6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

комендуется широкое применение амиодарона с целью предупреждения ВСС, если больной уже принимает бетаблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. У такой категории больных следует регулярно исследовать электролитный состав крови.

Существуют следующие основные методы подбора антиаритмических препаратов для лечения ЖНР:

1.Эмпирический метод. Врач выбирает ААП, основываясь на собственном опыте, опыте своих коллег или литературных источниках. Данный метод считается нерациональным, а также таит в себе опасность добиться обратного, то есть аритмогенного эффекта.

2.Метод острого лекарственного теста. Позволяет быстро определить как эффективность препарата, так и его побочные и аритмогенные свойства. При проведении этой пробы больной получает половину средней суточной дозы медикамента либо препарат вводят в/в медленно. ЭКГ записывают перед приёмом препарата, во время внутривенного введения и через 1,5–2 часа после приёма препарата в течение 15 мин. или проводят функциональные нагрузочные пробы.

Но многие авторы находят в этом методе недостаток: он не позволяет выявить побочные и аритмогенные эффекты, которые проявляются при длительном использовании ААП.

Существуют основные критерии эффективности ААТ по результатам ОЛТ:

•уменьшение общего числа монофокусных экстрасистол более чем на 70%;

•уменьшение числа полиморфных экстрасистол на

90%;

•полное исчезновение ЖЭ высоких (3–5) градаций.

3.Метод лекарственного теста с использованием ХМ ЭКГ. Суточное мониторирование проводят перед началом назначения препарата и на 4–6-сутки терапии. Следует сказать, что ЛТ проводится не ранее чем через двое суток после отмены ААП и на 14-е сутки после­ отмены кордарона.

141

Критериями эффективности антиаритмического препарата по ХМЭКГ являются:

•\ уменьшение количества монофокусных экстрасистол не менее чем на 70%; •\ уменьшение числа парных экстрасистол не менее чем на 80%;

•\ уменьшение числа приступов неустойчивой тахикардии (от 3 до 15 комплексов) не менее чем на 90%; •\ уменьшение числа приступов тахикардий, включающих более 15 комплексов, не менее чем на 100%. При соблюдении этих критериев проводится ПФН.

Если при этом возникает приступ тахикардии (более 3–5 комплексов), эффективность рассматриваемого препарата расценивается как низкая.

Кроме того, данный метод помогает в выявлении аритмогенного эффекта препаратов. Критериями аритмогенности изучаемого препарата при ХМЭКГ являются:

•\ увеличение в 4 раза за час числа ЖЭ у больных в острой стадии инфаркта миокарда; •\ увеличение в 10 раз числа ЖЭ за час у больных с

хроническими заболеваниями сердца, если в исходном периоде их было в пределах 1–50 в час; в 5 раз–при исходном количестве в пределах 51–100 в час; в 4 раза–при исходном количестве в пределах

101–300 в час; •\ появление ранее отсутствовавших нарушений ритма и проводимости;

•\ учащение приступов тахикардии и увеличение её темпа.

4. Метод подбора антиаретмического препарата с помощью электрофизиологических исследований,

включая ЧПЭС. Суть метода сводится к тому, что во время ЭФИ проводится провокация приступа тахикардии и оценивается воздействие на эту тахиаритмию антиаритмического препарата. Оценка действия препарата (вводится внутривенно) осуществляется под контролем АД, ЭКГ и общего состояния больного. Если после введения препарата восстанавливается синусовый ритм, то проводится повторная индукция аритмии. При невозможности индуцировать аритмию препарат назначается внутрь

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и через неделю повторно проводится ЭФИ с индукцией аритмии. Этот метод считается наиболее эффективным в адекватном подборе антиаритмической терапии у пациентов со стойкой тахиаритмией.

5. Критерии эффективности антиаритмической терапии по данным электрофизиологических исследований:

1.После введения ААП воспроизвести пароксизмальную тахикардию не удается.

2.Для воспроизведения пароксизмальной тахикардии требуется более агрессивная стимуляция, чем до применения ААП.

3.После применения ААП пароксизмальные тахикардии стали купироваться самостоятельно или с помощью вагусных приёмов, при том, что до введения препаратов они были стойкими.

