6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

клинических данных гипотезу, о том, что благоприятные эффекты омега–3 ПНЖК не обязательно связаны с антиатерогенными и антитромботическими свойствами этих веществ. С другой стороны, значительный масштаб обследованной популяции и высокая частота событий, считавшихся конечными точками исследования, позволяют провести специальный временной анализ эффективности омега–3 ПНЖК с более тщательной оценкой влияния на отдельные причины смертности уже на ранней фазе лечения, а также подтвердить гипотезу о том, что благоприятное влияние на частоту внезапной смерти связано с наличием у данного препарата антиаритмогенных свойств.

В связи с вышесказанным, целью нашего исследования явилось изучение влияния омакора на ЖА во взаимосвязи с ВРС у больных, перенёсших Q-ИМ. В исследование включены 84 пациента мужского пола с первичным Q-ИМ. Протокол исследования включал общеклинические обследования, ХМЭКГ, ТФН, ЭхоКС, определение состояния системы ПОЛ и АОЗ. Все обследования проводились трижды: на 10–12-е сутки заболевания, через 3 и 6 месяцев от начала заболевания.

Для достижения поставленной цели группа из 84 больных мужского пола с Q-волновым ИМ после проведения первичных методов исследования была рандомизирована на 2 сопоставимые по возрасту, клиникоанамнестическим показателям группы. Первую группу составили 43 пациента, которым на фоне получаемой терапии (бета-блокаторы, иАПФ, статины, диуретики, антиаритмики) был назначен препарат омега–3 ПНЖК в суточной дозе 1 грамм в течение 3 месяцев. Вторая группа, получавшая только стандартную терапию, составила группу контроля (n=41). По получаемой стандартной терапии группы сравнения были сопоставимы. Следующие этапы исследования (3 месяца – на фоне приёма омакора, и 6 месяцев – после отмены препарата на фоне стандартной терапии) проводились в таком же объёме, как и первичный.

При проведении сравнительного анализа влияния 12-недельной терапии на динамику ЖА нами было выявлено, что в группе пациентов, получавших в составе

161

стандартной терапии омакор, отмечалось значительное уменьшение частоты выявляемости ПОЖА. Так, к концу 3 месяца терапии ПОЖА сохранялась у 8 пациентов из 17, у которых она выявлялась на исходном этапе. Причём наблюдалось полное подавление ЖА, отнесённых к IV Б и V классу по классификации Lown, а также частой (более 10 в час) ЖА. Выявляемость ЖА IV А класса по классификации Lown сократилось в 4,5 раза, а политопной ЖА–в 2 раза. В группе пациентов, находившихся на стандартной терапии, к концу 3 месяца наблюдалось уменьшение выявляемости ПОЖА с 17 до 14 пациентов. Но необходимо отметить, что в этой группе на 3 месяце наблюдения отмечалось появление 3 новых случаев политопной ЖА, а также 1 случая ранней ЖА. Снижение же выявляемости ПОЖА произошло за счёт уменьшения случаев выявляемости ЖА IV А класса с 11 до 6 случаев, IV Б класса в 3 раза и частой ЖА (более 10 в час) с 5 до 4 случаев. На наш взгляд, отсутствие ПОЖА на фоне терапии омега–3 ПНЖК, а также выявление новых случаев при использовании стандартной терапии позволяют нам сделать вывод об антиаритмическом потенциале омега–3 ПНЖК, а также о необходимости пересмотра отношения к ранним ЖА, как к неблагоприятному фактору. Изучение динамики ЖА к концу 6 месяца наблюдения показало, что в группе пациентов, принимавших в течение 3 месяцев омега–3 ПНЖК, снижение выявляемости ПОЖА несколько ослабевало, но, тем не менее, в отличие от группы больных, получавших только стандартную терапию, не наблюдалось случая возобновления­ или выявления аритмий высоких градаций.

