6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

был посвящён, во-первых, изучению частоты и характера ЖА у больных с различными сроками ИМ, во-вторых, информативности ХМЭКГ и ВЭМ-пробы в выявлении НРС и, в-третьих, прогностической значимости НРС и результатов этих методов исследования в зависимости от того, в какие сроки заболевания они проводились.

Было установлено, что ЖА, по данным ХМЭКГ, имеет место у 69,9 % больных, а по мере удаления от начала ИМ её частота и сложность возрастают. Так, в группе больных, обследованных перед выпиской из стационара (3–4 нед.), ЖА выявлена у 66 (66,0 %) больных и частота её в среднем составляла 52,3 ± 15,0 ЖЭ в час, а в группе с давностью ИМ более 6 мес. ЖА имела место уже в 75,0 % случаев с частотой 188,1 ± 107,2 ЖЭ в час. При этом длительность регистрации частой, политопной и парной ЖЭ в последней группе была достоверно выше, чем в первой (соответственно 7,0 ± 1,2; 6,6 ± 1,2 и 2,6 ± 0,9 против 3,3 ± 0,5; 2,2 ± 0,5 и 0,7 ± 0,1 час, p < 0,05). Больные со сро-

ком ИМ 5–9 и 10–26 нед. по частоте и характеру ЖА занимали промежуточное положение.

Аналогичная картина была получена и при анализе результатов ВЭМ-пробы, во время которой в группе больных, обследованных на 27–52 нед. ИМ, ЖА выявлялась не только чаще, чем в относительно ранние сроки заболевания (соответственно 93,2 и 42,3 %), но и носила более сложный характер (ЖА высоких градаций соответ-

ственно у 19,1 и 7,2 % больных, 2=4,56; p < 0,05).

Исходя из того, что сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту пациентов, клинической картине ИМ и отличались только по давности заболевания, был сделан вывод о том, что желудочковая эктопическая активность подвергается трансформации не только в первые часы и дни, но и на протяжении нескольких месяцев пос­ ле ИМ. Объяснить этот факт можно не только возможным прогрессированием коронарного атеросклероза, но и прогрессирующим ухудшением функции левого желудочка, связанного с неблагоприятно протекающими процессами ремоделирования, которые имеют место на протяжении года от начала заболевания.

51

Кроме того, было установлено, что частая ЖЭ (градация 2) с высокой степенью достоверности ассоциируется со сложными видами ЖА (политопной, парной и групповой). Из чего следует, что при обнаружении частой ЖЭ–6 и более в мин. врач с высокой долей вероятности может предполагать наличие у него и ЖЭ высоких градаций.

Для более полной характеристики диагностических возможностей ХМЭКГ и ВЭМ-пробы в выявлении ЖА нами подвергнуты сравнению результаты этих методов, проведённых у одних и тех же 314 больных. Установлено, что независимо от сроков обследования, ЖА во время ХМЭКГ выявлялась достоверно чаще, чем при ВЭМ-

пробе (соответственно в 91,2–100,0 и 50,0–67,6%; p<0,05).

Результаты обоих методов исследования совпадали чуть более чем у половины (55%) больных. В большинстве же остальных случаев (39,4%) ЖА выявлялась только при ХМЭКГ и лишь у 5,6% больных только во время ВЭМпробы. При этом среднечасовое количество ЖЭ тогда, когда она выявлялась обоими методами, была достоверно выше, чем при диагностике ЖА только с помощью ХМЭКГ (295,7±127,7 против 4,05±1,33 ЖЭ в час, p<0,05).

Из этого следует, что в большинстве случаев появление ЖА во время ВЭМ-пробы свидетельствует о высокой желудочковой эктопической активности. И, наоборот, отсутствие ЖА при ФН может являться определённой гарантией электрической стабильности миокарда. По выявляемости ЖЭ высоких градаций (парной и/или групповой) среди всех больных диагностические возможности обоих методов были практически равными. Однако в ранние сроки сложные виды ЖА выявлялись во время ХМЭКГ, достоверно чаще, чем при ФН (91,7 против 50%). Тогда как в сроки ИМ более 26 недель это соотношение было обратным (55,6 против 88,9%), что косвенно свидетельствует об отсутствии полной идентичности в механизмах ЖА, возникающей в различные сроки заболевания. Кроме того, тот факт, что более чем у половины больных ЖА высоких градаций регистрировалась только одним из методов, говорит о самостоятельной значимости результатов каждого из них.

