6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

ВЭМ-пробы, возрастала с увеличением давности ИМ. Исходя из этого можно заключить, что в относительно ранние сроки ИМ для выявления лиц с высоким риском аритмической смерти использование ЧПЭС предпочтительнее, в тех же случаях, когда тестирование проводится за пределами двухмесячного срока от начала заболевания, результаты ВЭМ-пробы имеют большую прогностическую ценность.

4.2.6.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

Выявление неустойчивой желудочковой тахикардии при мониторировании­ ЭКГ у больных с нарушенной сократительной функцией левого­ желудочка связано с высоким риском внезапной смерти и при наличии­ поздних потенциалов на сигнал-усредненной ЭКГ и сниженной ва­ риабельности ритма сердца (последние два метода рассматриваются ниже) служит показанием к проведению внутрисердечного электрофизиологического­ исследования. К группе больных, у которых целесообразно­ диагностическое электрофизиологическое тестирование, можно отнести также пациентов с синкопальными состояниями неясной этиологии­ и лиц с недокументированными продолжительными приступами сердцебиения, сопровож­ дающимися изменениями гемодинамики, при наличии желудочковых экстрасистол высоких градаций во время 24-часового­ мониторирования ЭКГ, особенно на фоне органического поражения­ миокарда.

Внутрисердечное ЭФИ позволяет уточнить конкретные механизмы ЖТ, от знания которых зависит тактика дальнейшего ведения больных. При этом ЖТ с разными механизмами развития характеризуются следующими признаками.

1. Реципрокные ЖТ (обусловленные механизмом reentry):

•Возможность воспроизведения типичного для больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.

61

•\ Возможность устранения ЖТ электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.

•\ Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся ЖТ и не препятствует её воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом.

2.ЖТ, вызванная аномальным автоматизмом эктопического очага:

•\ ЖТ не вызывается программированной электрической стимуляцией.

•\ ЖТ можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой.

•\ ЖТ не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.

•\ ЖТ устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.

•\ ЖТ обычно устраняется верапамилом.

3.ЖТ, обусловленная триггерной активностью:

•\ Возникает на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.

•\ Провоцируется введением катехоламинов. •\ Верапамил препятствует индукции ЖТ.

•\ Пропранолол замедляет ритм ЖТ.

Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия, которая, по данным разных авторов, воспроизводится с помощью этого метода у 18–45% больных, перенёсших инфаркт миокарда, с неустойчивыми спонтанными­ пароксизмами, традиционно считается прогностически крайне неблагоприятным фактором. Установлено, что при наличии у больных ИБС фракции выброса менее 40%, либо устойчивой желудочковой­ тахикардии, индуцированной при программной стимуляции сердца­ , риск внезапной смерти повышается в 3 раза, а в случае сочетания этих двух факторов–в 7 раз по сравнению с пациентами с

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

умеренно сниженной сократительной функцией миокарда и отрицательными результатами­ электрофизиологического исследования [90].

У больных, отнесённых на основании неинвазивных методов обследования­ к группе повышенного риска ВС и в связи с этим нуждающихся в проведении электрофизиологического тестирования, отсутствие воспроизводимой­ желудочковой тахикардии связано с меньшей частотой возникновения­ опасных для жизни тахиаритмий (4,5 %), тогда как при положительных­ результатах тестирования они отмечались в 67 % случаев­ в течение одного года наблюдения.

Среди наиболее тяжелого контингента больных с крупноочаговым инфарктом миокарда в анамнезе, фракцией выброса менее 40 % и пароксизмами­ неустойчивой желудочковой тахикардии электрофизиологическое­ исследование позволяет выделить группу пациентов с очень высоким риском развития угрожающих жизни аритмий, у которых необходимо­ активное вмешательство с целью предупреждения внезапной смерти. У таких пациентов подбор антиаритмических препаратов целесообразно­ проводить под электрофизиологическим контролем. Вместе с тем больные с отрицательными результатами программной стимуляции­ сердца в контроле характеризуются меньшим риском внезапной смерти, несмотря на наличие низкой фракции выброса и желудочковых­ аритмий, включая неустойчивую желудочковую тахикардию. Некоторые­ авторы полагают, что такие пациенты не нуждаются в специальной­ антиаритмической терапии даже при сохранении положительных­ результатов повторного мониторирования ЭКГ [120, 131].

