6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

пациентов, а депрессия и тревога, в свою очередь, могут создавать условия, благоприятствующие возникновению и сохранению ФП. Лица с депрессией, а также лица, подверженные различным формам хронических и острых психологических расстройств, также имеют повышенный риск развития желудочковых аритмий и внезапной остановки сердца, о чем сообщалось как в первоначально свободных от ИБС, так и у пациентов с ИБС. Однако вопрос о том, повлияет ли лечение депрессии на сердечную аритмию, остается открытым вопросом.

Табл. Генетические механизмы ФП.

Табл. Генные мутации, приводящие к ФП.

Табл. Каналопатии вызывающие ФП.

Во Франции в исследовании ALFA (1999) при обследовании 756 больных с ФП диагноз ИБС был установлен только у 18% с постоянной формой ФП и у 12% - с пароксизмальной формой. При ПФФП наличие «изолированного» варианта фибрилляции диагностировано у 50% обследованных. И это при среднем возрасте больных ФП – 69 лет. В России же существует колоссальная гипердиагностика ИБС у больных ФП [ 5] A. Haddah с сотрудниками (1978 г.) при проведении КАГ выявили наличие ФП только у одного из 496 больных с коронарной болезнью сердца (0,2%). А в исследовании CASS (1988 г.) среди 18 тысяч больных с ИБС выявили ФП только у 0,6 %, т.е. не более, чем в общей популяции. При этом среди больных с ИБС без

сердечной недостаточности ФП было диагностировано всего у 0,35% (!), а при наличии признаков сердечной недостаточности – у 3,5%. Еще в 1984 г. P. Coumel сказал: ―пока ни в одном случае не удалось доказать, что хроническая ишемия миокарда может быть причиной мерцательной аритмии‖. По данным Gershlick A.H. (1997) частота ФП при ИБС составляет 1%, при тиреотоксикозе – 25%, при алкогольном поражении сердца

– 40%. У больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом предикторами возникновения ФП являются: диастолическая дисфункция левого желудочка, дилятация ЛП, укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Компенсаторное увеличение уровня трийодтиронина увеличивает риск возникновения и учащения пароксизмов ФП.

Пароксизм ФП сопровождается значительным повышением концентрации ФНО-альфа. Уровень повышения цитокина прямо коррелирует с тяжестью ФП. У пациентов с ОИМ была выявлена прямо пропорциональная связь между увеличением С- реактивного протеина и впервые выявленной ФП [ 4 ] . Рандомизированное, плацебоконтролируемое, 7-летнее исследование WHI установило: в группе женщин после гистерэктомии, получавших гормональную заместительную монотерапию эстрогеном, повышены риски ФП (HR 1.17; p=0.045) ; отсутствуют риски повышения ФП среди женщин, получавших комбинацию эстрогена и прогестерона (Dr. Marco V. Perez, Stanford ). Исследование Framingham Offspring Study проводилось в течение 20 лет.

Частота ФП среди лиц с уровнем магния в сыворотке крови выше 1,99 мг\дл составила 6,3 на 1000 человеко-лет. Лица с низким уровнем магния, менее 1,77 мг\дл, имели повышенный на 54% (HR 1,54, р = 0,02). риск развития ФП, что составило 9,4 на 1000 человеко-лет. В том числе у больных после АКШ. Дефицит магния влияет на работу калий-натриевого насоса, функционирование проводящей системы сердца [ 153] . При гипокалиемии закономерности не выявлены.

В исследовании Фенгер-Грона методом случайной выборки с 2000 по 2013 год в Дании среди 785254 больных депрессией риски ФП оценивали за месяц до лечения антидепрессантами в 7,65 раза; через месяц после лечения в 3,18 раза; через 6 месяцев 1,37 раза; через 12 месяцев в 1,11 раз. Не установлены проаритмические эффекты антидепрессантов. Fenger-Grøn M, Vestergaard M, Pedersen HS, et al . 2018. DOI: 10.1177 / 2047487318811184 .

ФП увеличивает в 3 раза частоту застойной сердечной недостаточности [ 135] . При ХСН дилатация ЛЖ приводит к митральной регургитации, дилатация ЛП запускает механизм ФП. Больные ФП на фоне ХСН имеют ряд существенных особенностей, относительно общей популяции пациентов с ФП. В связи со снижением сократительной функции сердца они в большей степени предрасположены к развитию жизнеопасных желудочковых нарушений сердечного ритма, в том числе и в виде проаритмического действия ААП.

