6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Таблица 1.10

Беременность

Лечение артериальной гипертонии у беременных является одной из самых сложных задач. Поскольку с одной стороны, имеется высокий риск тяжелых осложнений в виде эклампсии, требующий активного лечения, а с другой – вы сокий риск лекарственных осложнений плода и беременно сти. По данным клинических исследований, частота выяв ления "гипертонии белого халата" среди беременных с по вышенными значениями офисных показателей составляет до 30%. При этом частота осложнений беременности и ро дов в данной группе не отличается от группы с нормальным давлением (44).

Таким образом, проведение суточного мониторирования артериального давления в данной ситуации позволяет выя вить данный феномен и избежать неоправданного лечения почти в 30% случаев. Кроме того, у беременных с истинной артериальной гипертонией может также наблюдаться "эф фект белого халата", создающий ложное впечатление о бо

141

Амбулаторное мониторирование артериального давления

лее тяжелом течении заболевания и необходимости интен сивного лечения, в то время как на самом деле гипертония может быть очень мягкая и не требующая медикаментозной терапии.

Таким образом, проведение суточного мониторирования артериального давления целесообразно у всех беременных с артериальной гипертонией по данным офисных измерений.

Оценка адекватности режима гипотензивной терапии

Фармокодинамика лекарственных препаратов имеет индивидуальные отличия у разных пациентов, напри мер, у пожилых пациентов выведение препаратов и их мета болитов в почках существенно замедленно, и длительность действия препаратов увеличивается. С другой стороны, ре альная длительность гипотензивного действия препаратов может быть существенно короче, чем интервалы между при емами препаратов, и артериальное давление совершает зна чительные колебания между приемами препаратов. Кроме того, динамика артериального давления может также иметь существенные отличия у разных пациентов, например, мо жет быть выраженный подъем давления в утренние часы или ночью, что необходимо учитывать при определении режима приема гипотензивных препаратов. В частности, необходи мо распределять прием препаратов таким образом, чтобы ги потензивные эффекты отдельных приемов перекрывались на протяжении суток. Оценка соответствия реальной длитель ности действия препаратов интервалам их приема, а также индивидуальным особенностям динамики артериального давления на протяжении суток легко выполняется с помо щью суточного мониторирования артериального давления.

142

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Выявление гипотензивных эпизодов вследствие чрезмерной интенсивности гипотензивного лечения

На фоне терапии гипотензивными препаратами в отдельные периоды суток могут развиваться периоды ги потонии, что неблагоприятно для пациента. Такие периоды могут сопровождаться жалобами на головные боли и голо вокружение, что в отсутствие измерений артериального дав ления зачастую ошибочно интерпретируется как проявле ния повышенного давления и, соответственно, недостаточ но эффективного лечения. В результате такого ошибочного заключения интенсивность лечения может быть увеличена за счет приема дополнительных доз препаратов, и ситуация может еще более ухудшиться. Суточное мониторирование позволяет легко идентифицировать такие периоды артери альной гипотонии и соответственным образом корректиро вать режим гипотензивной терапии, регулируя дозы и время приема препаратов в течение суток.

Экономическая эффективность использования суточного мониторирования артериального давления для лечения артериальной гипертонии

В целом, суточное мониторирование артериаль ного давления предоставляет возможность более точной оценки тяжести артериальной гипертонии и, соответствен но, более адекватного подбора терапии, позволяя избежать избыточного назначения гипотензивных препаратов и об щих расходов на лечение.

Данный экономический эффект от сокращения расходов на лечение артериальной гипертонии при использовании

143

Амбулаторное мониторирование артериального давления

суточного мониторирования артериального давления был продемонстрирован в специальном исследовании, проведен ном в Италии. В исследовании участвовало 255 человек с впервые выявленной артериальной гипертонией. Всем уча стникам проводилось суточное мониторирование артериаль ного давления. У 54 человек (21%) была выявлена "гиперто ния белого халата" – среднесуточное артериальное давление ниже 135/85 мм рт. ст. За 6 лет лечения прямая экономичес кая выгода от сокращения расходов на лечение "гипертонии белого халата" составила 110 000 долларов США, в пересче те на 1000 пациентов в год это составит около 72 000 долла ров США.

