6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

мую корреляцию между числом поражённых артерий и частотой выявления сложных видов ЖА во время суточного мониторирования. Так, у больных с поражением одной коронарной артерии эти виды ЖА выявлены в 40 % случаев, при поражении двух – в 53 % и при поражении трёх коронарных артерий в 78 % случаев. Эти же показатели подтверждаются данными Н.А.  Мазура, Т.М.  Смирновой [8].

В группе больных, обследованных в ранние сроки от начала ИМ (11–14 день), ЖЭ выявляется от 60 до 100 %, а её высокие градации в 12–75 % случаев.

Наблюдения как за пациентами, перенёсшими ОИМ [65,68], так и за выжившими после остановки сердца в острой фазе трансмурального инфаркта миокарда [16, 76], предполагают, что жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии, встречающиеся в течение первых 24–48 часов ОИМ, не подразумевают продолжающийся риск в течение долгого времени. Исследование, основанное на продолжительном наблюдении после внутрибольничной фибрилляции желудочков, предполагает неблагоприятный прогноз в течение последующих 6 месяцев [5,31], но при этом не отбирались пациенты с аритмиями в острой фазе. Позднее авторами подтверждено, что внутрибольничная фибрилляция желудочков влияет на долгосроч-

ный прогноз [34, 136, 137].

Пациенты с ОИМ без ST-элевации имеют высокий долгосрочный риск ВС [84], возможно, частично связанный с персистирующей склонностью к возникновению желудочковых тахиаритмий. Долгосрочный риск осложнений устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков в течение острой фазы ОИМ также может зависеть от частоты ЖЭ и пробежек неустойчивой ЖТ.

Среди выживших после инфаркта миокарда частые и повторяющиеся формы желудочковой эктопической активности, сопровождающиеся снижением фракции выброса, являются предикторами риска внезапной

41

смерти в течение последующего долгосрочного перио-

да [48].

В большинстве исследований в качестве критерия разграничения взята частота 10 экстрасистол в час и возникновение повторных форм желудочковой эктопической активности, как порога увеличения риска. Некоторые исследователи считают, что наиболее сильными предик­ торами ВСC среди различных форм ЖА [2, 17, 126, 127] являются пробежки НЖТ. Впрочем, специфичность этих взаимоотношений подвергается сомнению.

Степень предсказания риска, основанная на наличии ЖЭ и НЖТ, проявляется в тесной связи с выраженностью структурных изменений, устанавливаемой как по величине ФВ, так и по физической работоспособности

[102, 113].

ЖА при амбулаторном обследовании у пациентов с ХСН не являются специфическими предикторами риска ВСC [91]. Риск в большей степени определяет лежащее в основе ХСН заболевание.

Нарушение ритма сердца–одно из ведущих клинических проявлений кардиомиопатии. Мухарлямов Н.М. и соавт. [8] c помощью суточного мониторирования ЭКГ установили, что ЖНРС выявляются у 95% больных с ДКМП и у 70% больных ГКМП. При этом, в течение суток у больных с ДКМП парная ЖЭ была зарегистрирована в 2 раза, а пароксизмы ЖТ в 3,5 раза чаще по сравнению с больными ГКМП. Частота и сложность ЖА тесно коррелируют со степенью НК и оказывают влияние на прогноз жизни больных кардиомиопатиями.

Клинико-прогностическое значение ЖА у больных постинфарктным кардиосклерозом (собственные результаты)

За 60 больными, перенёсшими ИМ, осуществлялось наблюдение и повторное их обследование спустя 1–8 лет после первоначального клинико-инструментального обследования (в среднем, спустя 4,9±0,5 лет). Количество летальных случаев в течение наблюдения было в 1,6

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

раза больше среди больных, у которых при ХМЭКГ была зарегистрирована политопная ЖЭ и ЖЭ высоких градаций, чем у лиц с частой ЖЭ. Количество лиц с ВС было в 2–1,8 раза больше среди больных с политопной ЖЭ и ЖЭ высоких градаций, чем среди больных с частой ЖЭ. Кроме этого, в группе больных с ЖЭ высоких градаций в 2 раза чаще наблюдались случаи повторного ИМ нефатального течения по сравнению с лицами с частой и политопной ЖЭ.

