6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Технология суточного мониторирования артериального давления

Контроль точности автоматических измерений

После установки системы мониторирования на пациенте необходимо проверить ее работу с помощью не скольких ручных запусков автоматической процедуры изме рения и сравнить результаты автоматического измерения артериального давления с обычными измерениями. В ходе измерения дисплей показывает последовательно нарастаю щие значения давления в пневматической системе вслед ствие работы компрессора, а затем последовательно снижа ющиеся значения в фазу декомпрессии. После окончания измерения дисплей показывает цифры артериального дав ления и пульса или код ошибки в случае нарушения в ходе процедуры измерения артериального давления. Показания дисплея могут быть использованы для оценки точности из мерений, выполняемых прибором. Для этого необходимо либо при очередном измерении, либо при измерении, запу щенном вручную с помощью соответствующей кнопки, ус тановить мембрану фонендоскопа в локтевую ямку и во вре мя фазы декомпрессии отметить значения на дисплее в мо менты появления и исчезновения тонов. После окончания мониторирования рекомендуется повторить тестовые изме рения и сравнить полученные значения с обычными изме рениями. Клиническая верификация приборов основана на средних ошибках измерения в относительно небольших группах пациентов. Поэтому всегда существует вероятность, что в индивидуальных случаях прибор будет давать суще ственное систематическое занижение или завышение зна чений артериального давления, например, вследствие изме нения эластичности артерий. Оптимально, если система су точного мониторирования обеспечивает возможность одно временного подключения обычного тонометра к системе ре гулирования давления с помощью специального Y образно

81

Амбулаторное мониторирование артериального давления

го переходника (SpaceLabs 90207). Способы и приемы умень шения ошибок автоматического измерения зависят от типа определения артериального давления (аускультативный или осциллометрический) и приведены в соответствующих раз делах.

Контроль выполнения заданной программы

Убедившись в отсутствии сбоев и ошибок в ра боте монитора, а также в приемлемой точности измерений, важно проконтролировать соответствие работы прибора за данному протоколу – то есть убедиться, что прибор автома тически включается через заданный интервал между изме рениями, а процедура измерений осуществляется в задан ном режиме.

Временное отключение монитора во время исследования

Временное отключение прибора во время иссле дования не приводит к потере данных или сбою заданной программы исследования, поскольку запоминающее устрой ство и таймер являются энергонезависимыми элементами электронной схемы прибора, имеющими самостоятельный источник питания. Временное отключение может потребо ваться для замены элементов питания или гигиенических процедур.

Загрузка данных с монитора в компьютер и их сохранение после завершения исследования

После окончания исследования необходимо снова соединить монитор с компьютером, запустить про грамму для работы с монитором, загрузить данные монито рирования с монитора в компьютер и сохранить их в виде

82

Технология суточного мониторирования артериального давления

компьютерных файлов с помощью соответствующей функ ции программы. В зависимости от модели монитора, хране ние данных может быть реализовано как в виде отдельных файлов для каждого исследования, так и в виде общего фай ла – базы данных. Мониторы с одновременной записью ЭКГ могут создавать большие дополнительные файлы с данны ми ЭКГ до 1–2 Мб, в этом случае необходимо обеспечить достаточный объем дискового пространства.

Основная проблема доступа к сохраненным данным мо жет возникнуть при совершении операций с файлами дан ных (перемещение, переименование) с помощью стандарт ных файловых менеджеров типа Проводник Windows. Суть проблемы в том, что программа монитора может создавать для записи данных одного и тоже исследования несколько файлов, которые могут иметь внутренние для программы специфические названия и расширения. При этом потеря или недоступность одного из таких файлов делает невозмож ным обработку всех остальных файлов. Кроме того, она мо жет работать с диском своим собственным способом, напри мер, создавая файлы оглавления рабочего каталога и исполь зуя их для доступа к файлам данных, как, например, про грамма ABP Management System для мониторов SpaceLabs (файл под названием GSFINFO). Потеря (перемещение или переименование) такого файла приведет к недоступности для программы всех файлов данных в каталоге.

Чтобы избежать данной проблемы, необходимо всегда выполнять операции с файлами данных только с помощью встроенных функций программы для суточного монитора.

При возникновении проблем в работе программ для су точных мониторов ранее сохраненные данные могут оказать ся недоступными. Как правило, программы сохраняют дан ные в закодированном виде в специальном формате, кото

83

Амбулаторное мониторирование артериального давления

рый является собственностью производителя и не раскры вается. В результате данные нельзя просматривать с помо щью других программ. Если программа монитора по какой либо причине перестанет работать, данные будут недоступ ны. Однако практически все программы позволяют экспор тировать данные в текстовом формате для работы в других приложениях.

Решение данной проблемы следующее. Если регулярно экспортировать данные в стандартном текстовом формате, то это позволит работать с данными даже в том случае, если перестанет функционировать программа монитора. При вос становлении программы можно заново импортировать дан ные в специальный формат.

