6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

Нами, на основании определения ВСР как выраженности колебаний ЧСС по отношению к её среднему уровню, предложен упрощённый­ метод характеристики ВСР. Суть его сводится к вычислению отношения­ разницы между максимальным и минимальным значениями ЧСС в течение суток к минимальной ЧСС, выраженного в процентах (DЧСС). Изучение ВСР у больных с различной давностью ИМ показало, что по мере удаления от начала заболевания уровень её имеет тенденцию к росту, что совпадает с данными исследований. Нами не выявлено зависимости ВСР от выраженности желудочковой эктопической активности­ , что так же совпадает с литературными данными [5].

В ходе анализа ВСР в группах с различным исходом ИМ установлено­ , что при смертельном исходе заболевания этот показатель был существенно­ более низким (50,6 ± 2,9 %), чем при других вариантах течения­ ИМ (66,4 ± 2,0 %, p < 0,05), что опять-таки согласуется с современными­ представлениями о прямой зависимости между снижением ВСР и смерти больных ИМ.

Таким образом, полученные данные свидетельст­ во­ ­ вали об адекватности выбранного нами подхода оценки ВСР, что дало нам основание для расчёта количественного критерия, который­ позволил бы отнести конкретного больного к группе риска смертельного­ исхода. Таким критерием явилось снижение DЧСС ниже 58,5 %. Оказалось, что этот критерий имел место у 75 % умерших и лишь у 47 % выживших больных ( =9,98, p < 0,001). Однако достоверными эти различия­ были только среди больных, первичное обследование которых проведено в сроки заболевания более 2 месяцев Связано это с тем, что, как говорилось выше, ВСР после ИМ может повышаться и, по-видимому­ , стабилизация этого процесса происходит уже в рубцовой стадии заболевания. Из чего следует, что для оценки риска смерти характеристика­ ВСР приобретает значение именно в эти сроки.

Таким образом, при равной желудочковой эктопической активности сниженный уровень ВСР может позволить дифференцировать больных с риском развития смертельного исхода (ФПИМ, ССН и ВС) или СН.

71

Согласно рекомендациям Рабочей группы по изучению вариабельности­ сердечного ритма при Европейском обществе кардиологов и Северо­ -Американском обществе электрофизиологов, опубликованным в 1996 г., можно сделать следующие основные выводы о клиническом­ значении анализа вариабельности ритма у больных, перенёсших инфаркт миокарда.

1.Сниженная вариабельность сердечного ритма является самостоятельным­ прогностическим фактором повышенного риска возникновения­ угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенёсших инфаркт миокарда.

2.Для оценки прогноза вариабельности сердечного ритма целесообразно­ определять не ранее чем через одну неделю после инфаркта миокарда­ или перед выпиской больного из стационара.

З. Прогностическая значимость вариабельности сердечного ритма возрастает при увеличении продолжительности записи ЭКГ, поэтому с целью стратификации больных по группам риска рекомендуется 24-­часовая регистрация ЭКГ; анализ 5-минутной записи ЭКГ может быть использован в качестве скрининг-метода выявления пациентов, нуждающихся­ в более детальном обследовании.

4.Величина стандартного отклонения средней всех синусовых интервалов­ R-R за 24 ч (SDNN) менее 50 мс или «индекс вариабельности» менее 15 свидетельствуют

овысоком риске возникновения устойчивой­ желудочковой тахикардии и внезапной смерти.

5.Прогностическая значимость вариабельности сердечного ритма возрастает в сочетании с показателями сократимости левого желудочка­ , данными мониторирования ЭКГ и сигнал-усреднённой ЭКГ.

Значительно сниженная вариабельность сердечного ритма наблюдается­ также у больных с застойной сердечной недостаточностью. Считается­ , что у этой категории пациентов на основании показателей SDNN менее 70 мс и SDNN менее 55 мс можно предсказать смертельный ис­ ход в течение ближайших 6 месяцев с чувствительностью 100 и 88% соответственно при специфичности, одинако-

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вой для обоих показателей, – 87­ %. У больных гипертрофической кардиомиопатией сниженная, прежде всего за счёт уменьшения мощности высокочастотных колебаний­ , вариабельность сердечного ритма расценивается как маркер высокого­ риска внезапной смерти. Низкие значения SDNN у больных с кардиомиопатиями коррелируют с показателями сократимости и массой­ левого желудочка, а также с величиной фильтрованного комплекса­ QRS на сигнал усреднённой ЭКГ.

