6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

Глава 7. Генетически детерминированные аритмии

ВСС в 5 % случаев наступает у лиц без структурных изменений сердечно-сосудистой системы; в этом случае причиной считают первичную ФЖ, в том числе генетически обусловленную. Понятие «идиопатическая ФЖ», кроме собственно идиопатической ФЖ, включает некоторые генетически детерминированные заболевания, вызванные первичными нарушениями электрических процессов в сердце, приводящими к злокачественным ЖНРС и ВСС. К ним относят подтверждённые молекулярно-генетическим анализом моногенные заболевания: синдром удлинённого интервала Q-T, синдром Бругада, синдром укороченного интервала Q-T, зависимую от катехоламинов ЖТ.

Для каждого из перечисленных синдромов обнаружена мутация в одном из генов, приводящая к поражению белков ионных каналов, ионных насосов. Общие клинические симптомы данных синдромов: приступообразные потери сознания, обусловленные рецидивами ЖТ (чаще полиморфной, преимущественно типа TdP), ВСС.

7.1.Наследственный синдром удлинЁнного интервала Q-T

Синдром удлинённого интервала Q-T (LQTS) объединяет группу патологий, причина которых в генетических дефектах – мутациях в генах, кодирующих ионные каналы и некоторые структурные белки. Существует два принципиальных механизма удлинения ПД, реализующихся на уровне клеточной мембраны: ингибирование выходящих калиевых токов во время фазы реполяризации вследствие блокады калиевых каналов и нарушение инактивации натриевых каналов, приводящее к персистенции

131

входа ионов натрия на протяжении всех фаз ПД. Оба механизма сопряжены с формированием ранних постдеполяризаций в системе Гиса-Пуркинье и миокарде желудочков. Постдеполяризации индуцируют триггерную активность, запуская полиморфную ЖТ типа torsade de pointes. В 1979 г. был создан Международный регистр первичного синдрома удлинённого Q-T. К настоящему времени он объединяет информацию более чем о 2000 семей с различными генотипами заболеваний.

Эпидемиология. Установлено, что синдром удлинённого интервала Q-T приводит к внезапной сердечной смерти 3000–4000 детей и подростков в год, причём у лиц мужского пола моложе 15 лет выше риск развития ЖТ типа torsade de pointes и ВСС, чем у лиц женского пола.

Клиническая картина. Первые признаки заболевания у женщин возникают позже (в 15–40 лет), синкопальные состояния могут быть индуцированы гормональными изменениями, чаще встречаются во время менструации и после родов. Изредка заболевание манифестирует в возрасте 40–50 лет, ВСС может стать клиническим признаком болезни. Показано, что носители гена синдрома удлинённого интервала Q-T в популяции встречаются с частотой 1:10000. Заболевание нередко сочетается с бронхиальной астмой. Установлены наиболее значимые предикторы ВСС: количество предыдущих синкопальных состояний (два и более в течение года), мужской пол и длительность интервала Q-T≥500 мс.

Диагностика. Разработанные П.Дж. ќварц и соавт. в 1985 г. диагностические критерии LQTS были откорректированы в 1993 г.

К большим критериям относят:

•\ Удлинение интервала Q-T более 440 мс.

•\ Наличие в анамнезе эпизодов потери сознания (при-

знак ЖТ типа torsade de pointes).

•\ Наличие синдрома удлинения интервала Q-T у членов семьи.

К малым критериям относят:

•\ Врождённую нейросенсорную тугоухость.

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Эпизоды альтернации зубцов Т на электрокардиограмме.

•Брадикардию у детей (ЧСС ниже возрастных норм).

•Патологическую желудочковую реполяризацию в виде зубца Т с зазубриной или выемкой.

Наследственный синдром удлинённого интервала Q-T диагностируют при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев.

7.2. Синдром Бругада

Синдром Бругада ассоциируется характерной картиной ЭКГ и высоким риском ВСС у людей со структурнонормальным сердцем.

Этот синдром характеризуется подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3), блокадой правой ножки пучка Гиса и пароксизмами полиморфной ЖТ и ФЖ, которые могут привести к потере сознания и смерти.