8.6.\ мплантация кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти

8.6.1.\ мплантируемые кардиовертерыдефибрилляторы

Развитие проблемы лечения аритмий сердца посредством имплантируемых приборов поставило вопрос о необходимости нанесения электрического разряда с устройства для устранения жизнеугрожающих

162

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

аритмических эпизодов, однако создание подобного имплантируемого устройства было связано с большими техническими сложностями. В 1969 г. выдающийся учёный-исследователь M. Mirowski вместе с доктором M. Mover создают первый прототип имплантируемого дефибриллятора [69, 70]. В течение одиннадцати лет прибор совершенствуется, проводятся доклинические исследования по имплантации приборов на собаках. В

феврале 1980 г. в Johns Hopkins Medical Center в Бал-

тиморе при участии M. Mirowski и M. Mover доктора V. Gott, P. Reid, M.  Weisfeldt, L. Watkins впервые импланти-

руют дефибриллятор женщине, страдающей пароксизмами «быстрой» ЖТ [71]. Первая операция по имплантации ИКД в России была выполнена в 1990 г. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН академиком Л.А. Бокерия. Функция современного ИКД заключается в непрерывном мониторировании сердечного ритма пациента, распознавании жизнеугрожающих аритмий и нанесении соответствующих воздействий для восстановления нормального ритма с целью обеспечения адекватной гемодинамики и сохранения жизни пациента, в том числе: антитахикардийной стимуляции (АТС), кардиоверсии (КВ), дефибрилляции (ДФ). ИКД также обладает функциями искусственного водителя ритма для коррекции брадиаритмических нарушений ритма. Размеры приборов позволяют имплантировать их в пекторальную позицию (обычное местоположение ЭКС) с использованием эндокардиальных электродов, проводимых трансвенозным доступом.

Первые исследования по изучению эффективности ИКД терапии были инициированы M. Mirowski, результаты которых, опубликованные в 1983 г., продемонстрировали первые успехи [72]. Анализ данных, полученных после первых 52 имплантаций, показал снижение смертности против ожидаемой на 52%.

Как известно, мероприятия, направленные на предупреждение внезапной сердечной смерти, подразделяются на первичные и вторичные в зависимости от наличия подобных эпизодов в анамнезе. Первичная профилак-

163

тика внезапной сердечной смерти подразумевает про-

ведение профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском развития ВСС, без наличия спонтанных гемодинамически значимых эпизодов аритмий и эпизодов остановки кровообращения в анамнезе. Вторичной профилактикой внезапной сердечной смерти считаются профилактические мероприятия, если они проводятся у больных, уже перенёсших хотя бы один спонтанный эпизод гемодинамически значимой ЖТ и/или остановки кровообращения и реанимационных мероприятий.

Основными исследованиями по изучению эффективности ИКД во вторичной профилактике ВСС явились: AVID, CASH, CIDS [73–77].

Эффективность ИКД в первичной профилактике ВСС изучалась во многих исследованиях, основными из ко-

торых явились: CABG-Patch, MADIT, MADIT II, MUSTT, SCD-HeFT [20, 82, 95, 96, 97]. В недавнем исследовании

SCD–HeFT у больных с ХСН, которым имплантировали кардиовертер-дефибриллятор (КВД), было в числе прочего отмечено, что установка КВД в сочетании с бетаблокаторами обеспечивает снижение риска смерти на 32%, тогда как при изолированной имплантации дефибриллятора снижение риска смерти было минимальным и недостоверным. Тем не менее приведённые данные не означают, что для профилактики ВСС необходимо применять исключительно бета-блокаторы в ущерб другим методам лечения, в частности использованию антиаритмиков III класса (амиодарона, соталола, в меньшей степени дофетилида и азимилида) и КВД. Методом выбора может служить сочетанное использование КВД и бетаблокаторов, учитывая, что последние достоверно уменьшают количество срабатываний КВД и продлевают срок службы этого устройства.

Следует сказать, что целью первых исследований по эффективности и безопасности применения КВД была вторичная профилактика ВСС, т.е. в исследование были включены пациенты с устойчивыми пароксизмами ЖТ, пережитыми вследствие реанимации эпизодами трепетания и ФЖ.