У пациентов, реанимированных после внезапной смерти, вариабельность­ сердечного ритма значительно снижена независимо от этиологии заболевания, причём количественные значения вариабельности являются­ наименьшими в ранние утренние часы; прежде всего это касается высокочастотных колебаний, обусловленных парасимпатическим влиянием­ на сердце.

Снижение вариабельности сердечного ритма наблюдается не только­ у больных с желудочковыми аритмиями на фоне органического заболевания­ сердца, но и у лиц с «идиопатической» желудочковой тахикардией­ , причём за 6–8 мин. до возникновения пароксизма регистрируется значительное­ увеличение соотношения мощностей низко- и высокочастотной компонент спектра вследствие снижения мощности высокочастотных колебаний, а также приросте ЧСС по сравнению со среднесуточными значениями. Изменение этого соотношения было более выраженным, если желудочковую тахикардию удавалось инду­ цировать при электрофизиологическом исследовании. Авторы полагают­ , что нарушение баланса симпатической и парасимпатической регуляции­ сердца служит инициирующим фактором развития желудочковой тахикардии у данной категории больных [144].

Одним из методов изучения тонуса вегетативной нервной системы является исследование барорецептор-

ной чувствительности (БРЧ).

Количественные оценки нарушения автономного тонуса отражены в зависимости частоты пульса от уровня артериального давления в условиях его дозированного и последующего компенсаторного снижения­ частоты сер-

73

дечных сокращений и сердечного выброса, отражающего­ состояние парасимпатической регуляции (М. La Rovere и

соавт., 1988,1995; Т. Farell и соавт., 1991, 1992).

По данным Т. Farell (1991), у умерших больных были отмечены значительно­ более низкие показатели БРЧ, чем у выживших (2,4±1,5 против­ 8,2±4,8 мс/мм рт. ст., p<0,001). Величина ниже 3 мс/мм рт. ст. была связана с высоким риском неблагоприятного исхода [49]. Среди больных ИБС со значениями теста БРЧ<3,0 мс/мм рт. ст. проведённое сопоставление­ результатов исследования БРЧ с другими методиками показало­ , что показатели БРЧ имели наивысшее значение относительного риска возникновения желудочковых аритмий, превосходя такие пара­ метры, как фракция выброса, данные ВСР, наличие поздних потенциалов­ , данные пробы с физической нагрузкой. При сопоставлении метода БРЧ с показателями ЭФИ данный метод характеризовался высокой чувствительностью­ (87%) и высокой специфичностью (93%) в отношении ве-

роятности индукции устойчивой желудочковой тахикардии при программируемой­ стимуляции в подгруппе с низкими значениями. Высказано­ мнение, что исследование БРЧ способно заменить применение ЭФИ при изучении риска аритмии у больных после инфаркта миокарда (Т. Farell и соавт., 1991). Исследование БРЧ требует высокой методи­ ческой точности при проведении теста из-за скоротечности наблюдаемых­ реакций.

Установлено, что некоторые фармакологические средства могут влиять­ на вариабельность сердечного ритма. Применение β-блокаторов (атенолола и метопролола) у больных ИБС приводит к значительному повышению вариабельности ритма, преимущественно за счёт увеличения­ её компонентов, обусловленных влиянием парасимпатической нервной­ системы. Так, прирост мощности высокочастотной составляющей­ спектра достигает 62–64%, RMSSD (стандартное отклонение квадратов­ разниц между прилежащими интервалами R-R)–62–70%; увеличивается также количество пар соседних интервалов R-R, разница­ между которыми превышает 50 мс

(NN50, pNN50). Показатель SDNN возрастает на 16–20%.