В патогенезе ХСН центральное место занимает РААС*. Альдостерон продуцируется как в почках, так и в миокарде, что вызывает развитие фиброза предсердий, субстрата ФП. Доказано прямое электрофизиологическое действие альдостерона на сердце. У больных ФП повышается концентрация альдостерона, и понижается после КВ. Пациенты с гиперальдостеронизмом имеют 12-кратный риск ФП [155 ]. Также, у больных с ХСН наблюдаются изменения вегетативной нервной системы,

дисфункция синусового узла. Практически всегда в той или иной степени увеличены полости предсердий или все камеры сердца;наблюдается дисфункция клапанов. Наличие ХСН у больных ФП повышает летальность (C. Atzema) .

Другое наблюдательное исследование 2018 г. показало, что у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью прогрессирующая межпредсердная блокада примерно в 3 раза увеличивает риск развития фибрилляции предсердий и ишемического инсульта.

Rowin et al. за 5 лет наблюдения установил, что среди больных КМП одиночная ФП встречалась у 25% . Что исключило назначение ААП. Среди 70% больных постоянной ФП и КМП имели ХСН ФК I-II NYHA. Риск смерти от всех причин, смерти от КМП не зависил от формы ФП. У больных КМП и ФП установлен высокий риск ишемических инсультов, без применения шкалы CHA 2 DS 2 –VASC.

Распространенность ФП у больных хронической болезнью почек (ХБП). В Рекомендациях ESC по диагностике и лечению ФП по данным эпидемиологических исследователей представлено, что ХБП уже на I и II стадии ассоциируется с увеличением риска развития ФП более чем в 2,5 раза (относительный риск — ОР 2,67 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,04 до 3,48), у лиц с III стадией ХБП риск формирования ФП увеличивается на 68% (ОР 1,68 при 95% ДИ от 1,26 до 2,24), а при IV и V стадии — более, чем в 3,5 раза (ОР 3,52 при 95% ДИ от 1,73 до 7,15) . В многоцентровом ретроспективном когортном исследовании, в котором оценивался уровень креатинина у больных ФП по данным медицинских карт с 1997 по 2005 г. в Лейденской клинике и рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD

(Modification of Diet in Renal Disease), было найдено, что частота развития ХБП у пациентов с ФП составила 34,2%, из них с III стадией 30,9% (Kooiman J., van de Peppel W.R., van der Meer F.J., Huisman M.V.. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04347.x.). По данным Шведского реестра, в котором у 2603 больных с ФП, получающих варфарин, СКФ рассчитывалась по двум формулам (Лунд—Мальме и MDRD), число пациентов с ФП с СКФ <30, <45 и <60 мл/мин/1,73 м2 составило 4,3%, 16,3% и 40,4% соответственно

(Jönsson K.M., Wieloch M., Sterner G. et al.). Имеются данные о том, что среди лиц старше

65 лет ФП регистрируется у 6% больных без ХБП (Jun M., James M.T., Manns B.J. et al.) у 18—21% больных ХБП без заместительной терапии и у 27% пациентов с ХБП, находящихся на диализе [doi: 10.1136/bmj.h246.]. В последних Рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов по ФП не отмечено различий по частоте развития ХБП у больных с ФП в зависимости от возраста(

January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al.). Так, по данным эпидемиологических исследований, в группе больных с ФП (n=2 426 865) в возрасте 65 лет и старше частота развития ХБП составила 32,3%, в возрасте моложе 65 лет (n=105 878) — 40,3%. Результаты эпидемиологического проспективного исследования CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort), в которое были включены 3267 больных ХБП в додиализной стадии (средняя СКФ 43,6±13 мл/мин/1,73 м2), частота развития ФП, подтвержденной на электрокардиограмме, составила 18%, у лиц старше 70 лет — 25% [ Soliman E.Z., Prineas R.J., Go A.S. et al]. Снижение СКФ <45 мл/мин/1,73 м2 ассоциировалось с увеличением риска развития ФП на 35% (ОР 1,35 при 95% ДИ от 1,13 до 1,62; р=0,001). В этом же эпидемиологическом исследовании показано, что возникновение ФП является предиктором не только развития, но и прогрессирования ХБП с достижением ее терминальной стадии( Bansal N., Xie D., Tao K. et al.).В исследование был включен 3091 больной ХБП. В течение 5,9 года наблюдения у 5,6% была зарегистрирована ФП. Современный статистический анализ данных показал, что возникновение ФП было связано со значительно более высокими темпами развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ОР 3,2 при 95% ДИ от 1,9 до 5,2) независимо от возраста, пола, расы, наличия сахарного диабета и исходной стадии ХБП. С другой стороны, известно обратное влияние ХБП на частоту ФП. По данным мета-анализа W. Shang и соавт., в который было включено 7 проспективных когортных исследований (400 189 больных), выявлено, что наличие ХБП ассоциировалось с увеличением риска развития новых случаев ФП (ОР 1,47 при 95% ДИ от 1,21 до 1,78) [ Shang W., Li L., Huang S. et al.]. ФП является самой частой аритмией у спортсменов. Частота ее возникновения имеет U-образную зависимость от интенсивности физических нагрузок: положительное влияние физической активности может быть нивелировано при высокоинтенсивных

