6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

Глава 5. Внезапная сердечная смерть 

вобщей популяции

5.1.Эпидемиология

Виндустриально развитых странах ВСС, связанная с коронарной болезнью сердца, является наиболее важной причиной смерти у взрослых людей. У 75–80 % больных с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом регистрируют фибрилляцию желудочков (ФЖ), в то время как брадиаритмии играют меньшую роль в патогенезе ВСС. Примерно в 5–10 % случаев ВСС отсутствуют признаки коронарной болезни сердца или застойной сердечной недостаточности [7].

Частота ВСС составляет от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год [130]. В этих исследованиях учитывали только случаи смерти в присутствии свидетелей и случаи реанимации бригадами неотложной помощи; в связи с этим приведённые данные отражают заниженную оценку частоты ВСС в общей популяции.

Частота ВСС, наступающей во внебольничных условиях, зависит от возраста, пола и наличия в анамнезе сердечно-сосудистого заболевания. У мужчин в возрасте от 60 до 69 лет, страдающих заболеванием сердца, частота ВСС достигает 8 на 1000 человек в год [30]. В популяционном исследовании, проведённом в Маастрихте [100], регистрировали все случаи внебольничной остановки сердца у людей в возрасте от 20 до 74 лет. В целом частота ВСС составила 1 на 1000 в год. У мужчин и женщин 21 и 14,5 % случаев смерти соответственно были внезапными и неожиданными. В 80 % случаев смерть наступала дома, а примерно в 15 % случаев – на улице или

101

в публичном месте. В 40% случаев ВСС наступала без свидетелей.

Myerburg и соавт. [98] проанализировали риск ВСС в различных подгруппах. В Сќ ежегодно наблюдается 300000 случаев ВСС, а ежегодная её частота в популяции составляет 1 на 1000. Соответственно, любое вмешательство, которое будет использоваться в общей популяции с целью снижения риска ВСС, окажется неоправданным у 999 из 1000 человек в год. С точки зрения затратной эффективности и соотношения риска и пользы в общей популяции оправданы только общие рекомендации по модификации образа жизни. Конечно, среди населения можно выделить подгруппы повышенного риска. У пациентов с множественными факторами риска коронарного атеросклероза риск ВСС выше, чем в общей популяции; ещё выше он у пациентов с клиническими проявлениями коронарной болезни сердца. Среди пациентов с коронарной болезнью сердца к подгруппам ещё более высокого риска относят больных с перенесённым инфарктом миокарда, признаками ишемии, дисфункцией левого желудочка или угрожающими жизни желудочковыми аритмиями в анамнезе. Идентификация и адекватное лечение таких больных являются основой современной кардиологии; им в значительной мере посвящены данные рекомендации. Однако больные с повышенным риском ВСС составляют относительно небольшую часть внезапно умирающих пациентов в популяции. Следовательно можно сделать вывод о том, что оптимальным путем профилактики ВСС в популяции является снижение частоты коронарной болезни сердца [25, 122, 126].

5.2.\Факторы риска внезапной сердечной смерти  в популяции

Популяционные исследования, проводившиеся во многих индустриально развитых странах, показали, что факторы риска ВСС в основном соответствуют факторам риска коронарного атеросклероза: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез коронарной болезни сердца, повышение уровня холестерина ЛНП, артериальная гипертония, курение и сахарный диабет [59,92]. В ряде ис-

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

следований предпринимались попытки идентификации специфических факторов риска ВСС (помимо острого инфаркта миокарда и других проявлений коронарной болезни сердца) в группах пациентов без диагностированного заболевания сердца. В нескольких исследованиях отмечена роль повышенной частоты сердечных сокращений и злоупотребление алкоголем [107,121,1249].

Артериальная гипертония и гипертрофия  левого желудочка

Артериальная гипертония является установленным фактором риска коронарной болезни сердца, однако в нескольких эпидемиологических исследованиях было показано, что она вызывает непропорциональное повышение риска ВСС [53]. Главным механизмом повышения риска ВСС при артериальной гипертонии считают гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Другими факторами, определяющими развитие ГЛЖ, являются возраст, ожирение, конституция, нарушение толерантности к глюкозе [30] и генетические факторы. Более высокую частоту ВСС у чернокожих можно объяснить повышенной заболеваемостью артериальной гипертонией, несмотря на более низкую частоту встречаемости коронарной болезни сердца. При наличии электрокардиографических признаков ГЛЖ (повышение вольтажа и нарушение реполяризации) 5-летняя смертность составила 33 % у мужчин и 21 % у женщин [53]. Риск ВСС при наличии электрокардиографических признаков ГЛЖ был сопоставим с таковым при коронарной болезни сердца или сердечной недостаточности. Недавно проведённые исследования показали, что увеличение массы левого желудочка или ГЛЖ, выявленные при эхокардиографии, также повышают риск ВСС. Во Фремингемском исследовании увеличение массы ЛЖ на 50 г/м2 сопровождалось увеличением риска ВСС в 1,45 раза (95 % доверительный интервал 1,10–1,92; р=0,008) [59]. Гипертрофия левого желудочка, диагностированная на основании ЭКГ или эхокардиографии, является независимым сердечно-сосудистым фактором риска, а ГЛЖ,

подтверждённая с помощью обоих методов, вызывает ещё большее повышение риска.

