6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

Длительный приём кордарона осуществлялся 49 больными. За период­ наблюдения положительный антиаритмический эффект препарата­ сохранялся в 47 (96 %) случаях, 2 (4 %) больных прекратили приём препарата изза побочных действий (в основном фотодерматит).

Полученные результаты сопоставлялись с группой контроля, которую­ составил 41 больной, но отказавшихся от приёма кордарона по различным­ причинам (экономическая, психологическая и т.п.). Исходные характеристики больных представлены в таблице 8.3., из которой видно, что сравниваемые группы не отличались достоверно ни по одному параметру­ клинико-функционального статуса. Отсутствовали достоверные различия и по характеру базисной терапии. Так, иАПФ и/или β-адреноблокаторы регулярно принимали 28 (59,5 %) больных в первой и 23 (56,1 %) во второй группе (Р>0,05). Длительность наблюдения составила­ в среднем 38,4 ± 2,8 месяцев (от 6 до 72 месяцев).

За период наблюдения в группе активного вмешательства развитие ВС зарегистрировано у 2 (4,2 %) больных (таблицы 8.3. и 8.4.), в то время как в группе контроля такой неблагоприятный исход отмечен в 9 (21,9 %) случаях, что было достоверно выше, чем в сравниваемой группе ( 2–6,27, р < 0,05). Повторный инфаркт миокарда развился у 4 (8,4 %) больных­ на приёме кордарона и у 5 (12,1 %)

вгруппе контроля ( 2=0,32, Р>0,05). При этом у 3 пациентов контрольной группы повторный ИМ завершился­ смертельным исходом, тогда как в сравниваемой группе фатальный­ ИМ зарегистрирован лишь в одном случае. Прогрессирование или развитие СН, а также смерть от СН наблюдались практически одинаково часто в обеих группах (12,7 и 12,1 %; 4,3 и 2,4 %, все Р>0,05). За пери­ од наблюдения у 3 больных развился мозговой инсульт,

водном случае на приёме кордарона (2,1 %) и у 2 (4,9 %) больных контрольной группы (Р>0,05). У одного больного с выраженными клиническими признаками СН (ФК III) (ФВ=36 %) на фоне регулярного приёма кордарона произошла­ тромбоэмболия бедренной артерии с летальным исходом. Общая смертность в группе больных,

151

принимавших кордарон, оказалась в 2,6 раза ниже (12,8 против 34,1%, Р<0,01), а благоприятное течение забо­ левания наблюдалось почти в 1,5 раза чаще (72,3 против 48,7%, Р<0,01), чем в группе контроля.

Таким образом, исследование показало, что кордарон при длительном­ пероральном приёме у больных с желудочковой аритмией после ИМ достоверно снижает вероятность развития внезапной сердечной смерти и улучшает прогноз жизни больных.

152

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При этом ещё раз хочется подчеркнуть тот факт, что практически в 60 % случаев в процессе вторичной профилактики ИМ возникала необходимость­ в комбинации кордарона с иАПФ (при дезадаптивном ремоделировании миокарда) и/или с конкором (при наличии АГ, резидуальной ишемии миокарда, сохраняющейся склонности к тахикардии и/или повышенной вариабельности сердечного ритма). По-видимому, именно в этой связи кордарон в нашем исследовании продемонстрировал более­ высокую профилактическую эффективность, чем в указанных выше многоцентровых исследованиях. В этом, пожалуй, и кроется ответ на вопрос о значимости подобных открытых исследований – если «слепые» трайлы призваны оценить истинную эффективность препарата, то в последних имеется возможность поиска путей её повышения. Опираясь­ на результаты данного фрагмента исследования, нами составлен алгоритм профилактики ВС, представленный на рисунке 8.1.

Не вызывает сомнений, что у больных, перенёсших ИМ, ингибиторы АПФ способны существенно снижать общую летальность, однако их роль в первичной профилактике ВСС оставалась неясной. При анализе 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований больным назначали ингибиторы АПФ более чем на 6 нед. и регистрировали случаи ВСС. Установлено, что ингибиторы АПФ достоверно (р < 0,001) на 20 % снижают риск ВСС после ИМ. Механизм действия ингибиторов АПФ, благодаря которому они снижают риск ВСС до конца, не-

153

ясен. Однако важную роль здесь играет симпатолитическая и калийсберегающая активность ингибиторов АПФ, их влияние на барорефлекторную чувствительность, а также на ремоделирование левого желудочка сердца.

Рис 8.1.  Алгоритм (медикаментозной) профилактики внезапной смерти.