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Изучение прогностической значимости ЖА высоких градаций показало, что при её наличии частота смертельных исходов (15,9 против 2,9 %), в т.ч. ВС (8,8 против 2,9 %), была достоверно выше, чем среди больных без ЖА ( 2=9,27; p < 0,05). Причём такая закономерность присутствовала независимо от того, каким методом выявлялась ЖА (ХМЭКГ или ВЭМ-проба).

Результаты анализа характера течения заболевания в зависимости от сложности ЖА в основном совпали с литературными и свидетельствовали о том, что прогноз жизни больных с редкой ЖЭ практически не отличался от такового у больных без аритмии. В то время как при частой ЖЭ (градация 2) вероятность смертельного исхода, прежде всего ВС, была достоверно (в 7,8 раза) выше не только в сравнении с группой больных без ЖА, но и с группой больных с редкой ЖЭ. Ещё более контрастными эти различия были в тех случаях, когда у больных регистрировались политопные (даже в отсутствии градаций 4А и 4Б), парные и/или групповые ЖЭ. Частота ВС у этой категории пациентов достигала 14,9 %, тогда как у боль-

ных без ЖА – лишь 2,9 % ( 2=9,60; p < 0,05).

Кроме того, оказалось, что ПИМ среди больных с частой и сложной ЖЭ регистрировался в 2,5 раза реже (p < 0,05), чем в отсутствии ЖА. Этот факт совпадает с данными Мазура Н.А., который также наблюдал достоверную отрицательную связь между наличием ЖЭ и развитием повторного ИМ нефатального течения. По-видимому, это обусловлено тем, что при наличии электрической нестабильности миокарда, проявлением которой является ЖА, повторная ишемическая атака быстрее запускает фатальные тахиаритмии, чем успевает развиться повторный ИМ.

Однако, обнаруженные нами различия по частоте смертельных исходов в группах с неодинаковой желудочковой эктопической активностью имели статистически значимый характер только среди больных, у которых давность ИМ превышала 2 мес. Частота смертельных исходов, в т.ч. ВС, при ЖА, выявленной в относительно ранние сроки заболевания (в пределах первых 2 мес.), была

53

также достаточно высокой (соответственно 11,2 и 7,4%). В то же время и среди больных без ЖА в аналогичный период ИМ этот показатель был лишь не намного ниже

исоставлял 6,8%. Тогда как, отсутствие ЖА, по данным ХМЭКГ, за пределами двухмесячного срока практически исключало вероятность смертельного исхода заболевания. Из чего было сделано предположение о том, что формирование прогностически неблагоприятного аритмогенного субстрата у части больных связано не столько с самим инфарцированием миокарда и ближайшими его последствиями, сколько с долговременными процессами ремоделирования и/или прогрессирования атероскле­ роза.

Косвенным подтверждением такого предположения могут быть результаты изучения динамики ЖА в течение первого года от начала ИМ, которое проведено у 80 больных, не принимавших регулярно всё это время антиаритмические препараты и β-адреноблокаторы. При этом с целью уменьшения влияния на конечный результат естественной вариации ЖА в этот фрагмент исследования были включены больные, у которых данные ВЭМ-пробы и ХМЭКГ по наличию или отсутствию аритмии совпадали.