Примерное представление о величине экономической выгоды от рутинного использования суточного монитори рования артериального давления за счет сокращения рас ходов на лечение "гипертонии белого халата" может следую щий расчет, основанный на примерной стоимости лечения пациента в поликлинике в течение 1 года по данным Феде рального фонда ОМС.

Вметодических рекомендациях Федерального фонда ОМС от 12 октября 1995 года по расчету тарифа на случай амбулаторно поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования приведен пример расчета стоимости одного случая поликлинического обслу живания.

Всоответствии с этим расчетом, при 4 посещениях в год, расходах на медикаменты в объеме 1200 руб. и зарплате вра ча 2760 руб. стоимость одного случая поликлинического об служивания, включающая все прямые и непрямые расходы, составляет 12288 руб.

Стоимость суточного мониторирования артериального давления, предлагаемого в качестве платной медицинской

144

Заключение

услуги, колеблется в пределах от 100 до 400 руб. – в среднем

200руб.

Врасчете на 100 000 пациентов и один год лечения полу чается:

Количество пациентов с "гипертонией белого халата", не нуждающихся в лечении:

100 000 × 20%=20 000.

Сокращение расходов на лечение пациентов с "гиперто# нией белого халата":

20 000 × 12 000 руб.=240 млн руб.

Дополнительные затраты на мониторирование всех 100 000 пациентов:

100 000 × 200 руб.=20 млн руб.

Абсолютный экономический эффект:

240 млн руб. – 20 млн руб.=220 млн руб. (на 100 000 пациентов в год).

Заключение

В целом, технология суточного мониторирова ния артериального давления находится в стадии активного развития и совершенствования. Интенсивно накапливается опыт по использованию данного метода при лечении раз личной патологии, и в первую очередь, артериальной гипер тонии. Уже сейчас ясно, что суточное мониторирование ар териального давления позволяет более точно оценивать уро вень артериального давления и прогнозировать исходы ар териальной гипертонии, более адекватно подбирать и конт ролировать гипотензивную терапию и за счет этого суще

145

Амбулаторное мониторирование артериального давления

ственно снизить затраты на лечение пациентов с артериаль ной гипертонией.

Очевидной перспективой ближайшего времени является появление новых стандартов диагностики и лечения арте риальной гипертонии, основанных на использовании суточ ного мониторирования артериального давления как основ ного диагностического метода. Для решения данной задачи в составе Европейского общества по гипертонии сформи рована и работает в течение нескольких лет рабочая группа по измерению артериального давления, которая обобщает и анализирует всю доступную информацию по суточному мо ниторированию артериального давления. Таким образом, сегодня освоение технологии суточного мониторирования является необходимым аспектом совершенствования клини ческой практики любого лечебно профилактического уч реждения.

Литература

1.Twenty:four:hour ambulatory blood pressure in men and wom: en aged 17 to 80 years: the Allied Irish Bank Study / E.T. O’Brien [et al.] – J. Hypertens. – 1991. – Vol. 9. – P. 355–360.

2.The increase in blood pressure with age and body mass index is overestimated by conventional sphygmomanometry / J. Staes: sen [et al.] // Am. J. Epidemiol. – 1992. – Vol.136. – P. 450–459.

3.Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan / Y. Imai [et al.] // Hypertension. – 1993. – Vol. 22. – P. 900–912.

4.White W.B., Lund:Johansen P., Omvik P. Assessment of four am: bulatory blood pressure monitors and measurements by clinicians versus intraarterial blood pressure at rest and during exercise // Am. J. Cardiol. – 1990. – Vol. 65. – P. 60–66.

5.Mitchell P.L., Parlin R.W., Blackburn H. Effect of vertical displace: ment of the arm on indirect blood:pressure measurement // N. Engl. J. Med. – 1964. – Vol. 271. – P. 72–74.

146

Литература

6.Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American national standard. Electronic or automated sphygmo: manometers. ANSI/AAMI SP 101992. – Arlington, VA: AAMI, 1993. – P. 40.

7.The British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressure measuring devices / E.T. O’Brien [et al.] // J. Hy: pertens. – 1993. – No. 11 (suppl. 2) – P. 43–63.

8.Prognostic value of ambulatory blood pressure measurements: further analyses / D. Perloff [et al.] // J. Hypertens. – 1989. – No. 7 (suppl. 3). – P. 3–10.