Нельзя также не упомянуть, несмотря на неизученность их эффектов касательно смерти от аритмии, об антиагрегантах и статинах. Возможно, их положительный эффект на выживаемость будет определяться предупреждением ишемических атак.

Важно отметить, что хотя собственно антиангинальное действие β-блокаторов можно расценивать как класс-эффект, эффективность во вторичной профилактике ИМ показана не для всех представителей этого класса. Крупные мета-анализы показали, что эффективность бета-блокаторов во вторичной профилактике ИМ не зависит от наличия или отсутствия β1–селективности, но отчётливо связана с отсутствием ВСА и липофильностью. Так, липофильные β–АБ без ВСА (бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол) снижают смертность в среднем на 20–30%, тогда как ни гидрофильные (атенолол, соталол), ни бета-блокаторы с ВСА такого эффекта не оказывают. Наибольшая эффективность вторичной профилактики ИМ с помощью бета-блокаторов наблюдается у лиц высокого риска, с сопутствующим

154

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

СД, у пожилых, имеющих желудочковые нарушения ритма. Эффективность бета-блокаторов во вторичной профилактике ИМ во многом обусловлена их способностью снижать частоту ВСС. Снижение частоты ВСС на фоне бета-блокаторов связано как с их антиаритмической активностью (бета-блокаторы – антиаритмические препараты II класса по Vaugan,-Willams), так и с непосредственным антифибрилляторным эффектом, что подтверждено множеством исследований больных с ИМ, систолической дисфункцией ЛЖ и клинически выраженной ХСН. Метаанализ 12 исследований по применению бета-блокаторов после ИМ показал, что бета-блокаторы снижают риск ВСС на 30 %. В исследовании ATLAS, где испытывались высокие и низкие дозы иАПФ при ХСН III–IV ФК, было показано, что только бета-блокаторы и амиодарон достоверно снижают частоту ВСС (на 29 и 30 % соответственно), тогда как иАПФ и ацетилсалициловая кислота достоверно не влияли на частоту ВСС, а нитраты её существенно увеличивали. Интересно, что по влиянию на общую смертность бета-блокаторы превосходили как низкие, так и высокие дозы иАПФ (снижение на 22, 4 и 14 % соответственно), амиодарон не влиял на общую смертность, а нитраты её увеличивали. Ретроспективный анализ ECMA по итогам двух исследований EMIAT и CAMIAT, включивший 2687 пациентов, показал, что у больных, перенёсших ИМ, бетаблокаторы достоверно снижают риск как аритмической, так и неаритмической смерти. В то же время амиодарон в обоих случаях был эффективен только в комбинации с бета-блокаторами.

Приведённые данные свидетельствуют, что на сегодня бета-блокаторы остаются препаратами первого ряда в лечении АГ, больных ИБС, перенёсших ИМ и пациентов с ХСН. Однако, по данным Российской части исследования АТР, бета-блокаторы назначаются недостаточно часто, особенно в монотерапии. Это прежде всего связано с преувеличенными опасениями получить побочные эффекты (в частности, ухудшение углеводного и липидного обмена, эректильную дисфункцию). Подобные побочные действия в основном присущи неселективному пропранололу, который по-прежнему наиболее часто используется в нашей

155

стране. В то же время при проведении открытых плацебо– контролируемых исследований с бисопрололом не было выявлено каких-либо ухудшений таких показателей, как уровень гликозилированного гемоглобина, уровень глюкозы натощак, а также изменений липидного спектра крови. Отмечено также, что качество жизни и эректильная дисфункция на фоне приёма бисопролола не только не ухудшаются, но даже имеют тенденцию к улучшению.

8.4.\ ета-блокаторы (собственные результаты)

К настоящему моменту накоплен достаточно большой клинический опыт по использованию бисопролола. Доказана его высокая антиангинальная и гипотензивная эффективность (TIBBS, BIMS, BISOMET). Что касается профилактической эффективности лечения бисопрололом больных, перенёсших ИМ, то публикации последних лет в основном отражают доминирующую сегодня тенденцию благоприятного влияния бета-блокаторов на выживаемость самой тяжёлой категории больных–больных с симптомами недостаточности кровообращения. Однако на некоторые вопросы, относящиеся к постинфарктной популяции больных, до настоящего времени не получены окончательные ответы. А именно: какова эффективность бисопролола в предупреждении повторных ишемических эпизодов, каковы механизмы его влияния на прогноз в группах постинфарктных больных с невысоким риском, возможно ли при оценке его краткосрочных эффектов в раннем постинфарктном периоде определить индикаторы эффективности длительного лечения, и, наконец, какими должны быть сроки длительного лечения бисопрололом в группах больных с различным риском неблагоприятного прогноза после ИМ? Всё это и определяет актуальность дальнейшего изучения эффективности долгосрочной терапии бисопрололом больных, перенёсших ИМ.