тренировках. Риски ФП для спортивных тренировок более 2000 часов в год составили

O R=4,52, для тяжелых тренажеров OR=5,89 (Mandrola John). Распространенность ФП среди лыжников, имевших аэробные истощающие нагрузки, за 30 лет наблюдения, составила 12,8%. Интенсивные тренировки вызывают дисбаланс симпатической и парасимпатической систем, дисфункцию синусового узла. Предикторы ФП:

брадикардия ( ваготония ) и дилатация ЛП ( ремоделирование ЛП). Kasper Andersen ( Швеция,2013 ) в течение 10 лет обследовал 52755 лыжных гонщиков, средний возраст 38,5 лет. Риск ФП составил 1,29 и зависил от интенсивности тренировок и соревнований.

Согласно рекомендациям ESC , на фоне ФП, при наличии допустимой ЧСС, на высоте физических нагрузок без признаков ГД нарушений, отсутствии структурных заболеваний сердца, спортивная деятельность может быть продолжена [ 183 ].

На основании 13 исследований, включенных в фибрилляции предсердий был значительно выше не спортсменами (отношеОбнаружиласьиешансов умеренная2,46). между режимомческихфизиупражнений и риском фибри 0,1259), при этом смешанный спорт имел боле предсердий, чем спорт -0,5476)на выно. По сравнениюлиость (Bсо = спортсменами старшего возраста (55моложелет 55и стл была значительно выше вероятность развития- 0,02293).

У спортсменов значительно выше вероятность предсердий по сравнению с контрольной групп - пишут автСпртсменыоры. более молодого возраста и относительный риск фибрилляции предсердий п старшего возраста; однако параметры дозы уп историю соревнований, а также потенциальныечия для риск фибрилляции предсердий [требуют] будущих ис

Ожирение является важным фактором риска развития ФП [ 134 ] . Ожирение является предиктором ФП среди молодых и практически здоровых женщин детородного возраста, несмотря на низкую частоту ФП (D. Karasoy, T. Jensen). Увеличение риска связывают с дилатацией ЛП. По мере возрастания индекса массы тела наблюдается увеличение диаметра ЛП, а уменьшение массы тела ассоциировалось с регрессом дилатации ЛП. Эти данные указывают на наличие физиологической связи между ожирением, ФП и инсультом и позволяют предположить, что снижение массы тела может привести к уменьшению риска, ассоциирующегося с ФП. Кроме того,ожирение способствует началу таких состояний как АГ, синдром апноэ во сне, ХСН- в свою очередь провокаторов ФП.

Табл. Зависимость случаев ФП от индекса массы тела у женщин

репродуктивного возраста (Dr Deniz Karasoy (Denmark), Gentofte Hospital - Copenhagen University Hospital) [ 145] .

В исседовании Obadah Al Chekakie (Чикаго ) установлено методом КТ среди пациентов с ПФФП и постоянной ФП достоверное увеличение жировой ткани перикарда в сравнении с больными с синусовым ритмом ( в среднем 93,9 мл и 115,4 мл против 76,1 мл, р = 0,02). Результаты показывают, что существует корреляция между тяжестью ФП и объемом жировой ткани в перикарде, шансы ФП увеличивается примерно на 13% на каждые 10 мл увеличения жира перикарда.

Накопление эпикардиальной жировой ткани тесно связано с предсердными и желудочковыми аритмиями и с электрокардиографическими признаками, связанными с аритмогенезом.

Инфильтраты эпикардиальной жировой ткани в миокарде разделяют сердечные пучки и создают анатомические препятствия, замедляющие активацию. Кроме

того, неравномерное распределение эпикардиальной жировой ткани по миокарду приводит к неоднородности проводимости. Возникающее в результате неоднородное замедление проводимости способствует реципрокным аритмиям.