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Прежде чем приступать к анализу, необходимо оценить качество полученных данных. Низкое качество дан ных может привести к существенным ошибкам анализа и интерпретации результатов исследования, а следовательно, к ошибкам диагностики и лечения пациентов. Серьезной проблемой использования суточного мониторирования се годня является типичная переоценка точности измерений и надежности результатов анализа данных. Современный "вы сокотехнологичный" дизайн приборов и немалая стоимость оборудования порождают у пользователей чрезмерное чув ство доверия к результатам, получаемым с его помощью. Од нако необходимо ясно осознавать, что при мониторирова нии артериального давления измерения проводятся в слож ных условиях естественной активности пациента при огра ниченной возможности автоматической процедуры успеш

84

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

но адаптироваться к таким условиям и, таким образом, по тенциально предрасположены к ошибкам. Во время движе ния плечевого пояса и верхних конечностей, выраженных экскурсий грудной клетки и т.д. даже опытному врачу при ручном измерении давления трудно избежать ошибок, тем более это сложно для автоматической процедуры. При ме тодических ошибках проведения исследования или сложной клинической ситуации (очень высокое артериальное давле ние, нарушение ритма сердца, ожирение, особенности ана томии и физиологии плеча) вполне возможно, что большая часть значений, полученных при мониторировании, окажут ся ошибочными, что приведет к неправильному диагности ческому заключению, способному нанести существенный вред пациенту.

Реальное представление о точности систем суточного мониторирования и распространенности ошибок измерений можно получить, анализируя существующие протоколы кли нической верификации/тестирования мониторов. Напри мер, протокол Британского общества гипертонии назначает высшую степень точности "А", если 85% измерений отлича ются от контрольных менее чем на 10 мм рт. ст. Это, однако, также означает, что 15% измерений допускается сделать с ошибкой более 10 мм рт. ст. Поскольку согласно данному протоколу измерения производятся у разных людей, это мо жет означать, что у 15% пациентов система суточного мони торирования высшего класса точности "А" может давать си стематическую ошибку более 10 мм рт. ст.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДАННЫХ

Оценка качества данных заключается в опреде лении частоты и характера ошибок. Такой метод заключает ся в простой количественной оценке двух параметров. Пер

85

Амбулаторное мониторирование артериального давления

вый параметр оценки качества данных – это процент успеш ных измерений, т.е. измерений, во время которых не возни кало серьезных нарушений в процедуре автоматического из мерения, и зарегистрированные значения находятся в допу стимом интервале, т.е. отсутствовали ошибки 1 го рода. Вто рой параметр оценки качества данных мониторирования – количество артефактов. Артефакт – это полученное в резуль тате успешно завершенной процедуры измерения ошибоч ное значение артериального давления, например, когда си столическое и диастолическое артериальное давление рав ны по величине или находятся за пределами допустимых зна чений, т.е. ошибка 2 го рода. Наиболее удобным методом вы явления артефактов является визуальная оценка графичес ки представленных результатов мониторирования.

Процент успешных измерений менее половины от обще го числа измерений явно свидетельствует о стойком нару шении самой процедуры автоматического измерения вслед ствие объективных (слабый пульс, неисправность прибора) или субъективных причин (движения рукой в момент изме рения). При этом значения успешных измерений, скорее всего, также ошибочны, и анализ данных проводить неце лесообразно. В таких случаях рекомендуется повторить ис следование, приняв меры к предупреждению ошибок. При проценте успешных измерений от 50 до 70, если ошибки из мерения распределены неравномерно, процент успешных измерений отдельно для дневного или ночного периода мо жет оказаться меньше 50, и анализ данных может также дать ошибочные результаты. Процент успешных измерений выше 70% свидетельствует об отсутствии выраженных нарушений в процедуре измерений.

Способа стопроцентного распознавания артефактов не существует, поэтому выявление ошибок носит вероятност

86

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ный характер на основе оценки величины отдельных изме рений, их отношения к соседним измерениям и основной массе измерений и т.д. Оценка артефактов измерения зна чительно облегчается, если данные представлены в виде гра фика, тогда существенно отличающиеся значения видны сразу – как элементы, отстоящие от основного расположе ния. Большое количество ошибок также свидетельствует о систематическом нарушении в процессе автоматических из мерений и вероятной неточности остальных значений. Боль шинство приборов позволяют тем или иным способом ре дактировать данные – удалять или изменять произвольно выбранные значения. Явные артефакты должны быть уда лены из анализа.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА ДАННЫХ

Данные, получаемые при суточном монитори ровании артериального давления, представляют собой вре менные последовательности значений давления и пульса в плечевой артерии на протяжении суток. Непосредственно анализ данных суточного мониторирования артериального давления и сердечного ритма представляет собой расчет и оценку системы числовых показателей, характеризующих общие свойства полученной совокупности значений.