164

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Положительные результаты применения автоматических кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении больных со злокачественными желудочковыми аритмиями побудили к изучению возможностей этих устройств как средств первичной профилактики внезапной смерти, т.е. у больных с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями. Хорошо известны результаты двух больших рандомизированных исследований: MADIT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) и CABGPATCH (The Coronary Artery Bypass Graft ( CABG ) Patch Trial).

В исследовании MADIT кардиовертеры-дефибрилля­ торы сопоставлялись с так называемой «рутинной» антиаритмической терапией, назначаемой по усмотрению лечащих врачей. Всего в исследование было включено 196 больных с желудочковой экстрасистолией после инфаркта миокарда, у которых значение фракции выброса левого желудочка было <35%. Через 27 месяцев наблюдения летальность в группе применения кардиовертеровдефибрилляторов составила 15,7%, в группе антиаритмической терапии–38,6%. Исследование досрочно остановлено из-за существенного достоверного преимущества кардиовертеров-дефибрилляторов­ .

Вместе с тем возникает ряд вопросов, позволяющих усомниться в корректности результатов этого исследования. В него, как указывалось выше, включались пациенты, пережившие инфаркт миокарда, у которых регистрировалась только желудочковая экстрасистолия и не было спонтанных эпизодов желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Но обязательным условием включения было проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования, при котором подтверждалась воспроизводимая индукция желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков с помощью эндокардиальной стимуляции, что достигается далеко не у всех постинфарктных пациентов. Другим обязательным условием являлась невозможность устранения этих желудочковых тахиаритмий с помощью новокаинамида. Правомочен вопрос, а может ли в принципе эта работа

165

рассматриваться как исследование по первичной профилактике внезапной аритмической смерти, если в него вошли больные, пусть не со спонтанным, но с производимо индуцируемыми жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями, которые, более того, рефрактерны по крайней мере к одному из основных антиаритмических препаратов IA класса. Последнее положение ставит в заведомо проигрышные условия пациентов, рандомизированных в группу «рутинной» антиаритмической лекарственной терапии.

В исследовании обнаруживаются грубые нарушения условий рандомизации. Так, 23% больных в группе антиаритмической терапии не получали лечения и, напротив, 44% больных с имплантированными кардиовертерамидефибрилляторами принимали противоаритмические препараты. В группе последних бета-блокаторы использовались в 5,4 раза чаще.

Наконец, «рутинная» антитаритмическая терапия была неконтролируемой и включала, в том числе, препараты­ IC класса. Резко отрицательное влияние этих средств на прогноз жизни постинфарктных пациентов было представлено выше результатами программы CAST

имета-анализа K.Teo с соавт.

Висследовании CABG-PATCH результаты применения кардиовертеров-дефибрилляторов сравнивались с принципом отказа от какой бы ни было антиаритмической терапии в контрольной группе. Всего включено 900 больных ИБС (82,4% после инфаркта миокарда) с фракцией выброса левого желудочка < 35%, прошедших через операцию коронарного шунтирования, после которой рандомизированно принималось решение о целесообразности проведения имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Через 32 месяца наблюдения не обнаружено положительного эффекта профилактического использования кардиовертеров-дефибрилляторов (летальность в группах составила 22 и 21%).

Возникают сомнения в корректности результатов и этой работы. У всех больных, вошедших в исследование, значения фракции выброса левого желудочка опре-

166

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

делялись перед операцией коронарного шунтирования. Улучшение насосной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда само по себе устраняет важнейший независимый фактор риска внезапной смерти. Кроме того, реваскуляризация миокарда может изменять его электрофизиологические свойства, значимые для возникновения опасных аритмических событий. И, наконец, вопреки условиям рандомизации, у части больных, как в контрольной группе, так и в группе применения кардиовертеров-дефибрилляторов, использовались антиаритмические препараты, включая бета-блокаторы, соталол и амиодарон.

Таким образом, на сегодняшний день пока нет убедительного обоснования целесообразности или, наоборот, нецелесообразности использования кардиовертеровдефибрилляторов как средств первичной профилактики внезапной аритмической смерти при том, что во вторичной профилактике их позиции непоколебимы.

