6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

верапамил, а также амиодарон, эффективность которого тоже приближается к 40 %.

Однако следует отметить, что амиодарон – это препарат с крайне сложной фармакокинетикой и, соответственно, не менее сложной фармакодинамикой. Выше уже говорилось, что его эффекты только начинают проявляться через несколько недель постоянного приёма. В отличие от всех других антиаритмических средств истинная эффективность этого препарата при длительном применении, как правило, выше, чем на то указывают фармакологические пробы, даже если при проведении последних период насыщения превышает 1 месяц. Поэтому правильнее характеризовать этот препарат теми результатами, которые он демонстрирует при продолжительном постоянном приёме, а не при лекарственном тестировании. Ретроспективный анализ 13 исследований (общее количество больных – 2030, срок наблюдения – до 2 лет) по изучению эффективности длительного применения амиодарона для профилактики рецидивов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков обнаруживает положительный клинический результат в 39–78 % (в среднем 51 %) случаев. Таких показателей нет ни у одного другого препарата.

Высокая эффективность использования соталола и амиодарона в лечении больных со злокачественными желудочковыми аритмиями не снимает проблемы безопасности этих средств. Препараты III класса, как указывалось выше, удлиняют интервал Q-T, условная граница безопасности которого соответствует приблизительно 500–550 мс. За пределами этой величины можно говорить уже о приобретённом (лекарственном) синдроме удлинённого интервала Q-T. Характерным и очень грозным проявлением этого состояния является полиморфная желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» («пируэт»), которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Важно то, что аритмогенность соталола – дозозави- симое явление. У пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями с повышением дозы препарата ве-

171

роятность развития тахикардии типа «torsade de pointes» возрастает в 3 раза при переходе от суточной дозы<160 мг к дозе 160–320 мг. Ещё раз она утраивается при переходе к диапазону доз 320–480 мг. Дополнительный практически важный момент–это сроки реализации аритмогенного действия соталола. Риск наиболее высок в первые 3 дня приёма препарата. Кроме того, доказано, что наличие у больных хронической ИБС, постинфарктного кардиосклероза как причины возникновения желудочковых нарушений ритма сердца не являются факторами, предрасполагающими к возникновению аритмогенных эффектов соталола. Напротив, дилатационная кардиомиопатия, синдром кардиомегалии любой другой природы, симптоматика хронической недостаточности кровообращения повышают риск побочных эффектов при использовании препарата. Для амиодарона не удаётся выявить подобного рода закономерностей. У больных с хронической сердечной недостаточностью именно его использование наиболее безопасно. Необходимо подчеркнуть, что амиодарон характеризуется минимальными показателями аритмогенности в сравнении не только с прочими представителями III класса, но и со всеми антиаритмическими препаратами I класса.

Kак было представлено выше, у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями при использовании препаратов всех классов реальный успех достигается в 58,5% случаев. При постинфарктной желудочковой тахикардии этот показатель составляет лишь 20%. А среди больных, рефрактерных к фармакотерапии, радикальные хирургические вмешательства на открытом сердце, направленные на разрушение или иссечение аритмогенной зоны миокарда, могут быть выполнены лишь у каждого четвёртого-пятого. Дело в том, что среди факторов, формирующих рефрактерность к лекарственному антиаритмическому лечению, наиболее значимы те, которые характеризуют тяжесть поражения миокарда. К ним относятся обширные постинфарктные рубцы, хроническая аневризма левого желудочка, низкая фракция выброса, тяжелая симптоматика недостаточности кровообраще-

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния. Каждый из них резко повышает риск периоперационной летальности.

Очевидно, что улучшение прогноза данной категории больных требует выполнения вмешательств, связанных с меньшим объёмом хирургической травмы. Среди них реальное внедрение в клиническую практику получила лишь имплантация автоматических кардиовертеровдефибрилляторов. Уже доказано, что применение этих устройств позволяет существенно улучшить показатели выживания пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями, рефрактерными к медикаментозному антиаритмическому лечению. При этом достигаются результаты, которые могут успешно соперничать с эффективностью длительной антиаритмической терапии, индивидуально обоснованной результатами фармакологических проб.

Всвязи с этим крайне интересными и важными являются результаты трёх рандомизированных исследований прямого сравнения эффективности имплантируемых дефибрилляторов и фармакотерапии. Это исследования

CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study), в котором против дефибрилляторов выступал амиодарон, CASH (Cardiac Аrrest Study Hаmburg) – амиодарон, метопролол

ипропафенон, и AVID (Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator) – амиодарон и соталол.

Впрограмме CASH через 11 месяцев от начала исследования была оставлена «ветвь» терапии пропафеноном из-за достоверно более высокой частоты случаев смерти по сравнению с группами лечения амиодароном, соталолом и использования дефибрилляторов. По итогам двух лет наблюдения совокупная летальность в группах применения амиодарона и соталола была существенно выше, чем в группе больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (19,6 % и 12,1 % соответственно).