Частота воспроизведения желудочковой тахикардии при электрофизиологическом­ исследовании коррелирует с показателями сократимости­ левого желудочка, в частности фракцией выброса менее 40 %. Устойчивая­ желудочковая тахикардия индуцируется почти в 3 раза чаще у больных с низкой фракцией выброса по сравнению с пациентами с нормальной­ сократительной функцией миокарда (46 и 17 % соответственно­ ). Наличие аневризмы ле-

63

вого желудочка повышает вероятность получения­ положительных результатов электрофизиологического иссле­ дования. Следует отметить, что положительные либо отрицательные результаты программной стимуляции сердца имеют большее значение для прогноза именно у больных ИБС, т.е. наличие в анамнезе перенесённого­ инфаркта миокарда служит дополнительным фактором риска. По мнению ряда авторов, фракция выброса менее 40% даже в большей­ степени, чем наличие желудочковой эктопической активности при мониторировании ЭКГ и воспроизводимостью желудочковой тахикардии при электрофизиологическом исследовании, определяет низкую выживаемость­ больных ИБС. У пациентов с кардиомиопатиями частота индуцирования­ устойчивой желудочковой тахикардии невелика, а отрицательные­ результаты электрофизиологического исследования в большинстве­ случаев не позволяют исключить неблагоприятный исход.

Таким образом, проведение программной стимуляции сердца является­ вторым («инвазивным») этапом диагностического поиска, цель которого­ состоит в идентификации больных с наиболее высоким риском внезапной смерти. Для более обоснованного проведения внутрисердечного­ электрофизиологического тестирования в план обследования предложено­ включать два новых метода–сигнал-усреднённую ЭКГ и анализ­ вариабельности сердечного ритма.

Показания к инвазивному электрофизиологическому исследованию при ишемической болезни сердца  (Рекомендации Американской Ассоциации Сердца):

Класс I:

–– больные, перенёсшие ИМ, с симптомами, предположительно связанными с ЖТ (сердцебиение, пресинкопе, синкопе; уровень доказательности В);

–– проведение аблации и оценка её эффективности (уровень доказательности В);

–– уточнение механизма ЖТ с широким комплексом QRS (уровень доказательности С).

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Класс II а:

–– риск-стратификации больных после ИМ с неустойчивой ЖТ и ФВ ЛЖ≤40 % (уровень доказательности В).

Показания к инвазивному электрофизиологическому исследованию при дилатационной кардиомиопатии (Рекомендации Американской Ассоциации Сердца):

Класс I:

–– диагностика реципрокной ЖТ по ножкам пучка Гиса и проведение аблации (уровень доказательности С);

–– с диагностической целью у больных с устойчивыми сердцебиениями, тахикардией с широким комплексом QRS, пресинкопе или синкопе (уровень доказательности С).

4.3.Вариабельность сердечного ритма

Внастоящее время в практической кардиологии применяется анализ­ вариабельности сердечного (ВСР) ритма как метод, позволяющий прогнозировать­ риск вне-

запной сердечной смерти, особенно у лиц, перенёсших­ инфаркт миокарда, а также у пациентов с сердечной недостаточностью­ различной этиологии и больных с синдромом­ злокачественной артериальной гипертензии. Анализ вариабельности сердечного ритма заключает-

ся в количественной­ оценке длительности и выраженности спонтанных колебаний ритма сердца, обусловленных нейрогуморальными факторами. С этой целью применяют методы временного и спектрального анализов, первый­ из которых позволяет ответить на вопрос: «Как велика вариабельность­ ?», а второй на вопрос: «Чем она определяется?»

Основные количественные показатели вариабельности сердечного ритма, определяемые на основании метода временного анализа, приведены­ в таблице 4.1.

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, с математической­ точки зрения, является более сложным, основан на обработке сигнала с помощью быстрого преобразования Фурье и заключается в изучении мощности колебаний ритма сердца в различных диапазонах­ частот (или распределения мощности как функции частоты).