Оказалось, что в группе больных, обследованных в относительно ранние сроки (3–4 нед.) ИМ, при исходно более высокой частоте ЖЭ количество её к концу первого года снизилось почти в 7 раз. Тогда как ЖА, выявленная в более поздние сроки, имела тенденцию к учащению. Причём такая закономерность распространялась и на ЖЭ высоких градаций. Кроме того, у 30% больных без ЖА в относительно ранние сроки ИМ к концу первого года зарегистрировано появление частой и сложной ЖЭ, а среди 16 больных, у которых ЖА отсутствовала в более поздние сроки заболевания, этот показатель составлял 18,8%

ипри этом ЖЭ была редкой и монотопной.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ЖА, выявленная в относительно ранние сроки ИМ, имеет менее стабильный характер, чем ЖА, зарегистрированная за пределами этого срока. Кроме того, установлено, что ЖА, возникающая в рубцовой стадии ИМ,

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ассоциируется с вероятностью развития ВС в большей степени, чем ЖА в подострой стадии. В то же время отсутствие ЖА в относительно ранние сроки ИМ не является серьёзной гарантией благоприятного течения заболевания. Если ЖА не выявляется в рубцовой стадии, то риск смертельного исхода падает до минимума.

Всё это подтверждает высказанное выше предположение об отсутствии идентичности в механизмах развития ЖА на различных стадиях ИМ. Выявленные же особенности динамики ЖА после ИМ следует учитывать при определении оптимальных сроков отработки тактики вторичной профилактики и организации исследований по изучению влияния антиаритмических препаратов на долговременный прогноз жизни больных. По-видимому, правильным было бы решать эти вопросы не ранее, чем через 2 месяца от начала заболевания.

При анализе влияния ЖА на постинфарктный прогноз нами выявлена ещё одна особенность, на которую следует обратить внимание. Так, оказалось, что наличие частой и сложной ЖА имело достоверную связь не только с летальностью, но и с высокой вероятностью развития или прогрессирования в последующем СН (8,0 против 1,9 % у больных без ЖА, 2=4,62; p < 0,05). Причём, если при исключении из анализа больных с ЖЭ высоких градаций частота смертельных исходов резко снижалась, то вероятность появления или прогрессирования СН оставалась на достоверно более высоком уровне, чем у больных без ЖА (15,4 против 1,9 %, 2=8,66; p < 0,05).

Косвенным подтверждением прямой зависимости желудочковой эктопической активности от размеров поражения миокарда являются результаты изучения частоты

ихарактера ЖА при различной кратности локализации

иразмеров ИМ. ЖА, в т.ч. её высокие градации при повторном, передненижнем и Q–ИМ выявлялись достоверно чаще, чем соответственно при первичном, переднем, нижнем и без Q–ИМ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о тесной взаимозависимости ЖА и нарушения сократительной способности миокарда, что совпадает с

55

литературными данными [57, 90]. Из этого следует, что, во-первых, появление или сохранение частой ЖА через 2 месяца после ИМ является косвенным признаком патологического ремоделирования миокарда и связанного с ним нарушения сократительной способности, во-вторых, наличие ЖЭ высоких градаций (политопной, парной и/или групповой) может быть использовано в качестве маркера высокой вероятности смертельного исхода и, в-третьих, маловероятно, что прогноз жизни данного контингента может быть улучшен только за счёт антиаритмической терапии.

Последнее продемонстрировано в известном исследовании CAST, в котором использовались антиаритмические препараты (ААП) I класса, обладающие отрицательными инотропными свойствами. Поэтому для улучшения прогноза жизни больных с частой и сложной ЖЭ после ИМ, помимо ААП, в комплекс профилактических мероприятий необходимо включение средств, предотвращающих дезадапттивное ремоделирование и развитие СН (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы).

Сопоставление прогностической значимости результатов ВЭМ-пробы и ХМЭКГ, проведённых у одних и тех же больных, показало, что ЖА, регистрируемая как с помощью ВЭМ-пробы, так и при ХМЭКГ, имеет статистически достоверную связь с вероятностью развития в последующем смертельного исхода и в т.ч. ВС (16,5 и 11,0 против 2,4% без ЖА, 2=5,29 и 10,3; p<0,05). В тех же случаях, когда ЖА, в т.ч. высокие градации, выявлялись только с помощью одного из этих методов, течение ИМ было более благоприятным (при ЖА только во время ХМЭКГ смертельные исходы в 4,4%, а только во время ВЭМ–0%). Однако если ЖЭ высоких градаций возникала во время ВЭМ-пробы, но не регистрировалась при ХМЭКГ, вероятность развития ВС была в 2,6 раза выше, чем в тех случаях, когда эти виды ЖА выявлялись только во время ХМЭКГ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для более полной оценки перспективы жизни больных, перенёсших ИМ, необходимо проведение обоих тестов. Но

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

при отсутствии возможности осуществления ХМЭКГ использование ВЭМ-пробы с этой целью можно считать достаточным.