Исследование AVID было остановлено досрочно, когда сроки наблюдения за рандомизированными больными составили 18–36 месяцев. Причиной явились достоверно более высокие показатели летальности в группе фарма-

173

котерапии (35,9%) по сравнению с группой, где использовались кардиовертеры-дефибрилляторы (24,6%).

Только в исследовании CIDS, где против кардиоверте­ ров-дефибрилляторов амиодарон выступал в виде монотерапии, а не в совокупности с другими препаратами, не было обнаружено преимуществ того или другого метода лечения.

Таким образом, из всех препаратов только амиодарон выдержал сравнение с кардиовертерами-дефибрил­ ляторами как средство вторичной профилактики внезапной аритмической смерти.

Какими бы ни были грядущие успехи применения технологически новых поколений кардиовертеровдефибрилляторов, а также новых более эффективных антиаритмических препаратов, каждый из этих двух методов уже прочно занял своё место в лечении больных со злокачественными желудочковыми аритмиями. Не противопоставление, а скорее развитие тенденции в сторону сочетанного использования этих двух методических подходов будет наблюдаться в ближайшее время.

174

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8.8.Хирургическое лечение больных желудочковыми аритмиями

8.8.1.Хирургическое лечение больных желудочковыми аритмиями в условиях «открытого сердца»

Радикальное хирургическое лечение желудочковых тахиаритмий начато в конце 70-х гг., когда были предложены патогномоничные методы операций. Методы лечения коронарогенной тахикардии принципиально не отличаются друг от друга, но в специальной литературе каждый из них принято называть раздельно по имени автора. G. Guiraudon (1978) предложил метод круговой эндокардиальной вентрикулотомии [57]. H. Harken (1979) и соавторы разработали операцию эндокардиальной резекции миокарда, а J. Moran (1982) модифицировал её, назвав расширенной резекцией эндокарда [2]. J. Cox и соавторы (1983) при желудочковых тахикардиях выполняют операцию эндокардиальной криодеструкцией [27].

Прямое хирургическое вмешательство в очаге аритмии может быть успешным в двух случаях – при изоляции или разрушении очага аритмии. Хирургическая изоляция устраняет патологическое воздействие аритмии, так как ограничивается её выход в проводящие пути. После выполнения такой операции аритмия может возникнуть с той же частотой, как и до операции, но она ограничена сравнительно маленькой областью сердца и не может выйти за пределы области, ограниченной скальпелем хирурга.

Таким образом, сердце не вовлекается в этот процесс. Прямое разрушение очага аритмии (деструкция) возможно методом хирургической резекции или термического воздействия (криодеструкция, электродеструкция, лазердеструкция).

В1978 г. французский хирург G. Guiraudon предложил

иразработал метод операции круговой эндокардиальной вентрикулотомии для больных с рефрактерной ишемической желудочковой тахикардией [57]. Он предположил, что круговая эндокардиальная вентрикулотомия может либо изолировать аритмогенный очаг миокарда от всего

175

сердца, либо разрушить желудочковую тахикардию путём хирургического разреза по меньшей мере одного колена круга повторного входа возбуждения. Однако установлено, что циркулярная резекция миокарда вызывает глубокие изменения регионарного кровотока, особенно в субэндокардиальном слое. Развивается ишемия, которая приводит к повреждению большинства нормальных, неизменённых полей электрической активности в окружающем миокарде. Поэтому предполагают, что круговая эндокардиальная резекция миокарда приводит к изменению локальной проводимости в аритмогенной области, что таким образом достаточно для прерывания тахикардии, тем не менее снижение регионарного миокардиального кровотока приводит к непосредственному нарушению региональной функции миокарда в любой окружающей ткани, ранее не содержащей фиброза. Изменения региональной функции могут остаться без последствий, если имеющаяся у больного аневризма или инфаркт невелики. Но если иссекаемая область миокарда имеет значительные размеры, то в послеоперационном периоде наблюдается снижение сократительной функции.

В 1979 г. H. Harken для лечения рефрактерной ишемической желудочковой тахикардии предложил метод резекции эндокарда [56]. Для выполнения такой операции необходимо точно локализовать аритмогенную зону у больных с инфарктом миокарда или аневризмой сердца. Такое интраоперационное картирование возможно, если во время операции удаётся вызвать тахикардию, по продолжительности достаточную для проведения электрофизиологического исследования.

Таким образом, если во время операции удаётся вызвать устойчивую желудочковую тахикардию, которая не приводит к резкому ухудшению гемодинамики, то установление истинного очага аритмии с последующим его иссечением может считаться наилучшим способом лечения желудочковой тахиаритмии.