65

Мощность­ колебаний в высокочастотной полосе спектра (свыше 0,15 Гц, что соответствует периоду 2,5–6,7 с) определяется активностью парасимпатической­ нервной системы; её проявлением служит дыхательная арит­ мия. Мощность колебаний в низкочастотном диапазоне (0,15–0,04 Гц, что соответствует периоду 7–20 с) обусловлена влиянием как парасимпатической­ , так и симпатической нервной системы, с преобладанием последней, а также барорецепторным рефлексом регулирования АД. Более медленные колебания ритма сердца в диапазоне частот 0,0033–0,04 Гц связаны с изменением активности ренин-ангиотензинной системы­ , а ультранизкочастотные колебания (менее 0,0033 Гц) зависят от состояния центра терморегуляции. При спектральном анализе 24-ча­ совой записи ЭКГ было установлено, что низкочастотные колебания преобладают в дневное время, высокочастот- ные–в ночные часы. Мощность­ низкочастотной составляющей спектра увеличивается при любых­ состояниях, связанных с усилением симпатической стимуляции: при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ортостатическая­ проба), эмоциональном стрессе, физической нагрузке, а мощность высокочастотной составляющей возрастает во время контролируемого­ дыхания, холодовой пробы (лица), поворотах головы.

Мощность высокочастотных колебаний, определяемая при спектральном­ анализе, коррелирует с такими показа-

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

телями временного анализа, как RMSSD и pNN50, низко- частотных – с SDNNindex, ультранизкочастотных­  – с SDNN и SDANN. Общая спектральная мощность, отражающая­ суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм, соответствует показателю временного анализа SDNN, а соотношение­ мощностей колебаний в низко- и высокочастотной полосах спектра­ свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний. Считают, что при оценке непродолжительных записей ЭКГ предпочтительнее­ использовать спектральный анализ; при этом минимальное время регистрации ЭКГ должно составлять не менее 5 мин.; временной же анализ применим к длительным (24-часовым) записям ЭКГ. Анализ 5-минутной записи может быть использован в качестве скрининг-метода­ для выявления пациентов, у которых необходимо исследовать суточную­ вариабельность сердеч-

ного ритма.

Для анализа вариабельности сердечного ритма предложен так называемый­ геометрический метод, основанный на построении гистограммы­ интервалов R-R с последующей математической обработкой и вычислением­ «индекса вариабельности» – интегрального показателя плотности распределения интервалов R-R, получаемого путем деления общего­ их количества на максимум плотности распределения.

В 1977 г. M.Wolf и соавт. впервые обнаружили связь между высокой смертностью больных, перенёсших инфаркт миокарда, и сниженной вариабельностью сердечного ритма (15,5 против 4,1 %), а 10 лет спустя, после публикации результатов многоцентрового исследования

MPIP (Multictnter Post-Infarction Project), включавшего 800

больных инфарктом миокарда, низкая вариабельность сердечного ритма была признана самостоятельным прогностическим фактором внезапной смерти­ [12, 35, 121].

Выраженное уменьшение вариабельности сердечного ритма (ВСР) наблюдается уже на 2–3-и сутки инфаркта миокарда. Минимальные значения­ вариабельности ритма регистрируются к концу 1-й – началу 2-й недели заболевания и сохраняются на этом уровне в течение нескольких­

67

недель с последующим улучшением через 6–12 месяцев, однако полного восстановления, как правило, не происходит [32].

Снижение вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда выражается в ухудшении показателей, полученных с помощью временного анали-

за, а именно в уменьшении SDNN SDANN, SDNNindex.

Сложные изменения претерпевают и характеристики спектрального анализа; при этом происходят снижение общей спектральной мощности­ , уменьшение высокочастотной и увеличение низкочастотной составляющих­ спектра с соответствующим изменением их соотношения, исчезновение­ различий между дневной и ночной вариабельностью интервалов­ R-R. У больных с очень сниженной вариабельностью сердечного ритма мощность спектра определяют колебания с очень низкой частотой­ (менее 0,03 Гц). Уменьшение вариабельности ритма является следствием­ нарушения баланса симпатической

ипарасимпатической регуляции­ сердечной деятельности с преобладанием симпатических влияний­ на сердце, что усиливает электрическую нестабильность миокарда

итем самым создаёт условия для возникновения желудочковых аритмий­ . Нарушение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы­ может быть обусловлено, во-первых, усилением симпато-симпатических­ и симпатовагальных рефлексов. Изменение геометрических свойств поражённого миокарда приводит к усилению афферентной симпатической­ стимуляции вследствие механического раздражения нервных­ окончаний и рефлекторному ослаблению парасимпатических влияний на сердце. Во-вторых, снижается ответ клеток синусового узла на изменение нейрогуморальных механизмов, что часто наблюдается у больных с очень низкой вариабельностью ритма.