Описание электрокардиографических изменений, характерных для синдрома Бругада, впервые дано H. Osher

иL. Wolf в 1953 г. Долгое время этот электрокардиографический феномен игнорировался врачами, и лишь в конце 80-х годов появились два сообщения о возможной связи подобных изменений ЭКГ и внезапной смерти.

Наконец, только в 1992 г. братьями Педро и Джозефом Бругада были подробно описаны эти изменения ЭКГ

исвязанные с ними фатальные нарушения ритма у 8 пациентов.

Эпидемиология. По данным разных исследователей, распространённость ЭКГ-признаков, характерных для синдрома Бругада, составляет от 1 до 60 на 10000 человек, среди жителей Европы – 1–5 на 10000 человек. В странах Юго-Восточной Азии и Японии распространённость этого синдрома значительно выше. По данным японских исследователей, проанализировавших 22027 электрокардиограмм из популяции, распространённость типичная ЭКГ – паттерна синдрома Бругада в этой стране составила 0,05–0,6 % у взрослых и 0,0006 % (анализ 163110 электрокардиограмм) у детей. По данным эпидемиологических исследователей, синдром Бругада служит

133

причиной 4% всех случаев ВСС и 20% случаев ВС лиц со структурно не изменённым сердцем.

Этиология и патогенез.

•\ Мутация гена SCN5а в 3-й хромосоме кодирующего белок натриевых каналов клеток эпикарда выводного тракта правого желудочка.

•\ Угнетение входящего натриевого тока (уменьшение плотности потока Na).

•\ Укорочение 2-й фазы трансмембранного потенциала.

•\ Асинхронная (преждевременная) реполяризация эпикарда правого желудочка.

•\ Развитие гетерогенности рефрактерных периодов и аритмогенной готовности.

•\ Возникновение ЖТ и ФЖ по механизмам re-entry .

Диагностика.

Преимущественный возраст 35–40 лет, однако могут наблюдаться и у детей (в возрасте 6 мес.) и пожилых лиц

(73,5 год).

•\ Пол (М/Ж)–8:1.

•\ Распространённость–часто в странах Юго-Восточ­ ной Азии.

•\ Молекулярно-генетическая основа–мутация гена SCN5а в 3-й хромосоме (обнаружены у 18–30% случаев).

•\ Семейный анамнез: случаи ВС в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время). Клиническая картина синдрома характеризуется ча-

стым возникновением синкопе на фоне приступов ЖТ и внезапной смертью (преимущественно во сне), при этом обнаружены следующие закономерности: ночью (с 18 до 6 ч) ФЖ возникала в 93,3% случаев, днём (с 6 до 18 ч)–в 6,7%, случаев.

Таким образом, было показано, что активация парасимпатической или торможение симпатической нервной системы играет роль в аритмогенезе при синдроме Бругада.

У ряда больных приступы протекают без потери сознания и характеризуются внезапно появляющейся рез-

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кой слабостью, бледностью, перебоями в работе сердца или только сердцебиениями.

Основным методом диагностики этого синдрома является электрокардиография.

Электрокардиографические критерии.

•Блокада правой ножки пучка Гиса.

•Специфический подъём сегмента ST в отведении

V1-V3.

•Периодическое удлинение интервала P-R.

•Приступы полиморфной желудочковой тахикардии.

Электрокардиографические варианты синдрома

Бругада.

•БПНПГ +  S-T элевация + удлинение PR-интервала.

•ST элевация без удлинение PR и БПНПГ.

•Неполная БПНПГ и умеренная ST элевация.

•Изолированное удлинение PR-интервала. Различают 2 типа подъёма сегмента ST в правых пре-

кордиальных отведениях – «сводчатый» (coved) и «седло-

видный» (saddle – back).

Рис. 7.1.

Прогностически более неблагоприятным является изменение сегмента ST типа coved, у этих пациентов в анамнезе значительно чаще наблюдаются синкопальные приступы и ВС.