Критерии проаритмического эффекта антиаритмичес­ ких препаратов:

1. Воспроизведение пароксизмальной тахикардии при стимуляции с меньшей агрессивностью, чем до введения ААП.

2. Переход пароксизмальной тахикардии после введения ААП в постоянно рецидивирующую форму.

3. Появление на фоне или непосредственно после введения ААП других (ранее не выявленных) пароксизмальных тахикардий, в том числе полиморфных, двунаправленно-веретенообразных ЖТ.

4. Затруднения при электроимпульсной терапии за счёт понижения порога фибрилляции, т.е. повышение порога электрической дефибрилляции.

5. Развитие нарушений проводимости после введения препарата.

6. Появление дисфункции синусового узла.

Говоря о достоинствах того или иного метода, хочется отметить, что наиболее правильным в клинической практике будет комплексное использование всех описанных выше методик. Только в этом случае мы получим объективные данные о вреде и пользе оцениваемых препаратов.

143

8.2.\ ечение Желудочковой Аритмии у лиц без органической патологии со стороны сердца

К доброкачественным желудочковым аритмиям относится экстрасистолия, чаще одиночная (могут быть и другие формы), протекающая бессимптомно или малосимптомно, но главное, возникающая у лиц, не имеющих признаков заболевания сердца. Прогноз жизни этих больных благоприятен, и они не требуют какого-либо лечения. Необходимо лишь динамическое наблюдение за ними, ибо, по крайней мере, у части больных желудочковая экстрасистолия может быть дебютом сердечной патологии. Об этом свидетельствуют результаты Фрэмингемского исследования, показавшие, что у мужчин с идиопатической желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение необходимо направить на улучшение режима, нормализацию уровня электролитов крови (калия, магния, натрия), приём седативных средств. Некоторым пациентам с сохраняющейся упорной клинической симп­ томатикой показано использование ААП, таких как этмозин, аймалин, мекситил, этацизин, пропафенон и др.

В результате сравнительного анализа эффективности различных медикаментозных средств при лечении ЖНРС выделены препараты первого, второго и третьего поряд-

ка (табл 8.1.).

Таблица 8.1.

Лекарственные средства для лечения больных с желудочковой экстрасистолией (Дощицин В.Л., 1993)

По данным разных авторов препараты I С и I А классов обладают высоким ААЭ по отношению к ЖНРС. Однако следует помнить, что этим группам свойственно

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

отрицательное инотропное действие. Кроме того, они нередко вызывают нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, удлиняют продолжительность интервала Q-T, подавляют автоматизм синусового узла. Поэтому при наличии блокад, дисфункции синусового узла, синдрома удлинённого интервала Q-T эти препараты следует использовать с большей осторожностью. В таких случаях рекомендуется назначать препараты I В подкласса.

8.3.Лечение больных с потенциально  опасными желудочковыми аритмиями

Согласно прогностической классификации J.T. Bigger, принципиальным отличием потенциально злокачественных желудочковых аритмий от предыдущей категории служит наличие органического заболевания сердца. Нередко это ИБС, при которой наиболее значим перенесённый инфаркт миокарда, особенно если он привёл к снижению показателей насосной функции сердца и развитию признаков сердечной недостаточности, а также некоторые другие виды сердечной патологии. У таких больных с желудочковой экстрасистолией различных градаций (потенциальный пусковой фактор желудочковых тахиаритмий) ещё не было пароксизмов желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков, но вероятность их возникновения довольно высока, а риск внезапной смерти характеризуется как существенный. Больные с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями требуют лечения, направленного на снижение летальности, по принципу первичной профилактики.

Для первичной профилактики используют бетаблокаторы, ингибиторы АПФ, антиаритмические препараты и ИКД.

Самые ранние исследования по первичной профилактике ВСС были посвящены оценке влияния терапии бетаблокаторами у больных, перенёсших ИМ, на их выживаемость. Несмотря на то, что оценка риска ВСС не проводилась, большинство этих исследований выявило уменьше-

145

ние случаев ВСС, особенно среди лиц с низкой фракцией выброса. Так, способность бета-блокаторов снижать риск ВСС после ИМ убедительно продемонстрирована в двойном слепом рандомизированном исследовании BHAT, в котором участвовало 3837 больных, получавших пропранолол и плацебо. Показано, что при лечении пропранололом частота внезапной смерти снизилась на 28% (р<0,05), а общая летальность–на 26% (р<0,005).

