6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца
.pdfР. Д. Курбанов
Желудочковые нарушения ритма сердца
Монография
Ташкент
2012
УДК: 616.124 54.101
K93
Голицын С.П.
Шляхто Е.В.
Рецензенты:
–д.м.н., профессор, Руководитель отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Россоцздрава РФ.
–академик РАМН, президент Российского кардиологического общества, директор Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.
Курбанов Р. Д.
Желудочковые нарушения ритма сердца. Моногра-
фия. – Т.: «Niso Poligraf», 2012. – 200 с.
УДК 616.127 ББК 54.101
ISBN978-9943-4045-8-8 |
© «Niso Poligraf», 2012 |
Содержание |
|
Предисловие..................................................................................... |
7 |
Список сокращений....................................................................... |
11 |
Глава 1. Виды желудочковых нарушений ритма сердца...... |
14 |
1.1. Желудочковая экстрасистолия.......................................... |
14 |
1.2. Желудочковая парасистолия............................................. |
18 |
1.3. Желудочковая тахикардия................................................. |
19 |
1.3.1. Механизмы развития аритмий.................................. |
20 |
1.3.2. Пароксизмальная мономорфная желудочковая |
|
тахикардия.................................................................. |
23 |
1.3.3. Полиморфная желудочковая тахикардия.............. |
25 |
1.3.4. Фасцикулярная или чувствительная к верапамилу |
|
тахикардия.................................................................. |
25 |
1.3.5. Непрерывно рецидивирующая желудочковая |
|
тахикардия.................................................................. |
26 |
1.3.6. Желудочковая тахикардия типа «пируэт» |
|
(torsade de pointes)..................................................... |
27 |
1.4. Трепетание и фибрилляция желудочков.......................... |
28 |
Глава 2. Современные подходы к классификации |
|
желудочковых аритмий........................................................... |
32 |
2.1. Классификация желудочковых аритмий |
|
по ХМЭКГ..................................................................................... |
32 |
Глава 3. Эпидемиология и прогноз............................................ |
37 |
3.1. Желудочковые экстрасистолии и неустойчивая |
|
желудочковая тахикардия в отсутствие органической |
|
патологии сердца....................................................................... |
37 |
3.2. Желудочковые аритмии при установленном |
|
заболевании сердца................................................................... |
40 |
3
Глава 4. Клиническая оценка и диагностика желудочковой |
|
аритмии....................................................................................... |
44 |
4.1. Клинические проявления желудочковых аритмий.......... |
44 |
4.2. Методы выявления желудочковых аритмий.................... |
46 |
4.2.1.Электрокардиография в покое.................................. |
46 |
4.2.2. Длительная запись ЭКГ............................................ |
46 |
4.2.3. Холтеровское ЭКГ-мониторирование..................... |
47 |
4.2.4. Пробы с физической нагрузкой............................... |
50 |
4.2.5. Чреспищеводная электрокардиостимуляция........ |
58 |
4.2.6. Внутрисердечное электрофизиологическое |
|
исследование............................................................. |
61 |
Показания к инвазивному |
|
электрофизиологическому исследованию при |
|
ишемической болезни сердца (Рекомендации |
|
Американской Ассоциации Сердца):....................... |
64 |
Показания к инвазивному электрофизиоло |
|
гическому исследованию при дилатационной |
|
кардиомиопатии (Рекомендации Американской |
|
Ассоциации Сердца)................................................. |
65 |
4.3. Вариабельность сердечного ритма ................................. |
65 |
4.4. Поздние потенциалы желудочков..................................... |
75 |
4.5. Дисперсия интервала Q-T.................................................. |
77 |
4.6. Aльтернация волны Т......................................................... |
80 |
4.7. Магнитно-резонансная томография.................................. |
82 |
4.8. Компьютерная томография сердца.................................. |
82 |
4.9. Радионуклидные исследования........................................ |
83 |
4.10. Коронарография................................................................. |
83 |
4.11. Методы оценки сократительной функции миокарда..... |
83 |
Глава 5. Внезапная сердечная смерть в общей |
|
популяции................................................................................. |
101 |
5.1. Эпидемиология.................................................................. |
101 |
5.2. Факторы риска внезапной сердечной смерти |
|
в популяции............................................................................... |
102 |
Артериальная гипертония и гипертрофия |
|
левого желудочка.................................................... |
103 |
Липиды...................................................................... |
104 |
Диета......................................................................... |
104 |
4
Физическая активность........................................... |
104 |
Потребление алкоголя............................................ |
105 |
Частота сердечных сокращений и |
|
её вариабельность.................................................. |
106 |