9."Non dipping" related to cardiovascular events in essential hy: pertensive patients / R. Zweiker [et al.] // Acta Med. Austriaca. – 1994. – Vol. 21. – P. 86–89.

10.Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama / T. Ohkubo [et al.] // J. Hypertens. – 1997. – Vol. 15. –

P.357–364.

11.Reversed circadian blood pressure rhythm is associated with occurrence of both fatal and nonfatal vascular events in NIDDM subjects / S. Nakano [et al.] // Diabetes. – 1998. – Vol. 47. –

P.1501–1506.

12.Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in re: fractory hypertension: a prospective study / J. Redon [et al.] // Hypertension. – 1998. – Vol. 31. – P. 712–718.

13.Adverse effect of nighttime blood pressure on the outcome of lacunar infarct patients / Y. Yamamoto [et al.] // Stroke. – 1998.

– Vop. 29. – P. 570–576.

14.Khattar R.S., Senior R., Lahiri A. Cardiovascular outcome in white: coat versus sustained mild hypertension: a 10 year follow:up study // Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 1982–1987.

15.Ambulatory pulse pressure: a potent predictor of total cardiovas: cular risk in hypertension / P. Verdecchia [et al.] // Hypertension.

– 1998. – Vol. 32. – P. 983–988.

16.Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension : for the Systolic Hypertension in Europe (Syst:Eur) Trial Investiga: tors / J.A. Staessen [et al.] // J.A.M.A. – 1999. – Vol. 282. –

P.539–546.

147

Амбулаторное мониторирование артериального давления

17.Guidelines for management of hypertension: report of the third working party of the British Hypertension Society / L.E. Ramsay [et al.] // J. Hum. Hypertens. – 1993.– Vol. 7. – P. 505–508.

18.O’Brien E.T., Sheridan J., O’Malley K. Dippers and non:dippers // Lancet. – 1988. –Vol. 2. – P. 397.

19.Relationship between initial cardiovascular structural changes and daytime and nighttime blood pressure monitoring / D. Riz: zoni [et al.] // Am. J. Hypertens. – 1992. – Vol. 5. – P. 180–186.

20.Diminished nocturnal decline in blood pressure in elderly hyper: tensive patients with left ventricular hypertrophy / I. Kuwajima [et al.] // Am. Heart. J. – 1992. – Vol. 67. – P. 1307–1311.

21.Clinical relevance of nighttime blood pressure and of daytime blood pressure variability / P. Palatini [et al.] // Arch. Intern. Med.

– 1992. – Vol. 152. – Р. 1855–1860.

22.Gender:specific cardiovascular adaptation due to circadian blood pressure variations in essential hypertension / R.E. Schmieder et al. // Am. J. Hypertens. – 1995 – Vol. 8. – Р. 1160–1166.

23.Diurnal variations of blood pressure and microalbuminuria in es: sential hypertension / S. Bianchi [et al.] // Am. J. Hypertens. – 1994. – Vol. 7. – Р. 23–29.

24.Middeke M., Kluglich M., Holzgreve H. Circadian blood pressure rhythm in primary and secondary hypertension // Chronobiol. Int.

– 1991 – Vol. 8(6) – Р. 451–459.

25.Diagnostic significance of absent nocturnal blood pressure de: crease in 24:hour long:term blood pressure measurement / J. Schrader [et al.] // Z. Kardiol. – 1992 – Vol. 81, suppl. 2. – Р. 83–86.

26.Ambulatory blood pressure monitoring in children: a large cen: ter’s experience / I.A. Khan [et al.] // Pediatr. Nephrol. – 2000 – Vol. 14(8–9) – Р. 802–805.

27.An investigation of the effect of advancing uraemia, renal replace: ment therapy and renal transplantation on blood pressure diur: nal variability / C.K. Farmer [et al.] // Nephrol. Dial. Transplant. – 1997. – Vol. 12(11). – Р. 2301–2307.

28.Normalization of circadian blood pressure profiles after renal transplantation / C.D. Gatzka [et al.] // Transplantation. – 1995.

– Vol. 59(9). – Р. 1270–1274.