При сопоставлении прогностической значимости градационной классификации (1971) и оценки среднесуточного количества ЖЭ в час оказалось, что при ЖА градации 2 частота всех смертельных исходов была в 8 раз

(22,7 против 2.9 %, 2=18,0; p < 0,05), а ВС – в 6 раз выше (17,0 против 2,9 %, 2=11,4; p < 0,05), чем при градации 0. С

наличием ЖА высоких градаций (3, 4А и 4Б) ассоциировалось достоверное и значительное повышение смертности (в 7,8 раза в сравнении с группой без ЖА).

При классификационном подходе, основанном на оценке среднесуточного количества ЖЭ, смертность при величине этого показателя от 10 до 19 в час существенно не отличалась от таковой у больных без ЖА и достоверно возрастала только при частоте ЖЭ более 20 в час

(26,5 против 2,9 %, 2=14,4; p < 0,05). Однако исключение из анализа больных со сложными видами ЖА приводило к тому, что различия по смертности между группами с частотой ЖЭ более 20 в час и без ЖА теряли статистически значимый характер (6,7 против 2,9 %; p < 0,05).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о преимуществе градационной классификации в определении прогноза жизни больных. При этом достоверное неблагоприятное прогностическое значение имеет только наличие у больного сочетания частой ЖЭ (градация 2) с её высокими градациями.

Изучение результатов ХМЭКГ в группах с различными исходами ИМ подтвердило высокую прогностическую значимость частой и сложной ЖА, которая при ФПИМ, СН, ССН и ВС встречалась достоверно чаще, чем в группах благоприятного течения заболевания и ПИМ.

Однако то, что этот показатель (частая и сложная ЖА) явился отличительной особенностью нескольких групп неблагоприятного исхода, свидетельствует о невозможности использования его как специфического предиктора­ конкретного осложнения ИМ.

57

Тест с физической нагрузкой у больных с желудочковыми аритмиями (Рекомендации Американской Ассоциации Сердца):

Класс I:

–– рекомендуется взрослым больным с ЖА и со средней или высокой степенью вероятности ИБС (возраст, пол, симптомы) для провокации ишемии или ЖА (уровень доказательности В);

–– проводят у пациентов, независимо от возраста, диагностированной или предполагаемой ЖТ, индуцируемой нагрузкой, для того, чтобы подтвердить диагноз и оценить переносимость тахикардии (уровень доказательности В).

Класс II а:

–– можно использовать для оценки эффективности медикаментозного лечения или аблации у больных с ЖА, индуцируемой нагрузкой (уровень доказательности В).

Класс II b:

–– может быть использован у больных с ЖА и низкой вероятностью ИБС (уровень доказательности С);

–– может быть использован при изолированной желудочковой экстрасистолии у лиц среднего или пожилого возраста без других признаков ИБС (уровень доказательности С).

4.2.5. Чреспищеводная электрокардиостимуляция

Этот неинвазивный метод во многих клинических ситуациях может успешно заменить ЭФИ. Метод относительно прост, безопасен, не требует дорогостоящего оборудования и может быть использован даже в амбулаторных условиях, многократно и за короткий период времени.

Возможность проведения ЭФИ с помощью зонда, введённого в пищевод, впервые продемонстрирована в 1957

году Shafiroff B.G.

К настоящему времени хорошо изучены возможности ЧПЭС при выявлении и лечении пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, дисфункции синусового и ат­ риовентрикулярных­ узлов, внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, синдромов предвозбужде-

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния желудочков, в оценке коронарного резерва у больных ИБС.