Таким образом, наличие ЖЭ высоких градаций при ХМЭКГ указывает на возможный плохой прогноз у больных, перенёсших ИМ, а больные с ЖЭ высоких градаций и с политопной ЖЭ по частоте летальных случаев не отличались между собой, в том числе в частоте ВС.

43

Глава 4.\ Клиническая оценка и диагностика желудочковой аритмии

4.1.\ Клинические проявления желудочковых аритмий

Сердцебиение, перебои в работе сердца, обморо- ки–основные причины, заставляющие больных, страдающих ЖА, обращаться к кардиологу. Перед врачом, сталкивающимся с этими жалобами, стоят две задачи: первая–диагностировать нарушения ритма и вто- рая–определить, являются ли эти нарушения нормой или патологией, то есть, могут ли они встречаться у здоровых людей, ухудшают ли они прогноз жизни.

Мониторное наблюдение за ритмом сердца в течение суток позволило выявить наличие экстрасистол практически у всех здоровых людей. Эти исследования продемонстрировали выраженные различия в чувствительности разных лиц к нарушениям ритма, частое несоответствие выраженности субъективных ощущений больного тяжести нарушений ритма. Известно, что больные нейроциркуляторной дистонией часто замечают каждое преждевременное сокращение, в то же время нередко значительные нарушения ритма, включая эпизоды наджелудочковой или желудочковой тахикардии, не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, больные могут «не знать» о возникшей мерцательной аритмии, которые случайно обнаруживаются при обследовании.

Вместе с тем не секрет, что у многих больных ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение, остановка сердца и другие жалобы не находят своего объективного подтверждения–в момент возникновения этих симптомов на ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм.

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Несмотря на наличие современной диагностической аппаратуры, большое значение имеют тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр.

Грамотный сбор анамнеза – уточняющий характер аритмии, особенности её начала, продолжительность, методы купирования и др. – во многих случаях уже на этой стадии диагностики возможно предположить правильный диагноз. Не меньшее значение имеет физикальное обследование. Наличие преждевременных сокращений, тахиаритмии или брадиаритмии легко установить с помощью пальпации сонной или лучевой артерии, а также аускультативно.

Надо помнить, что причиной сердцебиения в большинстве случаев является синусовая тахикардия, возникающая при физическом напряжении или волнении. Сочетание высокой ЧСС с внезапным началом и прекращением приступов сердцебиения характерно для пароксизмальных тахикардий. Ощущение полностью нерегулярного (неритмичного) сердцебиения отмечается при мерцании предсердий.

Иногда нарушения ритма могут проявляться потерей сознания, причиной которой является резкое снижение сердечного выброса вследствие аритмии. В результате снижается артериальное давление (АД), что приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга. В то же время у лиц без серьёзного заболевания сердца может не отмечаться заметных нарушений гемодинамики даже при увеличении ЧСС до 250 в минуту и более. А у больных с сердечной недостаточностью (СН) и/или сопутствующим поражением сосудов головного мозга даже относительно небольшие изменения ЧСС могут вызывать потерю сознания. Синкопальные состояния при нарушениях проводимости или ритма сердца принято называть приступами Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС). Для типичных приступов МЭС характерны полная внезапность, отсутствие ауры, кратковременность и быстрое восстановление исходного самочувствия после приступа.

Необходимо учитывать, что многие факторы, провоцирующие возникновение аритмии, могут носить прехо-

45

дящий характер–ишемия и реперфузия, гемодинамическая дисфункция, нейрофизиологические влияния, токсические проаритмические воздействия.

Эти факторы, как правило, действуют уже на фоне имеющихся структурных изменений (вследствие атеросклероза сосудов сердца, перенесённых инфарктов миокарда (ИМ) и проч.). Готовность миокарда к проаритмической активности складывается из совокупности преходящих и постоянных факторов.

4.2.Методы выявления желудочковых аритмий

Кнеинвазивным тестам, применяемым в диагностике нарушений ритма, следует отнести амбулаторное мониторирование электрокардиограммы, пробы с физической нагрузкой, запись сигнал-усреднённой ЭКГ с целью выявления поздних потенциалов желудочков, оценку вариабельности сердечного ритма. Для изучения прогноза нарушений ритма предложены некоторые новые методики: исследование барорецепторной чувствительности, дисперсии интервала Q-T, мониторирование интервала Q-T, изучение альтерации волны Т.