167

8.7.\ ечение больных со злокачественными формами желудочковой аритмии

Устойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии, пережитые вследствие реанимации эпизоды трепетания или фибрилляции желудочков у лиц с органическим заболеванием сердца формируют категорию злокачественных желудочковых аритмий. Они проявляются тяжёлой симптоматикой в виде сердцебиения, обмороков, клинической картины остановки кровообращения. Прогноз этих больных крайне неблагоприятен, а лечение должно ставить своей целью не только профилактику тяжёлых пароксизмов, но и продление жизни (вторичная профилактика).

Это положение можно проиллюстрировать ссылкой на данные, приведённые в 1983 г. в книге H. Kulbertus и H. Wellens «Первый год после инфаркта миокарда». Возникновение первого пароксизма желудочковой тахикардии вне острой фазы заболевания, но в пределах первых 8 недель, при отсутствии антиаритмической терапии или при её случайном бесконтрольном назначении, сопряжено с 83-процентной летальностью в течение одного года. Половина больных, переживших этот срок, умирают в течение следующих 3 лет. В 1993 г. были опубликованы результаты рандомизированного проспективного исследования–CASCADE (The Cardiac Arrest in Seattle: Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation trial). В него включались наиболее тяжёлые пациенты, уже хотя бы однажды пережившие внезапную смерть, вызванную фибрилляцией желудочков. Было показано, что амиодарон (кордарон), который с некоторыми оговорками (см. ниже) может быть отнесён к III классу, намного эффективнее предупреждает рецидивы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, чем 3 препарата I класса (суммарная эффективность хинидина, новокаинамида, флекаинида), назначение которых контролировалось Холтеровским мониторированием ЭКГ или электрофизиологическими исследованиями. Различия в пользу кордарона были более чем двукратны.

168

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сравнительная эффективность препаратов различных классов  у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями  (по результатам внутрисердечного ЭФИ)

B.N.Singh, Eur.Heart J., 1993, v.14 (Suppl.H), p.14-23

Столь впечатляющие результаты применения соталола (программа ESVEM) и амиодарона (программа CASCADE) у больных с наиболее тяжёлыми и прогностически крайне неблагоприятными злокачественными желудочковыми аритмиями пробудили новый интерес к этим препаратам, каждый из которых известен уже на протяжении нескольких десятилетий. Доминирующим электрофизиологическим эффектом соталола и амиодарона, определяющим их принадлежность к III классу, является увеличение длительности потенциала действия за счёт замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия. Амиодарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, то есть эффекты I класса. Оба препарата обладают неселективной бета-блокирующей активностью. Наряду с этим амиодарон обладает и бета-блокирующей активностью. Хорошо известно, что амиодарон является субстан-

169

цией, содержащей йод, поэтому он имеет ещё и дополнительное симпатолитическое действие, которое опосредовано влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через симпатолитические эффекты препараты проявляют свое кальцийблокирующее или верапамилподобное действие, которое у амиодарона реализуется напрямую. Как бета-блокаторы оба препарата угнетают 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фаза спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма. На ЭКГ эффекты препаратов проявляются удлинением интервала PQ, при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q-T. Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратами, с другой стороны, в определённой степени является мерилом безопасности их применения. Таково многообразие электрофизиологических эффектов этих двух средств, особенно амиодарона.

Всплеск интереса к амиодарону и соталолу проявился в проведении разного рода ретроспективных анализов, мета-анализов, в результатах ранее проведённых исследований с применением этих препаратов. Ретроспективный анализ исследований, которые были выполнены за период с 1986 по 1995 г., по изучению эффективности соталола в предупреждении индукции желудочковой тахикардии во время электрофизиологического исследования представляет следующие данные: минимальная эффек- тивность–22%, максимальная–63%, в среднем–около 40%. Это очень высокие показатели для данной категории больных и данного метода контроля.

Сравнительный анализ эффективности препаратов различных классов (по результатам внутрисердечных электрофизиологических исследований) у пациентов с пароксизмальными желудочковыми тахикардиями показывает, что соталол (эффективность–около 40%) является абсолютным лидером этого сравнения. Он превосходит все антиаритмические препараты I класса, бета-блокаторы,

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/