6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

Список сокращений

11

12

13

Глава 1. Виды желудочковых нарушений ритма сердца

Желудочковые нарушения ритма довольно часто встречаются в клинической практике и в большинстве случаев требуют тщательного обследования пациентов не только для уточнения характера и источника аритмии, но и с целью определения индивидуального прогноза этих аритмий и возможного риска развития фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти. К наиболее частым желудочковым аритмиям относятся:

•желудочковая экстрасистолия (ЖЭ);

•желудочковая парасистолия;

•желудочковая тахикардия (ЖТ), в том числе ЖТ типа «пируэт»;

•фибрилляция желудочков (ФЖ) и трепетание желудочков;

•ускоренный идиовентрикулярный ритм.

1.1.Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – это преждевре-

менная по отношению к основному ритму электрическая активация сердца, возникающая под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источником ЖЭ в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. При ЖЭ возбуждение охватывает вначале тот желудочек, в котором оно преждевременно возникло, а затем с опозданием распространяется на второй желудочек.

Это приводит к появлению важнейшего электрокардиографического признака ЖЭ – расширению и деформации комплекса QRS (рис 1.1.), его изменения напоминают блокаду противоположной ножки пучка Гиса. В связи с нарушением последовательности процессов реполяризации

14

при ЖЭ наблюдаются дискордантное смещение интервала ST и изменения зубца Т (становится ассиметричным и меняет свою полярность в зависимости от локализации в том или другом желудочке).

Рис 1.1.  Одиночная желудочковая экстрасистолия (обозначена стрелкой).

Преждевременное возбуждение из желудочков не проводится на предсердия, поэтому зубец Р перед экстрасистолическим комплексом отсутствует. Предсердия возбуждаются под влиянием обычного электрического импульса, исходящего из синусового узла, что обусловливает появление положительного зубца Р, который наслаивается на интервал ST или зубец Т, или сливается с комплексом QRS экстрасистолы.

Для желудочковых экстрасистол характерна полная компенсаторная пауза, при этом сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов R-R равна сумме двух обычных интервалов R-R.

Лишь иногда, обычно на фоне относительно редкого основного синусового ритма, компенсаторная пауза после ЖЭ может отсутствовать. Это объясняется тем, что очередной (первый после экстрасистолы) синусовый импульс достигает желудочков в тот момент, когда они уже вышли из состояния рефрактерности. Это, так называемые, вставочные или интерполированные ЖЭ. Компенсаторная пауза может отсутствовать и при ЖЭ на фоне мерцательной аритмии.

При левожелудочковой ЭС на ЭКГ происходит увеличение интервала внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V1 и V2 (больше 0,03 с), а при правожелудочковых ЭС – в левых грудных отведениях V5 и V6 (боль-

ше 0,05 с).

15

В зависимости от времени появления ЖЭ подразделяются на средние, поздние, ранние, сверхранние. Большинство ЖЭ возникают приблизительно в середине диастолы, являются «средними» и имеют интервал сцепления 0,45–0,5 с (интервал сцепления – это расстояние от экстрасистолы до предшествующего очередного электрокардиографического комплекса PQRST). «Поздние» экстрасистолы появляются во второй половине диастолы, иногда даже в момент появления очередного синусового зубца Р или даже интервала PQ – «конечно- диастолические экстрасистолы».

«Ранними» экстрасистолами называются ЖЭ, возникающие в начальном периоде диастолы вскоре после окончания зубца Т очередного предэкстрасистолического комплекса, а для «сверхранних» экстрасистол характерно то, что они накладываются на нисходящее колено или вершину зубца Т предшествующего электрокардиографического комплекса (ЖЭ типа R-T). Выделение этого типа ЖЭ связано с тем, что при наличии дополнительных условий (острая ишемия, инфаркт миокарда и др.) ранние ЖЭ могут индуцировать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. ЖЭ могут быть монотопными (мономорфными), политопными.

Монотопные ЖЭ исходят из одного и того же источника, имеют одинаковую морфологию комплексов QRS и постоянную (одинаковую по продолжительности) величину интервала сцепления. Политопная ЖЭ имеет различные по форме комплексы QRS, возникающие с разными интервалами сцепления.

В ряде случаев наблюдается кратность возникновения ЖЭ в отношении к синусовому ритму, и это называется аллоритмией. Если ЖЭ возникает после каждого второго, третьего или четвертого синусового сокращения, то эти состояния называются соответственно бигеминией, тригеминией и квадригеминией (рис. 1.2.). ЖЭ может быть одиночной и парной (рис. 1.3.).

Три и более следующих подряд эктопических желудочковых комплексов называют желудочковым ритмом или желудочковой тахикардией, если частота эктопических комплексов превышает 100 в минуту.

16

Рис 1.2.  Желудочковая бигеминия.