Вуже упоминавшемся выше многоцентровом исследовании MPIP было установлено, что низкий показатель стандартного отклонения средней всех синусовых интервалов R-R за 24 ч (SDNN), зарегистрированный­ на 2-й неделе после инфаркта миокарда, устойчиво коррелирует с

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

высоким риском внезапной смерти и является наиболее чувствительным­ предиктором уменьшения продолжительности жизни вследствие развития фатальных желудочковых нарушений ритма. У больных с показателем SDNN менее 50 мс риск смертельного исхода в 5,3 раза выше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс; смертность в течение 4-­летнего периода наблюдения составила 34 и 9 % соответственно. Больные­ , у которых показатель SDNN колеблется в пределах 50–100 мс, могут быть отнесены к группе с умеренным риском внезапной смерти (14 %). По данным A. Algra и соавт., риск внезапной смерти в 4 раза выше в группе больных, у которых среднее стандартное отклонение интервалов­ R-R за каждую минуту 24-часо- вой записи ЭКГ (SDNNindex) не превышает­ 25 мс по сравнению с теми, у кого этот показатель составляет 40 мс и более [12].

Сниженная вариабельность сердечного ритма у больных, перенёсших­ ИМ, характеризуется более стабильной связью с неблагоприятным­ исходом (возникновение устойчивой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, внезапная смерть), чем наличие желудочковой­ эктопической активности при 24-часовой регистрации ЭКГ, включая экстрасистолы высоких градаций. Объединение данных мониторирования­ ЭКГ и показателей вариабельности сердечного ритма позволяет более точно определить прогноз. Так, в группе больных, у которых наблюдаются­ парные желудочковые экстрасистолы или неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, частота смертельных исходов составляет 25 %. Если же наряду с желудочковой эктопической активностью­ у обследуемых установлен низкий показатель вариабельности сердечного ритма (SDNN менее 50 мс), смертность возрастает вдвое. Сниженная вариабельность ритма способна проявиться как самостоятельный­ фактор неблагоприятного прогноза даже у лиц, уже имеющих другой такой фактор – снижение сократительной функции сердца. Так, у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 30 % при наличии­ низких значений SDNN риск смертельного исхода удваивается.

69

Низкая толерантность к физической нагрузке или неспособность выполнить нагрузочный тест перед выпиской из стационара при наличии­ сниженной вариабельности сердечного ритма в 15 раз увеличивает­ относительный риск смертельного исхода у больных инфарктом миокарда в течение одного года наблюдения [39].

Сочетание низкой вариабельности сердечного ритма (SDNN менее 20 мс) и поздних потенциалов на сигналусреднённой ЭКГ позволяет с высокой чувствительностью прогнозировать внезапную смерть. Считается­ , что при наличии анатомического аритмогенного субстрата, маркером которого являются поздние потенциалы, нарушение сбалансированности­ вегетативных влияний с преобладанием активности симпатической­ нервной системы может спровоцировать возникновение желудочковых­ аритмий. В ряде случаев анализ вариабельности сердечного ритма превосходит по значимости метод сигналусреднённой ЭКГ при использовании с целью предсказания результатов электрофизиологического­ тестирования у больных ИБС. Так, сниженная вариабельность сердечного ритма наблюдается в 80% случаев воспроизведения устойчивой­ желудочковой тахикардии при программной стимуляции сердца, а поздние потенциалы, как и желудочковые экстрасистолы высоких градаций­ при мониторировании ЭКГ,–в 60% [90].

Некоторыми исследователями рассматривается возможность использования среднего значения интервала R-R за 24 часа в качестве прогностического фактора у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Считается, что этот показатель отражает преобладание симпатических влияний на сердце, облегчающих, как уже отмечалось выше, возникновение­ электрической нестабильности миокарда и желудочковых аритмий­ . Установлено, что при среднем интервале R-R менее 700 мс значительно­ возрастает риск как общей смертности, так и смертности вследствие­ нарушения ритма; показатель характеризуется чувствительностью 45% и специфичностью 86%, которые сопоставимы с таковыми при использовании­ анализа вариабельности сердечного ритма.

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/