Курение..................................................................... |
106 |
Сахарный диабет..................................................... |
107 |
Изменения ЭКГ........................................................ |
107 |
5.3 Внезапная сердечная смерть у больных ИБС............... |
108 |
5.3.1. Электрофизиологические механизмы и патогенез |
|
внезапной сердечной смерти................................ |
108 |
5.3.2. Детерминанты риска внезапной сердечной |
|
смерти при ишемической болезни сердца........... |
110 |
5.3.3. Факторы риска внезапной смерти у больных, |
|
перенёсших инфаркт миокарда............................. |
112 |
Глава 6. Некоронарогенные заболевания миокарда........... |
118 |
6.1. Миокардиты........................................................................ |
120 |
6.2. Аритмогенная дисплазия правого желудочка............... |
121 |
Диагностика.............................................................. |
125 |
6.3. Желудочковая аритмия при кардиомиопатиях............. |
126 |
6.4. Идиопатические желудочковые аритмии....................... |
128 |
Глава 7. Генетически детерминированные аритмии............ |
131 |
7.1. Наследственный синдром удлинённого |
|
интервала Q-T........................................................................... |
131 |
7.2. Синдром Бругада............................................................... |
133 |
7.3. Синдром укороченного интервала Q-T........................... |
136 |
7.4. Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая |
|
тахикардия................................................................................. |
137 |
Глава 8. Лечение желудочковых аритмий.............................. |
139 |
8.1. Принципы лечения желудочковых нарушений ритма |
|
сердца........................................................................................ |
139 |
Критерии проаритмического эффекта |
|
антиаритмических препаратов.............................. |
143 |
8.2. Лечение желудочковой аритмии у лиц без |
|
органической патологии со стороны сердца........................ |
144 |
8.3. Лечение больных с потенциально опасными |
|
желудочковыми аритмиями..................................................... |
145 |
5
8.4. Бета-блокаторы (собственные результаты)................... |
156 |
8.5. Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты |
|
(собственные результаты)....................................................... |
159 |
8.6. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора |
|
с целью первичной профилактики внезапной сердечной |
|
смерти........................................................................................ |
162 |
8.6.1. Имплантируемые кардиовертеры- |
|
дефибрилляторы .................................................... |
162 |
8.7. Лечение больных со злокачественными формами |
|
желудочковых аритмий............................................................ |
168 |
8.8. Хирургическое лечение больных желудочковыми |
|
аритмиями................................................................................. |
175 |
8.8.1.Хирургическое лечение больных желудочковыми аритмиями в условиях
«открытого сердца»................................................. |
|
175 |
||
8.8.2. Радиочастотная аблация больных |
|
|||
желудочковыми аритмиями.................................... |
177 |
|||
8.8.2 а. Радиочастотная аблация идиопатических |
|
|||
правожелудочковых |
тахикардий............................ |
177 |
||
8.8.2 б. Радиочастотная аблация идиопатических |
|
|||
левожелудочковых тахикардий............................. |
178 |
|||
8.8.2 в. Радиочастотная аблация устойчивых |
|
|||
желудочковых |
тахикардий после инфаркта |
|
||
миокарда................................................................... |
|
|
181 |
|
8.8.2 г. Радиочастотная аблация желудочковых |
|
|||
тахикардий ассоциированных с неишемичес- |
|
|||
кими |
структурными заболеваниями сердца........ |
182 |
||
8.8.3. Аритмогенная дисплазия правого желудочка..... |
182 |
|||
8.8.4. Желудочковая тахикардия при дилатационной |
|
|||
кардиомиопатии....................................................... |
|
184 |
||
Литература..................................................................................... |
|
|
|
187 |
6
Предисловие
Основная цель, стоящая перед кардиологией на современном этапе, – необходимость снижения смертности от эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), пора зившей, в первую очередь, население стран СНГ. Одной из главных причин высокой смертности от ССЗ являются нарушения ритма сердца. В ближайшие десятилетия ХХI века основные усилия в области фундаментальной медицины, кардиологии, кардиохирургии и других смежных специальностей будут направлены на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти, пусковым механизмом которой в 80 % случаев являются желудочковые нарушения ритма сердца, а также на лечение больных с сердечной недостаточностью, которые не менее чем в 50 % случаев также умирают внезапно вследствие развития жизнеопасной желудочковой аритмии.
В Республике Узбекистан ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе острый инфаркт миокарда (ОИМ), поражает 11 % взрослого населения. Желудочковые аритмии (ЖА) встречаются у 67–100 % больных ИБС и являются наиболее грозным осложнением, ведущим к частым госпитализациям и развитию внезапной смерти. В связи с этим проблема профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца является проблемой №1 в СНГ и во всём мире.