29.Reproducibility of the circadian blood pressure fall at night in

148

Литература

healthy young volunteers / P.J. Weston [et al.] // J. Hum. Hyper: tens. – 1996 – Vol. 10, suppl. 3. – Р. 163–166.

30.Gatzka C.D., Schmieder R.E. Improved classification of dippers by individualized analysis of ambulatory blood pressure profiles // Am. J. Hypertens. – 1995. – Vol. 8, suppl. 7. – Р. 666–671.

31.Variability of diurnal changes in ambulatory blood pressure and nocturnal dipping status in untreated hypertensive and normo: tensive subjects / G. Manning [et al.] // Am. J. Hypertens. – 2000.

– Vol. 13, suppl. 9. – Р. 1035–1038.

32.How reproducible is diurnal blood pressure rhythm in patients with secondary (renal) hypertension? / A. Covic [et al.] // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 1999. – Vol. 103(1–2). – Р. 88–93.

33.Reproducibility of ambulatory blood pressure monitoring in daily practice / M.S. van der Steen, J.W. Lenders, S.J. Graafsma, J. den Arend, T. Thien // J. Hum. Hypertens. – 1999. – Vol. 13, suppl. 5. – Р. 303–308.

34.Circadian variation in the frequency of onset of acute myocardial infarction / J.E. Muller [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1985. – Vol. 313. – Р. 1315–1322.

35.Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM Study: absence with prior beta:adrenergic blockade / S.N. Will: ich et al. // Circulation. – 1989. – Vol. 80. – Р. 853–858.

36.Circadian variation of transient myocardial ischaemia in patients with coronary artery disease / M.B. Rocco [et al.] // Circulation.

– 1987. – Vol. 75. – Р. 395–400.

37.Circadian variation of total ischaemic burden and its alteration with anti:anginal agents / D. Mulcahy [et al.] // Lancet. – 1988. – Vol. 2. – Р. 755–759.

38.Morning hyper:coagulability in man / P.H. Conchonnet [et al.] // Annu Rev. Chronopharmacol. – 1990. – Vol. 7. – Р. 165–168.

39.Diurnal variation in incidence of stroke: Oxfordshire community stroke project / S.J. Wroe [et al.] // B. M. J. – 1992. – Vol. 304. – Р. 155–157.

40.Assessment of blood pressure early morning rise / J. Redon [et al.] // Blood Pressure Monitoring. – 2001. – Vol. 6. – Р. 207– 210.

41.Khoury A.F., Sunderajan P., Kaplan N.M. The early morning rise

149

Амбулаторное мониторирование артериального давления

in blood pressure is related mainly to ambulation // Am. J. Hy: pertens. – 1992. – Vol. 5. – Р. 339–344.

42.Morning Surge in Blood Pressure as a Predictor of Silent and Clin: ical Cerebrovascular Disease in Elderly Hypertensives / M.D. Kario [et al.] // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – Р. 1401.

43.Ruilope Prognostic Value of Ambulatory Blood Pressure Moni: toring in Refractory Hypertension / J. Redon [et al.] // Hyperten: sion. – 1998. – Vol. 31. – Р. 712–718.

44.Prognostic value of 24:hour blood pressure in pregnancy /

G.Bellomo et al. // J. A. M. A. – 1999. – Vol. 282. – Р. 1447– 1452.

45.Stewart M.J., Brown H., Padfield P.L. Can simultaneous ambula: tory blood pressure and activity monitoring improve the defini: tion of blood pressure? // Am. J. Hypertens. – 1993. – Vol. 6 (6 Pt 2) – Р. 174–178.

46.The morning surge in blood pressure and heart rate is depen: dent on levels of physical activity after waking / A.C. Leary [et al.] // J. Hypertens. – 2002. – Vol. 20 (5). – Р. 865–870

47.Cardiac implications of the morning surge in blood pressure in elderlyhypertensive patients: relation to arising time / I. Kuwaji: ma [et al.] // Am. J. Hypertens. – 1995. – Vol. 8(1). – Р. 29–33.

48.Ambulatory blood pressure monitoring: quantification of the early morning rise in blood pressure in normal case and in patients with symptoms of orthostatic dysregulation / R. Schneider [et al.] //

Z.Kardiol. – 1996. – Vol. 85, suppl. 3. – Р. 130–133.

150