103

Липиды

В эпидемиологических исследованиях убедительно доказана связь между повышением уровня холестерина ЛНП и риском развития коронарной болезни сердца, включая ВСС [122]. При изучении эффективности первичной профилактики коронарной болезни сердца с помощью липидснижающих средств в клинических исследованиях специально не изучалось их влияние на ВСС, поэтому эти исследования не обладали статистической силой, достаточной для выявления значимого снижения риска. Если предположить, что риск ВСС снижается параллельно риску смерти от коронарной болезни сердца и нефатального инфаркта миокарда, то можно сделать вывод о том, что лечение статинами приводит к снижению относительного риска ВСС на 30–40% [106].

Диета

Во многих эпидемиологических исследованиях отмечалась связь между высоким потреблением насыщенных жиров и низким потреблением полиненасыщенных жиров с пищей и риском коронарной болезни сердца и, следовательно, ВСС [74]. Доказательств того, что повышенное потребление насыщенных жиров повышает риск ВСС, нет. Напротив, в исследовании у американских врачей (20 551 мужчина в возрасте 40–84 лет без указаний на перенесённый инфаркт миокарда) было установлено, что у мужчин, которые едят рыбу по крайней мере один раз в неделю, относительный риск ВСС составляет 0,48 (95% доверительный интервал 0,24–0,96; р=0,04) по сравнению с таковым у мужчин, которые едят рыбу реже одного раза в месяц. Этот результат не зависел от других факторов риска и контрастировал с отсутствием снижения риска инфаркта миокарда и смерти от других причин (помимо ВСС) [10]. Потребление ω–3 полиненасыщенных жирных кислот с морепродуктами также ассоциировалось со снижением риска ВСС.

Физическая активность

Установлена связь между тонической нагрузкой и внезапной коронарной смертью, хотя механизм этой ас-

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

социации не известен. В одном исследовании были сопоставлены результаты аутопсии у 25 пациентов, умерших во время тонической нагрузки или эмоционального стресса, и 116 мужчин, подобранных по возрасту, которые умерли в покое. Признаки разрыва бляшки выявили соответственно у 17 (68 %) из 25 и 27 (23 %) из 116 мужчин ( < 0,001). Большинство мужчин, умерших при нагрузке (21/25), не занимались регулярными физическими упраж-

нениями [78,124].

При интенсивной физической нагрузке наблюдается преходящее увеличение риска ВСС и инфаркта миокарда, поэтому большое внимание имеет вопрос о том, приводят ли регулярные физические упражнения к снижению риска ВСС. В популяционном исследовании случай-контроль была сопоставлена физическая активность у 333 жертв первичной остановки сердца и 503 людей, подобранных в той же популяции по возрасту и полу [78]. У всех пациентов отсутствовали заболевания сердца в анамнезе и серьёзные сопутствовавшие заболевания. После учёта других коронарных факторов риска отношение шансов ВСС у пациентов, выполняющих умеренные (работа по саду, ходьба) или интенсивные физические нагрузки более 60 мин. в неделю, составило 0,27–0,34 по отношению к пациентам, ведущим физически неактивный образ жизни. В новозеландском исследовании было показано, что 43 % (95 % доверительный интервал 26–60 %) коронарных осложнений можно связать с отсутствием физической активности (после учёта артериальной гипертонии, курения и потребления алкоголя) [9].

Потребление алкоголя

Потребление алкоголя ассоциируется с риском ВСС. Значительное злоупотребление алкоголем повышает риск ВСС [9]. Эту связь можно объяснить увеличением интервала Q-T, которое обнаруживают у алкоголиков [83]. В то же время в исследованиях случай-контроль продемонстрирован защитный эффект умеренного потребления алкоголя в отношении ВСС [5]. В проспективном британском исследовании умеренное употребление алкоголя сопро-

105

вождалось снижением числа случаев смертельных коронарных осложнений (отношение шансов 0,61, р<0,05) [7].