Монография, которую Вы впервые берёте в руки, и я надеюсь, откроете ещё не раз в своей реальной клинической практике, посвящена одной из самых драматических страниц кардиологии – диагностике и лечению желудочковых аритмий, проблеме, которой её автор посвятил всю свою жизнь. Равшанбек Давлатович Курбанов является одним из первых докторов наук по аритмологии в СНГ, вся
7
его научная деятельность посвящена совершенствованию диагностики и лечения аритмий, включая разработку новых противоаритмических препаратов, таких как аллапинин. За исследование «Разработка и создание нового отечественного лекарственного препарата противоаритмического действия «Аллапинин», внедрение в клиническую практику и организацию его массового производства» в составе коллектива учёных Института химии растительных веществ им. акад. С.Ю. Юнусова и Республиканского специализированного центра кардиологии Р.Д. Курбанов удостоен Государственной премии Республики Узбекистан I степени в области науки и техники.
Тернист и труден путь к познаниям. Научную шко- лу – клиническую ординатуру (1976–1978 гг.), аспирантуру (1978–1981 гг.), докторантуру (1986–1987 гг.) Равшанбек Давлатович прошёл в Научном Центре Кардиологии (г. Москва) под руководством академика Е.И. Чазова и Вашего покорного слуги, в 1981 году защитил кандидатскую, а в 1987 году – докторскую диссертацию по проблеме диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца.
Благодаря знаниям и опыту молодого учёного, энту зиазму его учеников, с 1981 года им удалось впервые в Центральной Азии основать новое направление – аритмоло- гию в НИИ кардиологии Республики Узбекистан. Основным направлением научных исследований стало «Совершенствование методов диагностики и лечения аритмий сердца, в том числе профилактики внезапной смерти и сердечной недостаточности». Под руководством Р.Д. Курбанова впервые в Узбекистане были внедрены современные методы диагностики – суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция, нагрузочные пробы в диагностике аритмий. В 2003 году на основании Указа Президента Республики Узбекистан № УП–3214 от 26.02.03 г. «О мерах по дальнейшему реформированию системы здравоохранения» и Постановления Кабинета Министров № 140 от 17.03.03 г. на базе НИИ кардиологии и 15 городской больницы был создан Республиканский специализированный центр кардиологии. Одним из основных итогов создания РСЦК стал синтез научного потенциала НИИ кардиологии с клинической практикой. С 2008 года в
8
Республиканском специализированном центре кардиологии были внедрены методы электрофизиологической диагностики и малоинвазивного лечения аритмий, имплантация двухкамерных электрокардиостимуляторов, что позволило автору с позиций личного опыта говорить о хирургическом лечении аритмий.
Рецензируемая монография, несмотря на спектр раскрываемых сложных проблем, написана простым и доступным языком. Каждое слово в ней обдумано и взвешено. Так писать может только настоящий мастер, посвятивший любимому делу всю свою жизнь. В каждом разделе основные постулаты аритмологии, как науки, дополняются собственными исследованиями, которые нередко выходят за рамки проблем и открывают новые горизонты поиска.
В последние годы в развитых странах Запада внедрение в клиническую практику новых поколений кардио вертеров-дефибрилляторов (AVID, CIDS, MADIT) позволило несколько улучшить выживаемость больных со злокачественными желудочковыми аритмиями, однако, высокая стоимость операции и необходимость дорогостоящего оборудования делают этот метод лечения недоступным для практического здравоохранения стран СНГ. Автор не боится вступать в дискуссию по наиболее острым проблемам аритмологии и аргументированно отстаивать свою точку зрения, основанную на многолетнем практическом опыте.
На сегодняшний день нельзя с полной определённостью говорить о противоаритмических медикаментах, которые следует назначать больным с прогностически неблагоприятной желудочковой экстрасистолией в целях профилактики внезапной смерти. Исследования CAST показали опасность применения препаратов IС класса у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Результаты многолетних исследований (CAMIAT, EMIAT, SWORD и др.) показали, что на первое место в профилактике жизнеугрожающих аритмий выходят антиаритмики III класса (соталол, кордарон), а также бета-адреноблокаторы. Однако, их относительно невысокая эффективность (до 40 %) и нередкие побочные действия побуждают к поиску новых антиаритмических препаратов либо эффективной комбинации при их назначении. Автор постоянно находится в научном по-
9
иске и стремится привить это качество своим ученикам и читателям.
Надеюсь, что прочитав эту книгу, Вы сумеете овладеть не только знаниями в области аритмологии, которую справедливо называют «высшей математикой» кардиологии, не только приобрести бесценный опыт для своей клинической деятельности в самых драматических ситуациях, но ещё и почерпнуть великую жизненную мудрость, заключённую в том, что любую, самую трудную дорогу осилит «идущий».
Заведующий кафедрой кардиологии Академии последипломного образования Российской Федерации, лауреат Государственной премии,
доктор мед. наук, профессор Н.А. МАЗУР
10