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме того, β-блокаторы предупреждают усиление низкочастотной составляющей спектра в ранние утренние часы. Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента способствует повышению вариабельности сердечного ритма у больных, перенёсших инфаркт миокарда,

иу пациентов с сердечной недостаточностью. Применение антиаритмических препаратов IC клас-

са приводит к значительному­ снижению вариабельности сердечного ритма; наиболее выраженное отрицательное влияние на параметры временного и частотного­ анализов оказывают флекаинид, энкаинид, пропафенон и в мень­ шей степени этмозин. Лечение антиаритмическими препаратами, относящимися к IIIклассу (амиодарон и соталол), напротив, положительно­ влияет на вариабельность сердечного ритма, приводя к увеличению­ показателей, отражающих активность парасимпатических влияний­ на сердце (pNN50, RMSS). Накопление и систематизация знаний­ о влиянии антиаритмических препаратов на вариабельность сердечного ритма сделают возможным использование этого метода не только для определения прогноза у больных с нарушениями ритма сердца­ , но и с целью оценки эффективности и безопасности антиаритмической­ терапии, а также выбора оптимального антиаритмического средства­ .

4.4. Поздние потенциалы желудочков

Перспективный неинвазивный метод выявления больных с высоким риском внезапной сердечной смерти – за- пись сигнал-усреднённой ЭКГ. Поздние потенциалы желудочков, регистрируемые с помощью этого метода, представляют собой низкоамплитудные, высокочастотные сигналы­ , возникающие в конце комплекса QRS и продолжающиеся на сегмент­ ST. Установлено, что поздние потенциалы отражают наличие в миокарде зон с замедленным проведением импульса, которые при определённых­ условиях (например, острой ишемии миокарда) могут

стать основой для возникновения повторного входа волны возбуждения и источником желудочковых нарушений ритма.

75

Анализ сигнал-усреднённой ЭКГ проводится по наиболее распространённой­ методике М. Simsоn (временной анализ). Усиленные, усреднённые­ и отфильтрованные в диапазоне частот 40–250 Гц сигналы трёх ортогональных отведений Х, V, Z комбинируются в векторную амплитуду­ v'X2+Y2+Z2 и с помощью автоматического алгоритма вычисляются­ количественные критерии, при наличии двух из которых диагностируются­ поздние потенциалы:

1)продолжительность фильтрованного комплекса

QRS более 114 мс;

2)продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS более 38 мс;

3)среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS менее 20 мкВ.

Поздние потенциалы редко наблюдаются у лиц без органической патологии сердечно-сосудистой системы (0–7%). У кардиологических больных частота регистрации поздних потенциалов неодинакова и зависит­ от характера заболевания, наличия тех или иных проявлений желудочковой эктопической активности и ряда других факторов. Так, при отсутствии у больных ИБС желудочковых нарушений ритма поздние потенциалы отмечаются в 10 –39% случаев, тогда как у пациентов с ИБС, осложнённой устойчивыми спонтанными пароксизмами желудоч­ ковой тахикардии, частота выявления поздних потенциалов значительно­ увеличивается и составляет 63–100%. Поздние потенциалы наблюдаются­ у 42–50% больных с аневризмой левого желудочка при отсутствии­ у них желудочковых аритмий и у 83%–при наличии пароксизмов желудочковой тахикардии.

Наличие поздних потенциалов на сигнал-усреднённой ЭКГ признано­ самостоятельным фактором риска внезапной смерти у больных, перенёсших­ инфаркт миокарда. Так, внезапная сердечная смерть, фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия в течение­ 2 лет после инфаркта миокарда наблюдаются в среднем

у0,8–­3,5% пациентов с нормальной сигнал-усреднённой ЭКГ, тогда как при наличии поздних потенциалов частота возникновения опасных для жизни нарушений ритма

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

возрастает до 16,6–28,9 %. Установлено, что при наличии­ поздних потенциалов почти в 3 раза увеличивается риск внезапной­ смерти. Наличие поздних потенциалов и желудочковых аритмий ещё существеннее увеличивает риск внезапной смерти. Устойчивые эпизоды желудочковой тахикардии в течение одного года после инфаркта миокарда возникают у 26 % больных при выявлении у них обоих признаков­ и только у 4 % больных без желудочковых аритмий и поздних потенциалов­ .