Частота сердечных сокращений и её вариабельность

По данным ряда исследований повышенная частота сердечных сокращений была независимым фактором риска ВСС [121,144]. Ассоциация между повышенной частотой сердечных сокращений и ВCC наблюдалась у пациентов, страдавших и не страдавших явным заболеванием сердца, и не зависела от индекса массы тела и уровня физической активности [144]. Причина этой связи не известна, однако она может быть обусловлена пониженной активностью парасимпатической системы. В популяционном исследовании в Нидерландах изучалось значение вариабельности частоты сердечных сокращений (измеряли на основании обычных ЭКГ в 12 отведениях) в предсказании общей и сердечной смертности [38]. В течение 5 лет относительный риск смерти от любых причин, скорректированный по возрасту, у мужчин с вариабельностью частоты сердечных сокращений менее 20 мс против 20–39 мс составил 2,1 (95% доверительный интервал 1,4–3,0) у пациентов среднего возраста и 1,4 (95% доверительный интервал 0,9–2,2) у пожилых людей. Повышению риска в значительной мере способствовала смертность от некоронарных причин, особенно рака, поэтому ассоциация между низкой вариабельностью частоты сердечных сокращений и ВCC или смертностью от коронарной болезни сердца была непостоянной. Авторы пришли к выводу о том, что низкая вариабельность сердечного ритма является показателем нарушения здоровья в общей популяции.

Курение

В популяционных исследованиях курение было независимым фактором риска ВСС, как и инфаркта миокарда [52]. Это наблюдение касается также пациентов, у которых отсутствуют клинические признаки коронарной болезни сердца [66], а курение имеет большое значение не для ближайшего, а отдалённого прогноза [98, 130]. В ряде исследований изучался вопрос о том, является ли

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

курение более мощным предиктором внезапной, чем невнезапной коронарной смерти. Некоторые авторы получили подтверждение этой гипотезы [5,7], однако в других исследованиях признаков непропорционального эффекта курения на риск ВСС не выявлено [98]. Продолжение курения является независимым фактором риска повторной ВСС у пациентов, выживших после остановки сердца во внебольничных условиях [7,60] .

Сахарный диабет

Как и в случае курения, в литературе имеются противоречивые сведения по поводу роли сахарного диабета как независимого фактора риска ВСС. В Honolulu Heart Program наблюдали 8006 пациентов в течение 23 лет. Относительный риск ВСС в течение 24 часов, скорректированный по другим факторам риска, у пациентов с бессимптомной гипергликемией ( ≥ 225 мг/дл) и сахарным диабетом составил соответственно 2,22 и 2,76 (p ≥ 0,05) по сравнению с таковым у пациентов с уровнем гликемии < 151 мг/дл [75]. В австралийском исследовании наличие сахарного диабета в анамнезе оказалось мощным фактором риска ВСС (отношение шансов 4,2, 95 % доверительный интервал 1,39–12,81) [7], как и в парижском проспективном исследовании, из которого исключали больных с известной коронарной болезнью сердца. Напротив, в американском исследовании, в которое было включено 19733 случаев ВСС, сахарный диабет был её фактором риска только у больных с диагностированной коронарной болезнью сердца [76], причём даже в последнем случае он не был специфическим фактором риска внезапной коронарной смерти. В других перспективных исследованиях, проводившихся в Финляндии и Великобритании, сахарный диабет оказался независимым фактором риска ВСС [30, 126].

Изменения ЭКГ

ЭКГ в 12 отведениях является простым неинвазивным исследованием, которое можно широко использовать в клинической практике для оценки сердечно-сосудистого риска. Разработка методов компьютерного анализа об-

107

легчает интерпретацию ЭКГ некардиологам. Электрокардиографические нарушения, такие как депрессия сегмента ST и изменения зубца Т, часто указывают на наличие нераспознанной коронарной болезни сердца или гипертрофии левого желудочка. В ряде проспективных исследований было подтверждено прогностическое значение депрессии сегмента ST или инверсия зубца Т как факторов риска смерти от сердечно-сосудистых причин и осо-

бенно ВСС [38,72,142].

В проспективных исследованиях у пациентов без заболеваний сердца в Нидерландах выявлена значимая связь между удлинением интервала Q-T и риском ВСС или сердечно-сосудистой смерти в течение 15–28-летне- го наблюдения [118] . В датском исследовании у мужчин с интервалом Q-T > 420 мс риск сердечно-сосудистой смерти был выше, чем у мужчин с более коротким интервалом Q-Tc [37]. При 28-летнем наблюдении датских служащих увеличение интервала Q-Tc>440 мс повышало скорректированный риск сердечно-сосудистой смерти в 2,1 раза. В обоих исследованиях был сделан вывод о том, что удлинение Q-T является независимым сердечно-сосудистым фактором риска.