Таблица 8.2.

Влияние антиаритмических препаратов на смертность после ИМ

Позже результаты многочисленных клинических исследований (CIBIS I, II, III) с использованием бетаадреноблокаторов, обладающих высокой селективностью к β–1 рецепторам (бисопролол, метопролол), а также имеющих дополнительные свойства (карведилол, небивалол), упрочили позиции этой группы в качестве препара-

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тов выбора в первичной и вторичной профилактике ВСС у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями различной тяжести.

Когда же исследования по первичной профилактике, изучавшие влияние антиаритмической терапии у больных, перенёсших ИМ, были строго ориентированы на оценку риска ВС от сердечных причин, они натолкнулись на противоречивые результаты. Так, в двух крупных многоцентровых исследованиях CAST I и CAST II были изучены антиаритмические препараты I С класса (энкаинид, флекаинид и этмозин), которые наиболее активно подавляют желудочковую эктопическую активность. Однако в 1989 г. исследование CAST I, в которое были включены 1455 больных со сложными желудочковыми аритмиями в сочетании со сниженной ФВ левого желудочка, было досрочно остановлено из-за достоверного увеличения общей летальности (в 2,5 раза) и случаев внезапной аритмической смерти (в 3,6 раза) в группе больных, принимавших энкаинид и флекаинид, по сравнению с группой плацебо. В 1991 г. было досрочно остановлено и исследование CAST II (в котором участвовали 1325 больных с постинфарктным кардиосклерозом, желудочковыми аритмиями и ФВ левого желудочка ниже 40%). Исследование было досрочно прекращено из-за резкого (в 5,6 раза; р<0,002) возрастания числа внезапных смертей в первые 14 дней лечения этмозином. Основная причина негативных результатов исследования CAST I и CAST II – проаритмиче- ское действие антиаритмических препаратов I С класса. Показатели общей летальности и ВСС при использовании этих препаратов были значительно выше, чем их способность подавлять желудочковую эктопическую активность. Исследования CAST I и CAST II убедительно продемонстрировали, что антиаритмические препараты I С класса противопоказаны для первичной профилактики ВСС у больных после ИМ с малосимптомными желудочковыми аритмиями и выраженными структурными изменениями миокарда левого желудочка.

Такими же последствиями обернулись попытки изу­ чить влияние препарата III класса d-соталола на выжива-

147

емость больных, перенёсших инфаркт миокарда и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Многоцентровое исследование SWORD было досрочно прекращено в 1994 г. из-за достоверно большей смертности больных, получавших d-соталол (5%), по сравнению с группой плацебо (3,1%).

Результаты исследования DIAMOND, изучавшего профилактическое действие другого «чистого» представителя блокаторов калиевых каналов дофетилида, оказались нейтральными.

В другом исследовании ESVEM (Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring, 1993) изучали действие 7 препаратов при желудочковой тахикардии в течение 12 месяцев. 80% выживаемости–при приёме соталола. I класс препаратов применялся у 60% больных, через 1 год, 3 и 6 лет: рецидивы аритмий у 36, 59 и 68% соответственно. Внезапная смерть в те же периоды–7, 13 и 18%. Общая смертность–12, 24 и 35%. Через год рецидивы тахикардии при соталоле–21%, а при приёме других лекарств–44%.

Это крупнейшее рандомизированное многоцентровое исследование в соответствии со своей основной задачей подтвердило равные возможности ХМ ЭКГ и электрофизиологического исследования в предсказании индивидуальных перспектив антиаритмического лечения злокачественных ЖНРС. Неожиданными и шокирующими были результаты сравнения 7 препаратов, применявшихся в этом исследовании, из которых 6 относились к I классу (имипрамин, микселитин, пирменол, новакаинамид, пропафенон, хинидин), а 7 был сота- лол–препарат III класса с выраженной β-блокирующей активностью. Показано, что 6 препаратов I класса по своей суммарной эффективности существенно уступали соталолу при длительном применении в профилактике рецидивов ЖТ и ФЖ. Соталол был более эффективным в профилактике аритмической смерти, кардиальной смерти и смерти от всех причин. При 4-х летнем наблюдении различия по всем этим показателям практически двукратны.