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8.8.2.Радиочастотная аблация больных желудочковыми аритмиями

Травматичность операций коррекции желудочковых аритмий и высокая летальность больных при операциях в условиях «открытого сердца» подтолкнули исследователей на поиск альтернативных, безопасных и малотравматичных методов вмешательств. Начиная с конца 90-х гг. ХХ века стал широко применяться метод радиочастотной аблации (РЧА) для лечения больных желудочковыми аритмиями.

8.8.2а. Радиочастотная аблация идиопатических правожелудочковых­ тахикардий

Желудочковая тахикардия (ЖТ), исходящая из вы­ водного отдела правого желудочка (ВОПЖ) (рис. 8.2.), при отсутствии очевидного структурного заболевания сердца составляет до 10% из всех желудочковых тахикардий, выявленных в специализированных интервенционных аритмологических центрах [18].

Рис. 8.2.  Желудочковая тахикардия (ЖТ), исходящая из выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ).

Эффективность радиочастотных катетерных аблаций при ЖТ из ВОПЖ колеблется в пределах от 80 до 100 %

177

с низкой частотой осложнений, связанных с проведением процедуры РЧА [39] (рис. 8.3.).

Рис. 8.3.  Флюороскопическая картина (RAO и LAO вид) места

успешной аблации (светлая стрелка). Аблационный (светлая стрелка) катетер установлен в области межжелудочковой перегородки ВОПЖ.

8.8.2 б.\Радиочастотная аблация идиопатических левожелудочковых тахикардий

Устойчивая мономорфная левожелудочковая тахикардия (ЖТ) очень часто связана со структурными заболеваниями сердца, включающими перенесённый инфаркт миокарда, кардиомиопатии. Однако, отсутствие явных структурных патологических изменений миокарда выявляется приблизительно у 10% больных с устойчивой ЖТ в Сќ [80] и у 20% таковых в Японии [105]. Вышеупомянутую часть больных относят к «идиопатическим» ЖТ. Идиопатические ЖТ обычно исходят из определённых очагов в миокарде ЛЖ и имеют специфическую морфологию QRS, тогда как ЖТ, связанные со структурными заболеваниями сердца, имеют морфологию QRS с тенденцией, указывающей на локализацию постинфарктного рубца. Эта идиопатическая ЖТ включает многочисленные отдельные подтипы, которые хорошо дифференцируются по механизму их индукции, морфологии QRS и по месту локализации эктопического очага. Имеется четыре типа идиопатической левожелудочковой тахикардии:

•\ Фасцикулярные re-entry ЖТ.

•\ Фокусные ЖТ из волокон Пуркинье.

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•ЖТ из области кольца МК

•ЖТ из выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ). Идиопатические ЖТ из левого желудочка (ЛЖ) были

классифицированы на три подгруппы относительно их механизма возникновения (табл. 8.8.). Есть также классификация идиопатических ЖТ в соответствии с местом её возникновения (табл. 8.9.) [104].

Таблица 8.8.

Классификация идиопатических ЖТ относительно  их механизма

I Верапамил-чувствительная ЖТ (re-entry)

II Аденозин-чувствительная ЖТ (триггерная активность)

III Пропранолол-чувствительная ЖТ (автоматическая)

Таблица 8.9.

Классификация идиопатических ЖТ  в соответствии с местом её возникновения

I Верапамил-чувствительная ЖТ (re-entry) Левая задняя фасцикулярная ЖТ Проксимальный тип (средняя часть перегородки)

Дистальный тип (нижнее – верхушечная часть перегородки) Левая передняя фасцикулярная ЖТ

Проксимальный тип (средняя часть перегородки)

Дистальный тип (переднебоковая свободная стенка ЛЖ) Левая верхнеперегородочная фасцикулярная ЖТ

II Фокусные ЖТ из волокон Пуркинье (триггерная активность или автоматизм)

III ЖТ из области кольца МК (триггерная активность, re-entry или ав-

томатизм)

IV ЖТ из выводного отдела левого желудочка (триггерная активность, re-entry или автоматизм)

Возникновение из эндокарда ЛЖ

Медиально верхний аспект кольца митрального клапана (митрально-

аортальный контакт)

Верхнее основание перегородки (область пучка Гиса)

Возникновение из эпикарда ЛЖ

Подход из синуса Вальсальвы аортального клапана

Подход из коронарного венозного синуса Подход из легочной артерии Прямой эпикардиальный подход

Несмотря на то, что механизм верапамил-чувстви­ тельной фасцикулярной ЖТ является re-entry, механизмы других форм ЖТ являются не однородными (рис. 8.4.).

179

Рис. 8.4.  Идиопатическая верапамил-чувствительная фасцикулярная

левожелудочковая тахикардия.

На сегодняшний день большинство видов ЖТ из ЛЖ успешно лечатся катетерной радиочастотной аблацией

(рис. 8.5.).

Рис. 8.5.  Флюороскопическая картина (RAO и LAO вид) места успешной аблации (картирующего катетера MAP). Аблационный (MAP) катетер установлен в ЛЖ в задненижней области межжелудочковой

перегородки.

180

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/