В этой связи целью нашей работы явилось изучение влияния бисопролола на динамику толерантности к физической нагрузке, желудочковую аритмию и течение заболевания у больных, перенёсших инфаркт миокарда.

156

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Материалом для работы служили результаты динамического обследования 114 пациентов мужского пола с ИМ в возрасте от 30 до 63 лет (средний возраст 49,3±0,7 лет). С помощью современных методов исследования оценивалось клинико-функциональное состояние сер­ дечно-сосудистой системы больных, перенёсших ИМ. Контрольные исследования (ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ-проба с ФН, ЭхоКГ, определение уровня липидов в сыворотке крови) для определения риск-стратификации больных проводились на 10–14-е сутки от начала заболевания. Не менее чем за 2 дня до проведения исходных исследований отменяли антиаритмические препараты, АК, гиполипидемические препараты, иАПФ и сердечные гликозиды. Больные продолжали приём внутрь нитропрепаратов, антиагрегантов и при необходимости мочегонных средств. По результатам клинического осмотра и в контрольном периоде исследования больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по локализации, глубине ИМ, давности заболевания, течению острого периода ИМ, наличию СН, РПИС. Первую группу составили 79 больных (средний возраст 49,6±0,8 лет), которым после проведения исходных исследований дополнительно к базисной терапии назначался бисопролол. Вторую группу составили 35 больных (средний воз- раст – 48,9±1,4 лет), которые по тем или иным причинам не принимали бисопролол, однако продолжали длительное лечение базисными препаратами (за исключением бета-блокаторов). Больных осматривали каждый месяц лечения и в сроки 3, 6 и 12 месяцев повторно проводили комплексное обследование.

Для оценки НРС больных к концу курсового лечения бисопрололом проводилось ХМЭКГ в условиях свободного передвижения пациентов. Исследование проводилось у 79 больных, у которых была проведена ХМЭКГ и в исходном состоянии. На фоне курсового лечения бисопрололом положительный антиаритмический эффект отмечен у 42 (56%) больных, при этом у 17 (21,5%) отмечено полное подавление ЖА. Антиаритмическое влияние бисопролола проявилось высокодостоверным (p<0,01) сни-

157

жением ОКЖЭ на 51,5% (с 462,8±53,7 до 224,5±26,2) и ЖЭ в час на 52,4% (с 20,6±2,4 до 9,8±1,1), что свидетельствует о высокой противоаритмической эффективности бисопролола. Больные с потенциально опасными видами ЖЭ (≥10 ЖЭ в час хотя бы в одном часу) достоверно уменьшились на 53,6% (с 28 до 13 больных), а у больных с ЖЭ ≥30 в час отмечается недостоверное уменьшение ЖА на 43,7% (с 16 до 9 больных). Количество больных с ЖЭ высоких (4А и 4Б) градаций, которые в прогностическом отношении являются весьма неблагоприятными в качестве возможного фактора риска внезапной сердечной смерти, уменьшились в результате курсовой терапии бисопрололом на 46,7% (с 15 до 8 больных), но эти различия носили недостоверный характер. Действие бисопролола в первую очередь обусловлено специфической блокадой адренергической стимуляции потенциалов сердечного пейсмекера. При концентрации, вызывающей существенное угнетение адренергических рецепторов, бисопролол оказывает незначительное влияние на трансмембранные потенциалы кардиомиоцитов. Однако конкурентное ингибирование адренергической стимуляции бисопрололом снижает наклон 4-й фазы деполяризации и скорость спонтанных разрядов синусового узла, а также эктопических пейсмекеров, подавляя таким образом автоматизм.