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В1997 г. завершились две большие многоцентровые рандомизированные плацебоконтролируемые программы:

Канадская и Европейская (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial – CAMIAT; The European Myocardial Infarct Amiodaronе Trial – EMIAT). Канадское исследование

(1202 пациента) показало, что назначение амиодарона постинфарктным больным с желудочковой экстрасистолией позволяет достоверно снизить риск аритмической и кардиальной смерти на 48,5 и 27,4% соответственно. При этом обнаруживается тенденция к снижению летальности от всех причин на 21,2%. В Европейском исследовании (1486 пациентов), где дополнительным критерием включения больных было снижение фракции выброса левого желудочка < 40%, применение амиодарона у лиц, переживших инфаркт миокарда, обеспечило снижение частоты аритмической смерти на 35% (р=0,05), но достоверного снижения летальности кардиальной и от всех причин по сравнению с группой плацебо не выявлено.

Втом же 1997 г. были опубликованы результаты метаанализа 13 рандомизированных контролируемых исследований по применению амиодарона у постинфарктных больных (8 исследований) и пациентов с хронической сердечной недостаточностью (5 исследований). В общей сложности в мета-анализ были включены 6553 больных, из которых 89% перенесли инфаркт миокарда. Среднее значение фракции выброса левого желудочка составило 31%, а средняя частота желудочковых экстрасистол равнялась 18 в час, то есть в подавляющем большинстве случаев налицо были оба независимых фактора риска внезапной аритмической смерти, о которых говорилось выше. Обнаружено, что применение амиодарона приводит к достоверному снижению внезапной аритмической смерти на 29% при достоверном снижении показателей общей летальности на 13%. При этом показано, что риск внезапной аритмической смерти в 2,6 раза выше среди лиц с хронической сердечной недостаточностью, по сравнению с теми, кто имеет только анамнез перенесённого инфаркта миокарда.

149

Таким образом, впервые было доказательно продемонстрировано, что продолжительное применение амиодарона у больных с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями достоверно снижает не только частоту внезапной аритмический смерти, но и показатели общей летальности. Снижение насосной функции левого желудочка и связанное с этим развитие симптоматики хронической сердечной недостаточности, повышающие, как дополнительный независимый фактор, вероятность возникновения фатальных желудочковых аритмий, делают ещё более обоснованным назначение амиодарона этой категории пациентов.

Окажет ли амиодарон такой же профилактический эффект в повседневной­ практике? Для ответа на этот во-

прос нами проводилось собственное исследование по изучению эффективности длительного индивидуализированного лечения препаратом (Амиокардин фирмы КРКА, Словения) больных, перенёсших ИМ с частой и/или сложной желудочковой аритмией (ЖА).

В исследование включены больные, перенёсшие ИМ, в сроки заболевания­ от 3 недель до 2 месяцев. Всем больным, включённым в исследование­ , проводилось ХМ ЭКГ, ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний­ ВЭМ-проба. При наличии положительного антиаритмического эффекта (подавление желудочковой эктопической активности на 70% и более при полном устранении ЖА высоких градаций) на фоне лечения кордароном в насыщающих дозах (600–1000 мг в сутки) больному реко­ мендовался длительный приём препарата в поддерживающей дозе 200–400 мг в сутки. Длительность приёма у отдельных больных составляла от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 3,2±1,2 года). Каждые 3 месяца в течение­ первого года и 6 месяцев в последующем проводилось этапное обследование­ пациентов с оценкой стабильности антаритмического эффекта­ и переносимости лечения. В случае «ускользания» эффекта доза кордарона увеличивалась до 600–800 мг/с в течение 7–10 дней, при подавлении­ аритмии на 70% и более вновь снижалась до поддерживающих­ доз.

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/