Отличительной чертой метода регистрации сигналусреднённой ЭКГ является высокая отрицательная прогностическая значимость (95 %), т.е. отсутствие поздних потенциалов позволяет утверждать, что у данного­ больного маловероятно развитие опасных для жизни желудочковых­ тахиаритмий.

Таким образом, комбинация из трёх признаков (низкая фракция выброса­ по данным эхокардиографии или радиоизотопной вентрикулографии­ , наличие желудочковых экстрасистол высоких градаций при мониторировании­ ЭКГ и поздних потенциалов на сигнал-усреднённой ЭКГ)

позволяет выделить группу больных с высоким риском внезапной смерти­ в течение одного года после инфаркта миокарда, которые нуждаются в длительном наблюдении и лечении. Считается, что у этой категории больных наличие поздних потенциалов служит маркером анатомоэлектрофизиологического­ субстрата для возникновения аритмий, частые и парные желудочковые экстрасистолы выполняют роль триггера в индукции­ устойчивой желудочковой тахикардии, а сократительная функция­ сердца определяет степень гемодинамических изменений во время­ пароксизма и переносимость тахикардии. При отсутствии перечисленных­ выше признаков пациенты могут быть отнесены к группе с малым риском развития угрожающих жизни желудочковых аритмий.

4.5. Дисперсия интервала Q-T

Дисперсия, или вариабельность, интервала Q-T, определяемая как разница между максимальным и минимальным значением интервала Q-Т в различных отведениях

77

стандартной ЭКГ, служит ещё одним неинвазивным маркером нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца. Известно­ , что показатель дисперсии интервала

Q-Т отражает негомогенность процессов реполяризации, что является одним из условий возникновения­ желудочковых аритмий. В настоящее время для количественной­ оценки негомогенности процессов реполяризации предложены два метода. Первый заключается в определении дисперсии интервала Q-Т в нескольких отведениях ЭКГ в пределах одного сердечного цикла и позволяет оценить пространственную негомогенность реполяризации; с помощью второго метода оценивают альтернации зубцов Т в течение нескольких последовательных сердечных цик­ лов в одном и том же отведении­ и тем самым получают возможность изучить изменения процессов­ реполяризации во времени. Кроме определения дисперсии интерва­ ла Q-Т как разницы между максимальным и минимальным его значением­ , принято вычислять: 1) дисперсию интервала Q-Т, коррегированную по ЧСС; 2) дисперсию интервала Q-Т в двух стандартных или двух соседних­ прекардиальных отведениях (считается, что этот показатель имеет большее значение в аритмогенезе); 3) коррегированную

дисперсию­ интервала Q-Т, отнесённую к числу отведений, в которых измеряется­ интервал Q-Т. Предложено также использовать коэффициент вариабельности интервала Q-Т, равный стандартному отклонению интервала Q-Т, отнесённому к среднему значению этого интервала, измеренного в 12 стандартных отведениях.

Степень дисперсии интервала Q-Т изменяется в течение суток с усилением­ в ночные часы, более выраженным у больных, перенёсших внезапную­ смерть, по сравнению со здоровыми добровольцами. Выраженная­ дисперсия интервала Q-Т с повышенным риском возникнове­ ния устойчивой желудочковой тахикардии и внезапной смерти: 1) у больных, перенёсших инфаркт миокарда; 2) у пациентов с сердечной недостаточностью различной этиологии; 3) у лиц с синдромом удлинённого­ интервала Q-Т. Увеличение дисперсии интервала Q-Т наблюдается­ у больных с желудочковыми аритмиями и фракцией вы-

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

броса левого желудочка менее 40 %. У пациентов с ИБС наличие выраженной дисперсии­ интервала Q-Т связано с большей вероятностью возникновения нарушений ритма во время физической нагрузки. Считается, что больные,

укоторых степень дисперсии интервала Q-Т превышает 100 мс, относятся к группе высокого риска внезапной смерти [119].