5.3. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС

Внезапная сердечная смерть (ВСС) по определению ВОЗ–это естественная смерть, связанная с сердечными причинами, которой предшествует внезапная потеря сознания в течение одного часа после появления острых симп­ томов; пациент может страдать заболеванием сердца, однако время и характер смерти являются неожиданными.

5.3.1.\Электрофизиологические механизмы 

ипатогенез внезапной сердечной смерти

Висследовании A.B. de Luna и соавт. (1989) показано, что при анализе 157 случаев ВСС во время Холтеровского ЭКГ-мониторирования наиболее частой причиной являлась трансформация ЖТ в ФЖ–67,5% случаев, значительно реже–16,5% брадиаритмия, ЖТ типа «пи- руэт»–12,7% и первичная ФЖ в 8,3% случаев. Следова-

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тельно, развитие ВСС в абсолютном большинстве случаев (82,5 %) связано с развитием ЖА высоких градаций.

Еще в 40-е годы C.J. Wiggers была предложена электрогенная концепция патогенеза ВСС, в основе которой лежала гипотеза, что фоном для возникновения летальных аритмий являются «доброкачественные» нарушения ритма, которые отражают существование ЭНМ. В дальнейшем эта концепция расширилась представлением о функциональных модулирующих факторах и анатомоэлектрофизиологическом субстрате аритмогенеза, который включает структурно-изменённую ткань миокарда.

Рис 5.1.  Причины внезапной аритмической смерти.

Установлено, что для возникновения злокачественных тахиаритмий из структурно-изменённых областей миокарда необходимы дополнительные функциональные нарушения в виде преходящей ишемии миокарда или реперфузии; метаболического или электролитного дисбаланса; снижения сократительной способности миокарда; нарушения вегетативной регуляции сердечной деятельности; воздействия эндогенных и экзогенных токсических субстанций, в том числе проаритмогенное действие некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения больного.

Таким образом, злокачественные ЖА возникают в результате взаимодействия между структурными изменениями в сердце, преходящими функциональными нарушениями и специфическим электрофизиологическим механизмом аритмогенеза.

Накоплен обширный фактический материал, касающийся стратификации риска ВСС у больных, перенёсших ИМ. По данным Multicenter Postinfarction Research Group,

смертность в течение одного года после ИМ составляет 5 % при значении ФВ ЛЖ более 40 % и около 50 % – для пациентов с ФВ меньше 20 %.

109

Последние крупные рандомизированные исследования подтвердили, что сниженная ФВ ЛЖ остаётся независимым фактором риска общей смертности и ВСС.

При мета-анализе исследований EMIAT, CAMIAT, SWORD, TRACE и DIAMOND, оценивавших риск смерти у пациентов, перенёсших ИМ, было подтверждено, что ФВ ЛЖ была достоверным предиктором 2-летней летальности по любым причинам. Частота ВСС составила 3,2%; 7,7% и 9,4% для ФВ 31–40%; 21–30% и<20%, соответственно.

Установлена прямая связь выраженности вегетативного дисбаланса, проявляющегося снижением парасимпатического контроля ритма сердца, с риском ВСС. Так, более низкая ВСР сопряжена с более высоким риском ВСС у больных, перенёсших ИМ; аналогичная зависимость обнаружена между частотой ВСС и показателем барорефлекторной чувствительности (Le Rovere M.T. et al.,1998). Особенно высока значимость снижения барорефлекторной чувствительности в повышении риска ВСС при её сочетании со снижением ФВ ЛЖ (<35%)–частота ВСС возрастает в 8,7 раза.

Значение ЖЭ более 10 в 1 ч и неустойчивой ЖТ в качестве независимого предиктора ВСС после перенесённого ИМ с ФВ ЛЖ<40% показано в ряде крупных мультицентровых исследованиях (GISSI–2). Исследования MADIT и MUSTT показали, что сочетание неустойчивой ЖТ с показателями сниженной ФВ ЛЖ и индуцируемостью устойчивой ЖТ во время ЭФИ сердца у постинфарктных больных являются важными предикторами аритмических осложнений и ВСС. Однако ЭФИ не может использоваться так широко в связи с инвазивностью и высокой стоимостью.

5.3.2.Детерминанты риска внезапной сердечной смерти при ишемической болезни сердца

Приведённые выше данные о механизме ВСС убеждают в том, насколько обоснованно желудочковые нарушения ритма сердца ассоциируются с вероятностью развития фатальных аритмий, то есть с внезапной аритмической смертью. Вместе с тем степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми нарушениями ритма сердца, неодинакова. Для её определения в ре-

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/