6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

8.8.2 в. Радиочастотная аблация устойчивых желудоч­ ковых тахикардий после инфаркта миокарда

Методика картирования и аблации ЖТ зависит от заболевания сердца и типа ЖТ. Большинство ЖТ у пациентов со структурными заболеваниями сердца возникают из-за re-entry механизма из зоны инфаркта или послеинфарктного рубца. Приблизительно у 8 % больных ЖТ возникает из-за re-entry или патологического автоматизма системы Пуркинье [81]. У небольшого количества больных ЖТ возникают из эктопических мест патологически изменённого миокарда.

Больные с ЖТ, которые возникают из зон после инфарктного рубца, часто имеют несколько потенциальных кругов re-entry и тахикардии, исходящие из этих различных кругов, могут иметь морофологически различную, индуцируемую, мономорфную ЖТ. У большинства больных индуцируются три или четыре вида различных по морфологии ЖТ [129].

Рис. 8.6.  Электрокардиограмма больного с устойчивой ЖТ

после перенесённого инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ. РЧА выполнена с построением трёхмерной (3D) карты ЛЖ.

181

ЖТ, которые гемодинамически хорошо переносятся и легко индуцируются, часто относятся к стабильным или «картируемым». Большинство больных имеют одну ЖТ или более, которые являются нестабильными и не подлежат тщательному картированию из-за плохой гемодинамической переносимости, частым переходам в ЖТ другой морфологии при попытке картирования или нестабильную индуцируемость. Методика картирования субстрата, которая определяет целевую зону для аблации в течение стабильного синусового ритма, часто позволяет аблировать эти тахикардии успешно (рис. 8.6.).

Результаты РЧА стабильных картируемых ЖТ больных, отобранных по этому типу аритмии, были доложены, часть больных в этих сериях–после перенесённого инфаркта миокарда. После РЧА ЖТ не индуцировалась в

68–90% больных [44, 56, 73].

8.8.2 г. Радиочастотная аблация желудочковых тахикардий, ассоциированных с неишемичес­ кими структурными заболеваниями сердца

Самый большой опыт катетерных аблаций ЖТ со структурными заболеваниями сердца был приобретён у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Этот подраздел посвящён радиочастотной аблации взрослых пациентов с неишемическими структурными заболеваниями сердца, в частности:

•\ Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ). •\ «Идиопатическая» дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

8.8.3. Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ)– это клиническая ситуация, когда миокард замещается в различной степени жировой и фиброзной тканью [89]. Аритмическое проявление при данной патологии–это частая и рецидивирующая ЖТ, которая впервые была опи-

сана Fontaine с соавт. в 1977 г.

Патология при АДПЖ обусловлена поражением трёх зон в правом желудочке (ПЖ) (известная как «треуголь-

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ник дисплазии»): передняя часть инфунибулярного отдела ПЖ; верхушка ПЖ; нижняя часть стенки ПЖ. Гистологические признаки могут варьировать от дегенерации и некроза миоцитов с очагами воспаления до замещения миокарда фиброзной и липоматозной тканью [77]. Несмотря на то, что первично повреждается правый желудочек, вовлечение левого желудочка в патологический процесс тоже может встречаться. АДПЖ может быть представлена как патологическая находка у 20 % из числа людей моложе 35 лет, умерших внезапно [25]. Возникновение рецидивирующей ЖТ соотносится с тяжестью заболевания, наличия поздних потенциалов и индуцируемости ЖТ [30]. Диагноз АДПЖ можно предположить на основании трёх признаков, выявляемых на ЭКГ 12 отведений:

•Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (у 50 % больных);

•Перевёрнутый Т-зубец в V1–V3 (у 90 % больных);

•«Эпсилон»-зубец в передних грудных отведениях

15–60 % больных (рис. 8.7.) [24, 31, 32–34].

Рис. 8.7.  Поверхностное ЭКГ отведений V1 – V6 у пациента с АДПЖ, показывающее классическое нарушение Т-зубца и наличие

«эпсилон» (стрелка) зубца в грудных отведениях.

183

Эхокардиография может показывать диффузную дилатацию ПЖ или локальные аневризматически изменённые участки [35, 36].

На электрофизиологическом исследовании на синусовом ритме локальная желудочковая электрограмма из зон, поражённых АДПЖ, обычно показывает уширенные с поздними, острыми, высокочастотными конечными потенциалами, представляющими задержанную миокардиальную активацию и медленное проведение.

Ранние попытки радикального лечения АДПЖ включали хирургические (криоаблация и резекция) методы и радиочастотную катетерную аблацию. Эти методы лечения сочетались высокой частотой рецидивов, несмотря на дополнительную антиаритмическую терапию [44,45], несмотря на то, что резекция повреждённого миокарда сочеталась с высокой частотой периоперационной смертности. Многочисленные исследования с небольшим количеством больных изучали эффективность катетерной радиочастотной аблации. Эти сообщения показали высокую частоту хороших непосредственных результатов (67– 87%) и отличные средние и отдалённые результаты (7–24 месяцев) с отсутствием рецидивов ЖТ.