Показатель дисперсии интервала Q-Т коррелирует с воспроизводимостью­ желудочковой тахикардии при программной стимуляции сердца­ . Некоторыми исследователями предложено использовать метод определения­ дисперсии интервала Q-Т для предсказания результатов электрофизиологического исследования у больных с ИБС и спонтанными­ неустойчивыми желудочковыми аритмиями. Так, устойчивую желудочковую­ тахикардию удаётся индуцировать у всех больных с показателем­ дисперсии интервала Q-Т, превышающим 120 мс, у 50 % пациентов­ ,

укоторых этот показатель составляет 120–90 мс, и ни у одного обследуемого с показателем дисперсии интервала Q-Т менее 90 мс. Сочетание поздних потенциалов на сигнал-усреднённой ЭКГ и дисперсии­ интервала Q-Т более 70 мс позволяет прогнозировать воспроизводимость­ устойчивой желудочковой тахикардии при программной стимуляции­ сердца с точностью 96 % [33,37].

Новых интересных уточнений этих данных можно ожидать от мониторирования­ интервала Q-Т (V. Maгti и соавт., 1992; J. Molnar и соавт., 1996). Авторы установили наличие циркадных колебаний продолжительности­ интервала Q-Тс, ассоциированных с высокочастотными составляющими­ показателей вариабельности сердечного цикла. Данные однократного измерения интервала Q-Т в случае его патологической величины авторы рекомендуют оценивать с осторожностью, так как его величина может меняться в течение суток.

Измерение корригированного значения интервала J-Т стало применяться­ совсем недавно (О. Spodick и соавт., 1992; G.-S. Fu и соавт., 1997). G.-S. Fu и соавт. (1997) на-

блюдали на протяжении двух лет группу из 163 больных со сниженной ( < 40 %) фракцией выброса. За этот период

79

умерло 49 больных, в том числе отмечено 24 случая внезапной смерти­ ; ещё у 10 больных был эпизод желудочковой тахикардии. Среди больных­ с выраженной сердечной недостаточностью показатель дисперсии процесса реполяризации (J-Tc>85 мс) оказался наиболее мощным про­ гностическим маркером для предсказания внезапной смерти или развития­ спонтанной желудочковой тахикардии.

4.6. Aльтернация волны Т

Изучение альтернации волны Т (Т wave аltегапs)–но- вый метод изучения повреждения миокарда к возникновению спонтанных желудочковых­ аритмий. Показатели альтернации волны Т, по мнению ряда авторов­ , могут рассматриваться как предикторы внезапной смерти (О. Richards и соавт., 1992). Регистрация на специальном приборе визуально­ трудно улавливаемых из-за низкой амплитуды колебаний зубца Т позволяет получить неинвазивно-прогностическую информацию в отношении­ вероятности возникновения устойчивой желудочковой тахикардии­ , примерно равную разрешающей способности электрофизиологического­ исследования (О. Rоsеnbаum и соавт., 1994). Диагностическое и прогностическое значения этого метода ждут своего уточнения.

Многие фармакологические вещества влияют на степень дисперсии интервала Q-Т. Так, применение амиодарона (Кордарона) способствует­ уменьшению дисперсии этого интервала, в то время как средства, относящиеся к Ia классу, могут увеличивать её. В настоящее­ время установлено, что не только удлинение интервала Q-Т, но и увеличение степени его дисперсии способно приводить к возникновению­ тахикардии «torsade de роiпtеs» [88]. Применение β-блокаторов у больных­ инфарктом миокарда предупреждает транзиторное усиление дисперсии­ интервала Q-Т, возникающее в ранние утренние часы [117].

Таким образом, обобщая вышесказанное, можно констатировать, что прогноз жизни больных ИБС определяют не в отдельности взятые факторы­ , а их совокупность. Так установлено, что риск общей летальности от ИБС и особенно ВС увеличивается пропорционально числу

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/