Доказана высокая чувствительность (75–80 %) и специфичность­ (80–90 %) ЧПЭС в диагностике ИБС, обусловленной гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом. При этом некоторыми авторами диагностические возможности ЧПЭС оценены выше, чем результаты велоэргометрии. Имеются сообщения об успешном применении ЧПЭС в режиме нагрузочно-стимуляционного теста (НСТ) у лиц с нестабильной стенокардией, с периферическими облитерирующими заболеваниями сосудов, что выгодно отличает этот метод от известных ПФН. Кроме этого, проведение ЧПЭС возможно у пациентов, не способных выполнить другие ПФН в силу ряда причин (ожирение, детренированность, дефекты опорнодвигательной системы, дыхательная недостаточность, артериальная гипертензия и др.). Тогда как единственным абсолютным противопоказанием к проведению ЧПЭС являются органические заболевания пищевода.

В то же время малоизученным остаётся вопрос о возможности использования ЧПЭС у больных, перенёсших ИМ. Так, в литературе имеются лишь единичные сообщения, в которых изучаются диагностические возможности метода в выявлении признаков коронарной недостаточности и НРС у этих больных, особенно в относительно ранние сроки заболевания. Не изучены возможности ЧПЭС в выявлении непароксизмальных НРС. Отсутствуют сведения о значимости её результатов для долговременного прогноза после ИМ.

Нами оценены возможности ЧПЭС в оценке функционального состояния сердца и прогноза жизни больных. Исследование проведено на 92 больных, клиниковозрастные характеристики которых не отличались от таковых всей группы обследованных.

Установлено, что частота и характер причин прекращения НСТ не зависели от давности ИМ. Признаки ишемии миокарда выявлены у 64 % больных. Однако, в отличие от ВЭМ-пробы, при НСТ чаще выявлялись ЖА (55 против 43,6 %). Перевод пациента в горизонтальное положение при повторном тестировании позволил выявить

59

признаки резидуальной ишемии миокарда дополнительно у 10,7% больных и повысить частоту выявляемости ЖА до 65,2%. Всё это свидетельствует о необходимости повторного тестирования в положении лёжа в тех случаях, когда признаки коронарной недостаточности или НРС не выявлены при проведении пробы сидя.

Сопоставление результатов НСТ и ВЭМ-пробы, проведённое у одних и тех же больных, показало, что информативность НСТ по выявлению признаков коронарной недостаточности выше (соответственно 78,7 и 66,7%). При этом у 25% больных признаки коронарной недостаточности выявлялись только с помощью ЧПЭС и лишь у 11,9%–при ВЭМ-пробе (p<0,05). Выявляемость ЖА имела зависимость от давности ИМ. Оказалось, что в подострой стадии заболевания этот вид НРС чаще диагностировался с помощью ЧПЭС, тогда как в более поздние сроки, особенно высокие градации ЖЭ–с помощью ВЭМ.

Изучение состояния проводящей системы сердца с помощью ЧПЭС показало, что у половины больных (51,1%), перенёсших ИМ, имеются те или иные скрытые нарушения проводимости, что совпадает с литературными данными, и это необходимо учитывать при назначении средств с потенциальной способностью усугубить эти нарушения.

Изучение прогностической значимости результатов ЧПЭС показало, что наличие признаков ишемии во время НСТ, так же, как и при ВЭМ-пробе, достоверно связано с повышением вероятности повторного ИМ (19,3 против 7,7% у больных без ишемии), что говорит о равных возможностях этих методов в предсказании реинфарктов. В то же время связь ЖА, выявленная при НСТ, с вероятностью развития в последующем смертельного исхода заболевания носила статистически значимый характер только в группе больных, обследованных в подострой стадии заболевания (11,8% против 0). Среди больных с давностью ИМ более 2 месяцев смертность существенно не зависела от уровня желудочковой эктопической активности, определяемой ЧПЭС (4,3 против 5,3%). Тогда как прогностическая значимость ЖА, выявляемая с помощью

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/