8.8.4.Желудочковая тахикардия при дилатационной кардиомиопатии

Желудочковые тахиаритмии довольно часто встречаются при дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), от 42% до 60% пациентов имеют неустойчивую ЖТ на 24-часо- вом мониторировании ЭКГ по Холтеру. Однако, данные электрофизиологических исследований для стратификации риска внезапной смерти у этих пациентов ограничены и имеют низкую чувствительность и специфичность по сравнению с данными пациентов с ишемической болезнью сердца [27,92]. При идиопатической кардиомиопатии степень фиброза (определённая биопсией) коррелировала с количеством эпизодов спонтанных ЖТ на 48-часовом Холтеровском мониторировании. Степень гипертрофии миоцитов и дегенерации миофибрилл показала крепкую корреляционную связь спонтанной желудочковой эктопии

184

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и неустойчивой ЖТ. Миокардиальный фиброз и деструкция миофибрилл, которая может иметь различную локализацию, обеспечивает анатомический субстрат устойчивой ЖТ.

Исследования во время ЭФИ методом эндокардиального картирования на синусовом ритме показали патологическую фракционированную и/или позднюю активность на электрограммах, которые менее часто обнаруживаются у больных ДКМП и ЖТ, чем у пациентов ИБС [58].

Рис. 8.8.  Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции пациента с современным двухкамерным ИКД. Электроды установлены в правом

предсердии и правом желудочке. Электрический разряд производится

между корпусом прибора и металлической спиралью на поверхности

электрода в правом желудочке.

Ранний опыт эндокардиальной радиочастотной аблации был менее успешным у когорты больных идиопатической ДКМП по сравнению с постинфарктными ЖТ, хотя у подгруппы больных, отобранных тщательно, непосредственные успешные результаты катетерной аблации могут быть выше. Опубликованы исследования с непосред-

185

ственными хорошими результатами и отсутствием рецидивов ЖТ у 67–85% пациентов [59, 60].

Таким образом, в области нефармакологического лечения больных желудочковыми аритмиями различного генеза достигнуты большие успехи. Введены в клиническую практику безопасные, эффективные инвазивные методы лечения, которые спасли от неминуемой гибели огромное количество больных. Однако, несмотря на достигнутые успехи, всё ещё имеется большое количество актуальных, нерешённых вопросов в диагностике и лечении указанной категории больных.

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Литература

1.Голицын С.П., Малахов В.И., Бокалов С.А. и др. Диагностика и возможности противоаритмического лечения злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца. Тер. арх. 1991; 9: 38–44.

2.Гуревич М.А. Проблема некоронарогенных заболеваний миокарда в клинической практике // Рус.мед.журнал. 1997, № 24, с.24–28.

3.Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда: решенные и нерешённые проблемы // Рос.мед.журн., 1998, № 5, с.39–46.

4.Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические инфекционнообусловленные миокардиты как проблема в практике кардиолога // Сердце. 2004, № 4, с. 172–180.

5.Курбанов Р.Д., Киякбаев Г.К. Инфаркт миокарда. Прогноз жизни. Ташкент, 2001 г.

6.Курбанов Р.Д. Желудочковые нарушения ритма сердца. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. – М., 1987. 189 с.

7.Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. – М.: Медицина.–1986.–191 с.

8.Мухарлямов Н.М. Кардиомиопатии. – М.: Медицина. 1990.

9.Aberg H., Lithell H., Selinus I., Hedstrand H. Alcohol intem­ perance and social disability as risk factors for different causes of death. Acta Med Scand 1986; 220: 351–9.

10.Albert C.M., Hennekens C.H., O’Donnel C.J. et al Fish consumption and risk of sudden cardiac death. JAMA 1998;

279:23–8.

11.Albert C.M., Chae C.U., Grodstein F. et al. Prospective study of sudden cardiac death among women in the United States // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 2096–2101.

12.Algra A., Tijssen J.G., Roelandt J.R., Pool J., Lubsen J. Heart rate variability from 24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death. Circulation 1993; 88: 180–85.

187

13.\ Andresen D., Steibeck J., Brugemann T. Can the MADIT result be applied to myocardial infarction patients at hospital discharge? Abstr J Am Coll Cardiol 1998; 31: 308.

14.\ Attoyan C., Haissaguerre M., Dartigues J.F., Le Metayer P., Warin J.F., Clementy J. Ventricular fibrillation in Wolf-Parkinson- White syndrome. Predictive factors. Arch Mal Coeur Vaiss 1994; 87: 889–97.

15.\ AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID): rationale, design, and methods // Am. J. Cardiol.–1995.–Vol. 75.–P. 470–475.

16.\ Bachman J.W., Mc Donald G.S., O’Brien P.C. A study of out-of- hospital cardiac arrests in northeastern Minnesota. JAMA 1986; 256: 477–83.

17.\ Bayes D.L., Cjumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989; 117: 151–9.