В настоящее время анализ данных суточного монитори рования в общем случае сводится к простому статистичес кому описанию получаемой серии значений артериального давления как случайной величины: вычислению средних, максимумов, минимумов, стандартных отклонений как всех значений, так и полученных за отдельные интервалы. При этом практически полностью игнорируется тот факт, что получаемые значения не являются абсолютно случайными, а представляют собой упорядоченную во времени последо

87

Амбулаторное мониторирование артериального давления

вательность значений закономерно изменяющейся непре рывной величины, для которой более подходящим методом анализа является статистический анализ процессов или ап проксимация последовательностей различными функциями

споследующим математическим анализом. Однако из за отсутствия каких либо представлений о характере законо мерностей изменения артериального давления на протяже нии суток данные методы практически не используются. Исключением является оценка нагрузки давлением и суточ ный индекс. Ограниченное применение в научных исследо ваниях получили методы аппроксимации суточного профи ля артериального давления тригонометрическими функци ями: косинор анализ Халберга и спектральный анализ Фу рье. Косинор анализ Халберга представляет собой простей ший вариант анализа Фурье, основанный на предположе нии, что зависимость артериального давления от времени суток представляет собой простую синусоиду (косинусоиду)

спериодом 24 часа. Анализ в данном случае заключается в вычислении параметров соответствующей функции: ампли туды, медианы, фазы и т.д. Анализ Фурье в общем случае зак лючается в оценке имеющейся временной последовательно сти значений как суммы периодических колебаний с разны ми периодами, кратными 24 часам. Отдельным вариантом функционального анализа является кусум анализ (Cusum), название представляет собой сокращение от термина "куму лятивная (накопительная) сумма". Накопительная сумма представляет собой производный ряд, каждый из членов которого получается сложением данного и всех предыдущих значений исходного ряда, то есть представляет собой расту щую или накапливающуюся сумму значений. Данная про цедура представляет собой, по существу, интегрирование ис ходной последовательности значений артериального давле

88

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ния как функции времени суток. Применительно к суточ ному мониторированию процедура получения накопитель ной суммы модифицирована предварительным вычитани ем среднего из всех значений исходного ряда. Оценка фор мы и параметров функции накопительной суммы и представ ляет собой кусум анализ. В частности, он позволяет альтер нативно оценить степень ночного снижения как разницу между максимумом и минимумом накопительной суммы.

ПОКАЗАТЕЛИ, РАССЧИТЫВАЕМЫЕ

ПРИ СТАНДАРТНОМ АНАЛИЗЕ ДАННЫХ СУТОЧНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ, И ИХ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Средние значения артериального давления

Среднее значение артериального давления за сутки

Определение

Среднее давление за сутки вычисляется как сред нее арифметическое всех измерений за сутки, т.е. сумма всех значений, деленная на их количество.

Интерпретация

Математически данный показатель может быть интерпретирован как наиболее вероятное значение артери ального давления у данного пациента в течение суток, т.е. характерный для данного пациента уровень артериального давления, и, главным образом, может быть использован как показатель тяжести артериальной гипертонии.

Оценка тяжести артериальной гипертонии с помощью показателей среднесуточного значения артериального давления

Типичное клиническое течение артериальной гипертонии носит медленно прогрессирующий характер.

89

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Большинство больных находятся в стадии заболевания, ког да уровень артериального давления повышен довольно уме ренно и не вызывает существенного нарушения функций органов и систем организма. Тем не менее, данная внешне благоприятная фаза характеризуется высоким риском раз вития тяжелых сердечно сосудистых осложнений, которые являются основной причиной ущерба здоровью от данного заболевания. Вследствие этого тяжесть артериальной гипер тонии, в отличие от большинства заболеваний, определяет ся не выраженностью текущих нарушений самочувствия, объективного статуса и работоспособности, которые, как правило, отсутствуют либо слабо выражены, а вероятностью развития сердечно сосудистых осложнений, способных при чинить значительный ущерб здоровью пациента или вызвать его смерть. Таким образом, оценка тяжести артериальной гипертонии носит вероятностный характер, т.е., по сути, зак лючается в оценке риска сердечно сосудистых осложне ний, который, в свою очередь, определяет необходимость и интенсивность лечения данного заболевания. Согласно те ории патогенеза артериальной гипертонии, именно повыше ние артериального давления – напряжения в сердечно со судистой системе – приводит к повреждению сердца и сосу дов и развитию осложнений. Таким образом, теоретически степень повышения артериального давления – главный пре диктор сердечно сосудистых осложнений у пациентов с ар териальной гипертонией. В больших популяционных иссле дованиях (Framingham Study) была подтверждена достовер ная положительная связь между уровнем офисного артери ального давления и частотой сердечно сосудистых осложне ний, что стало основанием для использования офисного ар териального давления как показателя риска сердечно сосу дистых осложнений.

90