Таким образом, ключевыми механизмами аритмогенности эпикардиальной жировой ткани являются:

Метаболические: липидная перегрузка токсична, приводит к нарушению регуляции кальция и увеличению продукции АФК, что приводит к ранней и отсроченной постдеполяризации, пролонгации АПД и/или замедлению проводимости.

Структурный: замещение фиброзно-жировой клетчаткой создает анатомический барьер, ведущий к неоднородной анизотропной проводимости .

Паракринный : секретом ЭЖТ приводит к изменениям АПД и потенциально гетерогенности АПД и вызывает фиброз, приводящий к нарушению проводимости

Ученые выявили, что не следует компенсировать недостаточность ночного сна за счет дневного. Дневной сон дольше получаса увеличивал вероятность появления фибрилляции предсердий. Оптимальная продолжительность дневного сна должна составлять от 15 до 30 минут.

Исследователи из Университетской больницы имени Хуана Рамона Химинеса в Уэльве оценили влияние режима дневного сна на вероятность развития

мерцательной аритмии. Результаты исследования, представленные на ежегодной встрече Европейского общества превентивной кардиологии, опубликованы на сайте Европейского общества кардиологов (ESC). Вероятность развития фибрилляции предсердий среди участников с продолжительностью дневного сна более 30 минут почти в два раза превышала риск у людей, которые спали днем менее 30 минут. Риск развития заболевания у спавших днем меньше 15 минут оказался на 42% ниже, чем у пациентов из группы 30-минутного дневного сна. При продолжительности дневного сна от 15 до 30 минут вероятность фибрилляции предсердий была на 56% ниже, чем при более длительном сне.

В исследовании приняли участие 20 348 выпускников испанских университетов без фибрилляции предсердий в анамнезе. Средний возраст участников составил 38 лет. Они заполняли анкету каждые два года. Собранные сведения включали социальнодемографические данные (возраст, пол, продолжительность рабочего дня), данные о состоянии здоровья (уровень холестерина, артериальное давление, наличие сахарного диабета, апноэ сна, сердечно-сосудистых заболеваний, включая фибрилляцию предсердий), данные об образе жизни (дневной сон, курение, физические нагрузки, употребление кофе, злоупотребление алкоголем, диета, просмотр телевизора), а также рост и массу тела. Коротким считался дневной сон меньше 30 минут.

Авторы подчеркнули, что не следует компенсировать недостаточность ночного сна за счет дневного. Продолжительный дневной сон нарушает биологические часы человека, что может привести к сокращению продолжительности ночного сна, учащению эпизодов ночного пробуждения и снижению уровня физической активности. С другой стороны, короткий дневной сон улучшает циркадный ритм, снижает уровень артериального давления и уменьшает стресс.

Ассоциированные состояния. Фибрилляция и трепетание предсердий часто ассоциируются с дыхательными нарушениями, синдромом центрального апноэ во время сна, и зависят от степени десатурациипадения насыщения крови кислородом [ 101 ] , а также от степени дилатации предсердий давлением. Кроме этого, ФП чаще ассоциируется у мужчин с уровнем физической активности и высоким ростом

( Thelle).

Психовегетативный синдром характеризуется активацией церебральных эрготропных вегетативных механизмов. В результате на сегментарном уровне нарушается саморегуляция симпатических и парасимпатических образований, приводящая к ФП. Вспомогательный эффект дают серотонинергические антидепрессанты и атипичные агонисты бензодиазепиновых рецепторов [ 119 ].

идиопатической (Evans W., Swann P., 1998; Levy S. et al., 1999). Однако на практике эти

От «идиопатической» необходимо отделить все те формы ФП, которые имеют субстрат, диагностируются при ЭФИ и могут быть полностью излечены путѐм радиочастотной аблации субстрата в предсердиях:

-при наличии дополнительного пути проведения; - исходящая из устьев полых вен (т.н. «фокусная» или «эктопическая»).

В экспеперименте пароксизмы предсердной тахиаритмии могут быть получены на совершенно здоровых животных без использования неестественных аритмогенных факторов с помощью модели управляемой нейрогенной ФП (Ю.Р.Шейх-Заде, П.А.Галенко-Ярошевский, 1987), являющейся наиболее близким аналогом ФП в естественных условиях и рекомендованной Фармкомитетом РФ для испытания новых ААП (Н.В.Каверина и соавт., 1998).