18.\ Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases // Amer. Heart J.–1989.–Vol. 117.–P. 151–159.

19.\ Bardy G.H, Lee K.L, Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter–defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med.–2005.–Vol. 352.–P. 225–237.

20.\ Block M., Breithardt G. The implantable cardioverter defibrillator and primary prevention of sudden death: The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial and the Coronary Artery Bypass Graft (CABG) patch Trial // Am. J. Cardiol.–1999.–Vol. 83, Nо. 5B.–P. 74–78.

21.\ Beckman K.J., Gallastegui J.L., Bauman J.L., Hariman R.J. The predictive value of electrophisiologic studies in uncreated patients with Wolf-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 640–7.

22.\ Brooks F., Burgess H. Idiopathic ventricular tachycardia. Medicine 1988;67: 271–94.

23.\ Belhassen B., Viskin S. Idiopathic ventricular tachycardia and fibrillation. J Cardiovasc Electrophisiol 1993; 4: 356–68.

24.\ Burke A.P., Farb A., Malcom G.T., Liang Y., Smialek J.E., Virmani R. Plaque rupture and sudden death related to exertion in men with coronary artery disease.JAMA 1999; 159: 686– 90.

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

25.Buxton A.T., Lee K.L., Fisher J.D., Josephson M.E., Prystowsky E.N., Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in pacients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 1882–90.

26.Cannon C.P., McCabe C.H., Diver D.J. et al. Comparison of front loaded recombinant tissue-type plasminogen activator , anisterplase and combination thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 4 trial. J AM Coll Cardiol 1994; 24: 1602–10.

27.Chen X., Shenasa M., Borggrefe M. et al. Role of programmed ventricular stimulation in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and documented sustained ventricular tachyarrhythmias: inducibility and prognostic value in 102 patients. Eur Heart J 1994;15: 76–82.

28.CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta–blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90: 1765–73.

29.Conolly S.J., Gent M., Roberts R.S. et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 1297–1302.

30.Curb J.D., Rodriquez B.L., Burchfiel C.M., Abbott R.D., Chiu D., Yano K. Sudden death, impaired glucose tolerance and diabetes in Japanese American men. Circulation 1995; 91: 2591–5.

31.Cupples L.A., Gagnon D.R., Kannet W.B. Long-and short-term risk of sudden coronary death. Circulation 1992; 85: 111–118.

32.Copie X., Hnatkova A., Stauntov A., Fei L., Camm I.J., Malik M. Predictive power of increased heart rate versus depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction. Results of a two year follow up study. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 270–6.

33.Day C.P., James O.F., Butler T.J., Campbell R.W. Q-T prolongation and sudden cardiac death in patients with alcoholic liver disease. Lancet 1993; 341: 1423–8.

34.Davies M.J., Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesion in sudden cardiac ischemic death. N Engl J Med 1984;

310:1137–10.

35.Dekker J.M., Schouten E.G., Klootwijk P., Pool J., Swenne C.A., Kromhout D. Heart rate variability from short electrocardiog­ raphic recordings predicts mortality from all causes in middle-

189

aged and elderly men. The Zutphen Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 899–908.

36.\ Dec J.W.Jr., Palacios I.F., Fallon J.T., Aretz H.T., Mills J., Lee D.C. et al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies. Clinical features, histologic correlates, and clinical outcomes. N.Engl.J.Med. 1985; 312. p.885–90.

37.\ Dekker J.M., Schouten E.G., Klootwijk P., Pool J., Swenne C.A., Kromhout D. Association between Q-T interval and coronary heart disease in middle-aged and elderly men. The Zutphen Study. Circulation 1994; 90: 779–85.

38.\ De Bacquer D., De Bacquer J., Kornitzer M., Myny K., Doyen Z., Blackburn H. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am Coll Cardiol 1998;32: 680–5.

39.\ Delacretaz E., Stevenson W.G. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with coronary heart disease, 2: clinical aspects, limitations, and recent developments. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24: 1403–11.

40.\ Denes P., Dhingra R.C., Wu D., Wyndham C.R., Leon F., Rosen K.M. Sudden death in pacients with hronic bifascicular block. Arch Intern Med 1977; 137: 1005–10.

41.\ Domanski M.J., Saksena S., Epstein A.E. et al. Relative effectiveness of the implantable cardioverter defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators // J. Am. Coll. Cardiol.–1999.–Vol. 34.–P. 1090–1095.

42.\ Downs J.R., Clearfield M., Weis S. et al. Primary prevention of acute coronary events with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998; 279: 1615–22.

43.\ de Bruyne M.C., Hoes A.W., Kors J.A., Hofman A., van Bemmel JH, Grobbee DE. Q-Tc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam study. Circulation 1998; 97: 467–72.

44.\ Della Bella P., De Ponti R., Uriarte J.A. et al. Catheter ablation and antiarrhythmic drugs for haemodynamically tolerated postinfarction ventricular tachycardia; long-term outcome in relation to acute electrophysiological findings. Eur Heart J 2002;23: 414–24.

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/