4.2.1. Электрокардиография в покое

Золотым стандартом в диагностике нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ. Однако возможность регистрации ЭКГ в момент возникновения нарушений ритма имеется далеко не всегда. Длительная регистрация ЭКГ значительно повышает вероятность выявления нарушений ритма сердца.

4.2.2. Длительная запись ЭКГ

Длительная запись ЭКГ–наиболее простой, безопасный и надёжный метод регистрации и количественной оценки нарушений ритма у людей в период их повседневной деятельности.

Применяются несколько моделей записывающих устройств:

•\ постоянная запись всех сердечных сокращений;

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•запись только фрагментов, расцененных прибором как нарушения ритма;

•запись только фрагментов, активируемая самим

больным.

Запись только эпизодов с нарушениями ритма теоретически является очень эффективной, однако качество такой записи во многом зависит от точности и надёжности записывающих устройств. Необходимо помнить, что многие имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС) и дефибрилляторы обладают возможностью длительной записи ЭКГ.

В последнее время всё большее распространение получает непрерывная запись ЭКГ в течение 24–48 часов, так называемое Холтеровское мониторирование ЭКГ, а также запись непродолжительных фрагментов с последующей передачей данных самим больным по телефону. В последнем случае больному выдаётся небольшой лёгкий прибор, который позволяет по желанию больного записывать непродолжительный фрагмент и в последующем передавать его по телефону. Этот вариант является наиболее удобным для регистрации редко возникающих, но не тяжёлых нарушений ритма. Ограничениями этого метода являются технические возможности, в том числе телефонных линий; тяжёлые нарушения ритма, сопровождающиеся выраженными гемодинамическими расстройствами, синкопальные состояния, а также подозрения, что больной субъективно не ощущает возникновения тахиили брадиаритмий.

4.2.3. Холтеровское ЭКГ-мониторирование

Важнейшим достоинством ХМЭКГ является возможность осуществления длительной записи ЭКГ у пациента, находящегося в условиях свободного передвижения, под воздействием меняющихся физических и психоэмоциональных усилий, что существенно повышает возможность документировать преходящие электрофизиологические изменения и в первую очередь «клинические», свойственные пациенту нарушения ритма сердца.

Santhale и соавт. (1980) ни у одного из 134 здоровых новорожденных детей в возрасте до 10 дней с помощью

47

суточного ЭКГ-мониторирования не выявили желудочковую экстрасистолию.

Clarke c соавт. (1981) обследовали 86 лиц в возрасте 16–65 лет без органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Мониторирование ЭКГ проводилось в течение 48 часов, и ЖА выявлена у 73% обследованных, при этом лишь у 5% имелись ЖЭ высоких градаций.

Частота выявления ЖЭ в других исследованиях колебалась в очень широких пределах (от 15 до 76% случаев), что связано с разницей в возрасте обследованных.

С увеличением возраста обследуемых растёт и частота выявляемости ЖЭ, в том числе её высоких градаций. Политопная и парная ЖЭ у практически здоровых лиц старше 50 лет встречались в 1,8–3 раза чаще, чем среди лиц более молодого возраста.

Сравнительный анализ частоты выявляемости ЖЭ с помощью регистрации стандартной ЭКГ покоя и длительного мониторного наблюдения у больных хронической ИБС показал, что при регистрации ЭКГ покоя ЖЭ выявляется в 5,7–17% случаев. При многочасовой регистрации ЭКГ в этих же группах больных выявляемость ЖЭ увеличилась в 3–12 раз. В связи с этим в настоящее время суточное ЭКГ-мониторирование широко применяется в клинической практике. Оно используется для определения распространённости нарушений ритма сердца среди различных групп больных, для изучения прогностического значения ЖА, а также для оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии. Большинство исследований было посвящено определению частоты встречаемости ЖА у больных в ранние (11–14 день) сроки от начала инфаркта миокарда. Среди них ЖЭ выявлялась от 64 до 100%, а её высокие градации в 12–75% случаев. У больных хронической ИБС либо спустя 3 и более месяцев от начала инфаркта миокарда при суточном ЭКГмониторировании ЖЭ выявлялась в 50–88% случаев, а её высокие градации–от 14 до 40% случаев.