135

•\ Фармакологические пробы: введение ААП I класса (блокаторов Na- каналов–аймалин, прокаинамид, флекаинид) и β-адреноблокаторов усиливает ЭКГпризнаки синдрома. Официальный протокол обследования больных с СБ включает использование для проб трёх препаратов: гилуритмала (аймалина) в дозе 1мг/кг , новокаинамида ( прокаинамида) в дозе 10мг/кг или флекаинида в дозе 2 мг/кг с в/венным введением в течение 5–10 мин.

•\ При пробе с дозированной физической нагрузкой (возможны нормализация сегмента ST в момент нагрузки и появление его подъёма в восстановительном периоде) и лекарственной пробе с симпатомиметиками: ЭКГ-признаки уменьшаются.

•\ ХМЭКГ: Значительное увеличение ЦИ (более 1,5). Характерные изменения на ЭКГ имеются постоянно или появляются периодически, возможно до или после эпизодов аритмии, что можно зарегистрировать при ХМЭКГ.

•\ При ЭхоКГ, коронарной ангиографии, эндомиокардиальной биопсии: патология не выявляется. Клинические формы и варианты синдрома Бругада: •\ Полная форма (ЭКГ-картина у симптоматичных больных с наличием семейного анамнеза). Варианты:

•\ ЭКГ-картина у асимптоматичных больных без семейного анамнеза.

•\ ЭКГ-картина у асимптоматичных больных с наличием семейного анамнеза.

•\ ЭКГ-картина у асимптоматичных больных после проведения фармакологических тестов с наличием семейного анамнеза.

•\ ЭКГ-картина после проведения фармакологических тестов с повторными синкопе.

7.3. Синдром укороченного интервала Q-T

Впервые описан в 2000 г. I.Gussak, наблюдавшим трёх членов одной семьи с пароксизмальной формой ФП. Характерные ЭКГ-признаки данного синдрома–продолжи- тельность интервала Q-T≤300 мс, высокий симметричный

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пикообразный зубец Т в правых прекордиальных отведениях. В основе идиопатического укорочения интервала Q-T лежит наследственный дефект ионных каналов клеток сердца. Основные клинические симптомы – синко- пальные состояния, обусловленные пароксизмами ЖТ и повышающие риск ВСС. У лиц с данным синдромом были зарегистрированы случаи ВСС в возрасте от 3 мес. до 71 года. Нередко возникают пароксизмы ФП.

На сегодняшнее время зарегистрировано только 23 случая с укороченным Q-T у членов 6 различных семей, и результаты, полученные по ним, позволяют предполагать, что заболевание имеет высокий риск летального исхода.

На основании молекулярно-генетического анализа выделяют три подтипа этого состояния. При всех подтипах синдрома укороченного интервала Q-T происходит усиление выходящего калиевого тока, ускорение процессов реполяризации, укорочение эффективного рефрактерного периода миокарда желудочков, предсердий и других тканей сердца. Укорочение эффективного рефрактерного периода неминуемо влечёт за собой уменьшение длины волны возбуждения – одного из ключевых факторов устойчивости феномена re-entry, основы развития ЖТ и ФП у больных.

Проведение ЭФИ помогает стратифицировать риск ВСС. Исследование позволяет подтвердить укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий и желудочков (120–180 мс). Индукция ФЖ и ФП при ЭФИ регистрируется у 90% больных.

7.4.Катехоламинэргическая полиморфная жЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

КПЖТ характеризуется двунаправленной полиморфной или мономорфной желудочковыми тахиаритмиями, которые развиваются при физической активности или чрезмерных эмоциях при наличии неизменённой ЭКГ покоя. Первые эпизоды часто манифестируют в детстве, хотя описаны случаи позднего начала. В 30–33% случаев в семейном анамнезе отмечены случаи ВСС в младенче-

137

ском возрасте. В 30–50% случаев ВСС наступает в возрасте 20–30 лет.

К настоящему времени зарегистрировано недостаточное количество пациентов с КПЖТ для составления схемы риск-стратификации. Пациенты с эпизодами ЖТ были отнесены в группу повышенного риска и им обычно имплантировался КВД наряду с продолжительной терапией бета-блокаторами.