Таким образом, антиаритмическое действие бисопролола проявляется депрессией возбудимости и проводимости, вследствие чего снижаются автоматизм и ингибирование механизма обратного входа возбуждения. Анализ показателей ХМЭКГ показал, что длительное лечение (3, 6 и 12 месяцев) бисопрололом проявилось высокодостоверным (p<0,01) снижением ЖЭ в час на 53,9, 71,8 и 75,2% соответственно, что свидетельствует о высокой противоаритмической эффективности бисопролола. Больные с потенциально опасными видами ЖЭ (≥10ЖЭ в час хотя бы в одном часу) высокодостоверно (p<0,01) уменьшились на 57,1, 75 и 78,6% соответственно. Количество больных с ЖЭ высоких (4А и 4Б) градаций, которые в прогностическом отношении являются весьма неблагоприятными в качестве возможного фактора риска внезапной сердечной смерти, уменьшились в результате

158

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3, 6 и 12-месячной терапии бисопрололом на 66,7, 86,7 и 86,7% соответственно. Через 12 месяцев лечения бисопрололом положительный антиаритмический эффект препарата сохраняется на высоком уровне и без усиления β-блокирующего эффекта.

Анализ показателей ХМЭКГ в группе сравнения показал, что через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения ЖЭ в минуту увеличилась на 16,7, 19,1 и 49,3% соответственно. Количество больных с потенциально опасными видами ЖЭ (≥10 ЖЭ в час) незначительно увеличилось на 2,4, 22,5 и 15,6% соответственно. Такая же картина наблюдается у больных с ЖЭ высоких (4А и 4Б) градаций, где также отмечается незначительное увеличение на 1,2, 5 и 2,2% соответственно.

8.5.Омега–3 полинасыщенные жирные кислоты (собственные результаты)

Кнастоящему времени получен ряд экспериментальных доказательств, что ЭПК и ДГК защищают сердечные клетки от участия в индуцировании и распространении желудочковой тахикардии, которая может привести

костановке сердца и внезапной смерти. Этот защитный эффект омега–3 ПНЖК зависит от их уникальной способности электрически стабилизировать сократительную функцию сердечных клеток. Можно выделить следующие основные антиаритмогенные свойства омега–3 ПНЖК:

1.Антиаритмогенное действие омега–3 ПНЖК осуществляют в форме свободных, т.е. не связанных в мембранных ФЛ, жирных кислот.

2.Антиаритмогенное действие не сказывается на размере инфарцированной зоны.

3.Антиаритмогенное действие осуществляется благодаря специфическому ингибированию трансмембранных ионных каналов. В основном омега–3 ПНЖК оказывают влияние на натриевые каналы, но калиевые и кальциевые каналы также могут находиться под их воздействием. Молекулы омега–3 ПНЖК связываются с белками натриевого канала именно в той концентрации, которая ассоциируется с предупреждением развития аритмии.

Ингибирование молекулами омега–3 ПНЖК вхождения

159

кальция в клетки через кальциевые каналы L–типа может способствовать предупреждению перегрузки кардиомиоцитов кальцием во время ишемии. Эффект омега–3 ПНЖК также реализуется посредством прямого высокоспецифического действия на экстрацеллюлярный домен калиевого канала. При этом уменьшается поток ионов калия из клетки наружу, вероятно, благодаря связыванию молекулы омега–3 ПНЖК с открытым каналом. ДГК не оказывает влияния на поток калия внутрь клетки.

Первичный эффект омега–3 ПНЖК на мембранный канал состоит в пролонгации его инактивированного состояния. После экспозиции омега–3 ПНЖК с кардиомиоцитом возрастает порог деполяризации и увеличивается электрическая стабилизация сократительных сердечных клеток. Очевидно, это достигается расположением молекулы оме- га–3 ПНЖК на ключевом месте, соседствующем с трансмембранным каналом. Предполагается, что ориентация омега–3 ПНЖК в клеточной мембране такова, что отрицательно заряженный карбоксильный конец её молекулы находится вблизи положительно заряженной области альфа– субъединицы ионного канала. Высвобождение молекул омега–3 ПНЖК из ФЛ происходит непосредственно в мембранах кардиомиоцитов. В электрофизиологических исследованиях показано, что омега–3 ПНЖК повышают величину электрического стимула, который требуется, чтобы генерировать активный потенциал примерно на 50%, и эффективный рефрактерный период. Перечисленные эффекты, развивающиеся в области ишемии миокарда и электрической нестабильности кардиомиоцитов, снижают вероятность развития аритмий.

Исследование GISSI-Prevenzione – крупномасштабное клиническое исследование у больных, перенёсших ин­ фаркт миокарда, предоставило убедительные доказательства эффективности омега–3 ПНЖК в малых дозах (1 г/сут) в отношении снижения общей и сердечнососудистой смертности, при отсутствии существенного влияния на риск нефатальных коронарных событий. Полученные результаты подтверждают сформулированную на основании лабораторных, эпидемиологических и

160

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/