Суточное мониторирование успешно реанимированных больных с первичной фибрилляцией желудочков у

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

подавляющего большинства выявляет сложные виды ЖЭ (Hallstrom Cobb с соавт.,1978). При этом у больных с коронароангиографически доказанной ИБС сложные градации ЖЭ в 6,5 раза чаще регистрировались в группе с первичной фибрилляцией по сравнению с больными без фибрилляции желудочков (52 и 8 % соответственно).

ХМЭКГ считается лучшим методом выявления электрической нестабильности миокарда, наличие которой ассоциируется с вероятностью развития фатальных аритмий и ВС больных, перенёсших ИМ. О прогностической значимости тех или иных НРС говорилось выше. В данном разделе речь пойдёт, главным образом, о дискуссионных моментах и других возможностях ХМЭКГ.

В настоящее время для характеристики ЖА в аспекте влияния на прогноз жизни больных ИБС довольно широко используется градационная классификация, предложен-

ная Lown B. еt Wolf M. (1971).

Желудочковые экстрасистолы высоких градаций (3–5) рассматриваются как «угрожающие», т.е. несущие угрозу возникновения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Однако эта классификация не лишена ряда формальных и принципиальных недостатков. В частности, она не предусматривает выделение бигеминии, которой рядом авторов придаётся определённое значение. Рубеж в 30 ЖЭ в час между I и II градациями не пригоден для оценки клинического состояния больных, перенёсших ИМ, у которых выявленная при ХМЭКГ ЖЭ с частотой более 10 в час является самостоятельным фактором неблагоприятного прогноза, как это показано в ряде проспективных исследований. Считается, что выявление частых желудочковых экстрасистол (более 10 в час) имеет большое значение для прогноза, свидетельствуя о выраженной электрической нестабильности миокарда, чем наличие неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии. Впрочем, Khattar R.S. et al. подвергают сомнению прогностическую значимость и этого количественного показателя.

Не вполне удачен и предложенный принцип оценки результатов ХМ ЭКГ по максимально зарегистрирован-

49

ным градациям. При этом пациент с единственной зарегистрированной ЖЭ типа R/T попадает в ту же градацию, что и больной, имеющий наряду с ранней, парные и групповые ЖЭ. Возможны и другие ситуации, когда в течение одного лишь часа ХМЭКГ выявлена 31 ЖЭ, при этом результат оценивается более высокой градацией, чем в случае регистрации ЖЭ на протяжении всех суток исследования, частота которой, однако, не превышала 30 в час. Кроме того, опыт использования ХМЭКГ при обследовании больных ИМ показал, что течение ЖА подвержено выраженной спонтанной вариабельности. Частота их регистрации колеблется от часа к часу и зависит от времени суток. Эти результаты характеризуют вполне определённые ограничения возможностей ХМЭКГ в оценке уровня желудочковой эктопической активности, способных привести к ошибочной трактовке клинического статуса больных.

Наиболее принципиальное значение это приобретает у лиц, страдающих рецидивирующими пароксизмами ЖТ и перенёсших первичную ФЖ. Так, по данным Kim S.G., ХМЭКГ не обнаруживает ЖА в 35–50% случаев у больных с документированной пароксизмальной ЖТ и ФЖ. У больных с устойчивыми спонтанными пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляцией желудочков в анамнезе частота выявления желудочковой эктопической активности высоких градаций при 24-часовом мониторировании ЭКГ составляет 60% (Andersen D. Et al.,1989). Возникновение же устойчивой желудочковой тахикардии в течение 3–65 дней после инфаркта миокарда было связано с очень высокой летальностью: за период наблюдения 20 мес. умерли 20 из 40 больных, причём у 12 из них была констатиро-

вана внезапная смерть (Marchlinski F.E. et al.,1983).

4.2.4. Пробы с физической нагрузкой

Сравнивая прогностическую значимость результатов ХМЭКГ и проб с физической нагрузкой, некоторые авторы отдают предпочтение последним.

Для ответа на ряд спорных вопросов по информативности ХМЭКГ следующий фрагмент нашего исследования

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/