При проведении риск-стратификации ЭФИ неэффективно, так как КПЖТ у данных больных обычно не индуцибельна.

Наджелудочковые и ЖА обычно возникают во время стресса, когда ЧСС превышает 120–130 уд в мин. Изолированные ЖЭ обычно развиваются первыми, вслед за которыми за короткий промежуток времени возникают короткие пробежки неустойчивой ЖТ. Если пациент продолжает повышать нагрузку, продолжительность пробежек ЖТ прогрессивно увеличивается, а ЖТ может быть устойчивой. Альтернация от комплекса к комплексу QRS, вектор которого ротируется на 180º, «двунаправленная ЖТ», типичный признак КПЖТ-зависимой аритмии. У пациентов с КПЖТ также может наблюдаться нерегулярная полиморфная ЖТ или ФЖ.

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ

8.1.Принципы лечения желудочковых нарушений ритма сердца

Говоря о тактике лечения аритмий сердца вообще и ЖА, в частности, необходимо, прежде всего, отметить, что они далеко не всегда требуют специальной терапии. Лечения в первую очередь требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии. Существуют три показания к назначению ААТ: неблагоприятное прогностическое значение аритмии; негативное влияние аритмии на гемодинамику; плохая субъективная переносимость аритмии.

Если в анамнезе у больного имеется ФЖ, то тактика лечения должна подразумевать использование антифибрилляторных средств, а при сохраняющемся риске развития повторной ФЖ показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Очень распространена ошибочная врачебная тактика, заключающаяся в неоправданно агрессивном назначении антиаритмических средств для лечения доброкачественных аритмий. Такая тактика может нанести большой вред пациенту, т.к. большинство ААП обладает серьёзными побочными действиями, длительное использование некоторых из них может негативно влиять на жизненный прогноз. Существенным негативным последствием такой тактики является то, что пациент, который ранее не обращал большого внимания на сердечные ощущения, видя то внимание, которое врач уделяет лечению аритмии, начинает прислушиваться к работе своего сердца, постоянно проверяет пульс и считает себя серьёзно больным, что

139

далеко не всегда соответствует действительности. Другой ошибкой является благодушное отношение к аритмиям, реально требующим адекватной терапии. Поэтому первым вопросом, на который врач должен ответить, обследовав больного с аритмией,–это вопрос о необходимости и целесообразности ААТ и цели последней. Задачами такой терапии являются не столько полное устранение аритмии (что часто нереально), сколько улучшение прогноза и качества жизни больного.

Стремясь устранить аритмию, необходимо в первую очередь иметь в виду её этиологию, т.е. лежащее в основе заболевание. В некоторых случаях этиотропной терапии бывает достаточно для того, чтобы аритмия перестала быть терапевтической проблемой. Так, например, при гипертиреозе бета-блокаторы проявляют антиаритмическую эффективность, а также снижают функцию щитовидной железы.

Помимо этого, при обследовании больного необходимо выявить патогенетические факторы и условия, способствующие возникновению и прекращению аритмии, например, психоэмоциональные реакции, физическое напряжение, парасимпатические влияния, нарушения электролитного баланса, интоксикации, аритмогенное действие медикаментов и др. Устранение этих факторов может играть важную роль в лечении аритмий.

Больные с ЖНРС высокой градации, возникающей при использовании сердечных гликозидов или других препаратов, нуждаются в немедленной отмене аритмогенного препарата. При интоксикации сердечными гликозидами необходимо использование антидота–унитиола, а также препаратов калия – магния.

Как уже говорилось в предыдущих главах, самыми частыми органическими патологиями сердца, ассоциирующимися с ЖЭ, являются сердечная недостаточность, ИБС, кардиомиопатии.

Следует отметить, что применение препаратов I класса у больных с ХСН чревато увеличением риска ВСС. У такой категории больных предпочтительнее будет назначение препаратов III класса. Важно помнить, что не ре-

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/