная терапия. |
Так как |
ААП могут проявить проаритмогенный и |
|
кардиодепрессивный эффект, лучшим методом является проведение ЭИТ. При |
|||
значительной тахиаритмии, |
ЧСЖ |
200 и более в 1 мин., появляется высокий риск ФЖ, |
|
необходима срочная ЭИТ.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
• Длительность ФП более 48 часов.
•Доказанная дилатация ЛП, передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ.
•Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболических осложнений в анамнезе.
• |
Развитие |
ФП |
на фоне ОКС (при наличии стабильной гемодинамики). |
• |
Развитие |
ФП |
на фоне выраженных электролитных нарушений. |
•Декомпенсация тиреотоксикоза.
Отложенная КВ. У больных ПФФП со стабильной гемодинамикой, принимавших ОАК, отсроченная свыше 48 часов КВ дала результат в 69%, сравнимый с ранней КВ
(DOI: 10.1056/NEJMoa1900353). Через 4 недели синусовый ритм наблюдали у 91% больных в первой группе, и у 94% больных после ранней КВ. Рецидивы ФП- у 30% и у 29% больных соответственно.
Табл. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме ФП длительностью менее 48 часов [3 ].
Таблица . Эффективность ААП [115] при внутривенном введении у больных с ФП *
Препарат |
n |
Синусовый ритм |
n |
Синусовый ритм |
|
|
менее 3 ч, % |
|
менее 12–24 ч, % |
Плацебо |
299 |
15 |
290 |
44 |
Дигоксин |
173 |
22 |
136 |
49 |
Амиодарон |
95 |
47 |
169 |
78 |
Дофетилид |
337 |
28 |
– |
– |
Ибутилид |
37 |
46 |
– |
– |
Прокаинамид |
280 |
41 |
– |
– |
Пропафенон |
173 |
53 |
147 |
73 |
Флекаинид |
240 |
77 |
– |
– |
Эсмолол |
35 |
49 |
– |
– |
|
|
|
|
|
Примечание. * По: A. Mortara и соавт. (1999), с добавлением данных о дофетилиде, прокаинамиде и эсмололе.
Табл. Алгоритм действий на догоспитальном этапе при пароксизмальной форме ФП длительностью более 48 часов [2 ].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При частых рецидивах , спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ - надо заниматься профилактикой.
Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ , в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием ААП предполагается установка ИВР.
Важно. У больных АГ необходима адекватная симптоматическая антигипертензивная терапия с применением средств с антифибрилляторным эффектом - ИАПФ, БРА, БАБ.
Фармакотерапия при впервые выявленной ФП.
Лечение ФП премущественно симптоматическое. Чаще всего при впервые выявленной ФП применяется следующая тактика:
1. Контроль ЧЖС по мере необходимости, чаще всего, с помощью БАБ и/или дигоксина.
2.Профилактика ТЭ.
3.Обсуждение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма : осложненная ФП, давность ФП, дилатация камер сердца, ТЭ в анамнезе, нарушения функции щитовидной железы, электролитные нарушения.
4.Обсуждение вопроса об ААТ. Высокий риск применения ААП у пациентов со структурными нарушениями сердца: ДКМП, постинфарктный \миокардитический кардиосклероз, выраженная гипертрофия миокарда, гипер\гипотироз, ХСН ФК III-IV
NYHA. 5. ЭИТ по показаниям.
6. После восстановления синусового ритма на 1 месяц и более назначаются ААП с целью предупреждения рецидива ФП .
Табл. Фармакологическая КВ или РЧА при ПФФП . 184 ] .
. Органические заболевания сердца и застойная СН ограничивают использование ААП для восстановления синусового ритма и поддержания его после КВ, поскольку они снижают клиническую эффективность ААП, одновременно увеличивая риск опасных для жизни побочных эффектов. Поэтому у больных застойной СН, как правило, не следует предпринимать попыток КВ, ограничиваясь лишь контролем ЧСЖ с помощью дигоксина, БАБ и/или кардиоселективных АККверапамила и дилтиазема. Для контроля ЧСЖ у больных с застойной СН рекомендуется отдавать предпочтение одному из четырех БАБ, о которых известно, что они улучшают прогноз жизни больных ХСН, а именно: бисопрололу, карведилолу, небивололу, метопролола сукцинату. БАБ комбинируют с ИАПФ, диуретиками и спиронолактоном. Больным с рубцами ААП I
класса не назначают в связи с тем, что эта группа препаратов может сдвигать рефрактерные периоды и тем самым «оголять» петлю re entry.
Пациентам с ФП, у которых нет ИБС или сосудистых заболеваний, не следует назначать как антиагрегантную, так и антикоагулянтную терапию [181] .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/