Рис 1.3.  Парная желудочковая экстрасистолия, протекающая как парная тригеминия.

Кушаковский М.С. (2004) большое значение придает дифференциальной диагностике функциональных и органических ЖЭ. Для функциональных ЖЭ характерны следующие признаки:

•Амплитуда QRS ≥ 20 мм.

•ќирина QRS не превышает 0,12 с, комплекс QRS не имеет зазубрин.

•Дискордантность (разнонаправленность) сегмента S-T и зубца Т по отношению к QRS.

•Отсутствие начального отрезка сегмента S-T (обычно сегмент S-T сразу направляется книзу или кверху).

Для органических ЖЭ характерны следующие особенности:

•Амплитуда QRS 10 мм.

•ќирина QRS 0,12 с (чем шире QRS, тем более вероятен органический характер ЖЭ).

•Зазубренность комплекса QRS.

•Симметричность зубца Т (он может иметь то же направление, что и комплекс QRS в экстрасистоле).

•Начальное горизонтальное расположение сегмента с последующей направленностью его книзу или кверху.

17

1.2. Желудочковая парасистолия

Термином «парасистолия» обозначают состояние, когда сердечным ритмом управляют два независимых водителя, один из которых играет роль основного (наиболее часто – синусовый узел), другой (парасистолический) расположен в желудочках (крайне редко – в АВсоединении).

Рис. 1.4.  Желудочковая парасистолия.

Цифрами обозначены величины интервалов между комплексами QRS синусового происхождения и парасистолическими комплексами. ПСЦ – парасистолический цикл. Наряду с ПСЦ регистрируются межэктопические интервалы, кратные трём парасистолическим циклам. Стрелкой обозначено сливное сокращение.

В настоящее время принято считать, что эктопический источник сердечного ритма (парацентр) представляет собой группу клеток в миокарде, которые приобрели выраженную способность к спонтанной диастолической деполяризации и, следовательно, к автоматизму. При этом клетки, располагающиеся в так называемом «ядре» парацентра, обладают более выраженной способностью к автоматизму по сравнению с кардиомиоцитами, расположенными вокруг «ядра» парацентра. Клетки, расположенные вокруг центральной части эктопического источника ритма (парацентра), гипополяризованы, что создаёт условия для одно- и двунаправленной блокады проведения импульса через зону этих клеток. Вследствие указанных обстоятельств в парацентре формируются блокада входа и/или блокада выхода.

Блокада входа предупреждает вхождение в эктопический парацентр импульсов из синусового узла и, следовательно, создаёт условия для автономного функционирования парацентра, защищая его от регулирующего

18

воздействия синусового узла. Блокада выхода затрудняет значительное распространение импульса из парацентра на окружающий миокард и предупреждает таким образом подавление активности синусового узла. Указанные механизмы создают условия для одновременного существования двух источников ритма – основного и парацентра.

В зависимости от количества импульсов, вырабатываемых парацентром, различают брадикардитическую и тахикардитическую формы парасистолии.

Основными ЭКГ-признаками парасистолии являются

(рис. 1.4.):

•непостоянные предэктопические интервалы (интервалы сцепления), причём колебания предэктопических интервалов в покое превышают 100 мс. Отсутствие постоянного устойчивого интервала сцепления указывает на автономию парацентра;

•наличие кратности для всех предэктопических интервалов; это означает, что самый длинный интервал R-R между двумя парасистолами находится в кратном соотношении с самым коротким интервалом R-R между двумя парасистолами, то есть превышает его по длине, например, в 2, 3 раза и т.д.;

•появление так называемых сливных комплексов; эти комплексы образуются тогда, когда совпадают возбуждение (импульс) синусового и парасистолического происхождения, которые охватывают соответствующие отделы миокарда. Форма сливных ЭКГкомплексов зависит от того, какой импульс (основной или парасистолический) привёл к возбуждению большего участка миокарда.

1.3.Желудочковая тахикардия

Желудочковые тахикардии – это три и более импульса

подряд желудочкового происхождения с частотой ритма более 100 в минуту. Различают следующие формы желудочковой тахикардии:

1) Мономорфная.

19

2)Фасцикулярная левожелудочковая или верапамилочувствительная.

3)Непрерывно рецидивирующая.

4)Полиморфная.

5)Двунаправленная или веретенообразная. Характерными для желудочковой тахикардии ЭКГ-

признаками являются:

•внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой до 200–250/мин. при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

•наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р), с редкими одиночными неизменёнными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).

1.3.1. Механизмы развития аритмий

Как известно, механизмы возникновения ЖНРС и прежде всего тахиаритмий связывают со следующими электрофизиологическими явлениями

Рис. 1.5.  Ранние (а) и поздние (б) постдеполяризации: а – I – при воз­

20