Выводы*. Основные причины ФП у молодых пациентовгенетические факторы, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя, избыточные физические нагрузки.

Люди, не имеющие симптомов ССЗ, которые работают 55 часов в неделю или более, имеют до 40% повышенный долгосрочный риск развития ФП (HR. 1,42, 95% ДИ) по сравнению с работающими от 35 до 40 часов в неделю (Kivimäki M, Nyberg ST, Batty GD, et al.2017).

Операция закрытия ООО у больных МАС в сочетании с аневризмой МПП, большим сбросом приводила к учащению случаев ФП ( ClinicalTrials.gov.Франция. NCT00562289 ) .

Табл. Ремоделирование сердца при ФП.

4.Механизм возникновения ФП,

К настоящему времени не существует общепринятого единого механизма начала ФП, несмотря на наличие нескольких гипотез с описанием источников аритмий и условий их возникновения в миокарде (А.К.Гренадер, 1987; В.Дж.Мандел, 1996; S.L.Lipsius, 1987;

B.Henning et al., 1987). "As to the fundamental mechanism of fibrillation we have plenty of theories, but none is universally accepted. Carl J. Wiggers, 1940, Cleveland,OH.

Субстратом ФП являются молекулярные механизмы внутри кардиомиоцитов предсердий

(Jahangir, Arshad ) . Метаболический стресс подавляет транскрипцию митохондриальных генов, регулирующих обмен энергией, ионный гомеостаз, фиброз, апоптоз. Нарушается проницаемость мембран митохондрий, уменьшается их функциональный резерв.

Дефицит энергии, перегрузка кальцием, перекисное окисление вызывает фиброз, апоптоз кардиомиоцитов. Функциональное и структурное ремоделирование предсердий повышает риски ФП. К аритмогеннным факторам возникновения предсердных тахиаритмий принято относить все воздействия, способные приводить к изменениям ЭРП.

1.Увеличение парасимпатического вагусного тонуса приводит к укорочению ПД и ЭРП в связи с угнетением входящих и ускорением начала выходящих ионных токов . Для развития ФП необходимо попадание триггерного импульса в «период потенциального самовозбуждения» предсердного цикла (ППС), который в норме завершается раньше ЭРП. В таких условиях любое укорочение ПД, например, при экстрасистоле, достаточно для запуска ФП [120 ] .

2.Увеличение симпатического тонуса приводит к удлинение ПД и соответственно ЭРП в миоцитах в связи с:

_пролонгированием входящих ионных токов ( кальция ), -спонтанным высвобождением кальция из СПР, - задержкой начала выходящих токов ( симпатоактивация ) .

Снижение динамики изменения длительности предсердных рефрактерных периодов при колебаниях частоты сердечных сокращений связано со склонностью к ФП. Отсутствие физиологического укорочения рефрактерного периода в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений является предрасполагающим фактором развития предсердных тахиаритмий [120 ] .

3.Cимпатовагальные стимуляции.

Вследствие высокой частоты предсердного ритма во время ФП уменьшается экспрессия генов в предсердных ионных каналах, снижается входящий ток K+, L-тип Ca2+, Na+, изменяя электрофизиологические показатели и способствуя сохранению аритмии [120 ] . В эсперименте стимуляция левого блуждающего нерва подавляет ФП за счет

нарушения локальной проводимости. Ремоделирование проходит в двух временных масштабах:

1) быстроесекунды или минуты;

2) медленноедни или недели.

Основные механизмы, лежащие в его основе - активация Na(+)/H(+) обмена в ишемизированном миокарде и перегрузка миокардиоцитов кальцием. Медленные изменения происходят на уровне распада\синтеза субъединиц ионных каналов в мембранах миоцитов. Анатомическое и электрофизиологическое ремоделирование взаимосвязаны: гипертрофия и дилатация левых отделов сердца ускоряют электрофизиологическое ремоделирование, и наоборот. Укорочение ЭРП предсердийэто ключевое звено, уязвимое окно, субстрат для ФП [117 ] .

Предполагают два электрофизиологических процесса, вызывающих ФП: 1)фокусная теорияусиленный автоматизм в одном или нескольких быстро деполяризующихся фокусах\участках (Rothberger and Winterberg,1907) , и развитие ФП по типуфибрилляторного проведения.

2) « истинная фибрилляция » по типу re-entry с одним или несколькими кругами\петлями циркуляции возбуждения (Mayer).