6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Технология суточного мониторирования артериального давления

достаточно быстрое повышение давления в системе при на качивании воздуха вследствие неплотного прилегания ман жеты. В целом, ошибки 1 го рода – это значительные нару шения в ходе процедуры автоматического измерения, при водящие к полной невозможности ее завершения и опреде ления уровня артериального давления.

Ошибки 2 го рода – это ошибки определения уровня ар териального давления при успешно завершенной процедуре автоматического измерения. Такие ошибки могут быть до вольно существенными – в десятки миллиметров ртутного столба, но при этом не распознаются управляющей систе мой и учитываются как правильные значения. Данный тип ошибок связан с ограничениями самой методики непрямо го определения уровня давления в плечевой артерии.

Оба рода ошибок могут вызываться одной и той же при чиной. Например, значительный слой подкожного жира может ослаблять проведение артериального пульса на повер хность кожи, где он передается на манжету. При выражен ном ослаблении прибор может на протяжении измерения не зарегистрировать ни одной пульсации и возникнет ошибка 1 го рода – невозможность определения систолического ар териального давления. При менее выраженном ослаблении пульсации будут зарегистрированы, но, возможно, не все, особенно в начале и в конце процедуры, и при анализе дан ных давления в манжете по фиксированному алгоритму бу дет определено ошибочное значение артериального давле ния с меньшим уровнем систолического и/или большим уровнем диастолического давления, которое, тем не менее, будет записано в данные мониторирования. Данную причи ну можно устранить наложением манжеты на уровне локте вой ямки, где подкожный жировой слой минимален и/или расположением центра резиновой груши точно над проек

31

Амбулаторное мониторирование артериального давления

цией артерии для получения наибольших колебаний давле ния в манжете. Однако для этого нужно знать механизм и условия возникновения данной ошибки.

Вышеуказанный принцип характерен и для некоторых других причин: более выраженное нарушение вызывает ошибку 1 го рода, менее выраженное – ошибку 2 го рода. Часть ошибок 1 го рода, т.е. сбои в процедуре автоматичес кого измерения, обусловлены чисто техническими причи нами, например, отсоединение, перегиб или повреждение шланга, истощение аккумуляторов и т.д.

Принципы работы монитора, процедура автоматического измерения артериального давления, общие ошибки ее выполнения и способы их предупреждения

Работа монитора артериального давления пред ставляет собой последовательное выполнение основной про цедуры автоматического измерения артериального давления в соответствии с запрограммированной частотой на протя жении периода мониторирования, а также ряда дополни тельных процедур в случае возникновения ошибок при вы полнении основной процедуры.

Основная процедура автоматического измерения артери ального давления выполняется следующим образом. По сиг налу таймера запускается программа выполнения рабочего цикла пневматической системы.

Рабочий цикл состоит из двух фаз: компрессии и деком прессии. В первую фазу включается пневматический насос, который накачивает воздух в манжету до определенного уровня. Во вторую фазу насос отключается и начинается сни жение давления в манжете до атмосферного уровня с помо щью управляемого клапана. Декомпрессия может быть не

32

Технология суточного мониторирования артериального давления

прерывной, когда клапан открыт постоянно, или ступенча той, когда клапан открывается периодически и выпускает воздуха из манжеты порциями.

Выполнение пневматической системой рабочего цикла не является полностью фиксированной процедурой, а управ ляется на основе обратной связи с уровнем давления в сис теме. Уровень давления в пневматической системе опреде ляется с частотой в 50–200 Hz (в зависимости от модели) с помощью специального датчика, установленного внутри корпуса прибора. Кроме того, управление рабочим циклом пневматической системы совмещено с определением давле ния в плечевой артерии, т.е. во время каждого рабочего цик ла выполняется алгоритм определения давления в плечевой артерии и результат – значение давления или ошибка – за писывается в данные.

Управление рабочим циклом пневматической системы осуществляется следующим образом. В первой фазе комп рессии анализируется уровень давления в системе в началь ные моменты времени. В норме в фазу компрессии основ ной процедуры давление в системе закономерно нарастает в результате работы компрессора до достижения заданного уровня давления в манжете (в пневматической системе), на пример 160–170 мм рт. ст., который является сигналом для завершения данной фазы (работы компрессора).

Типичные причины ошибок в фазе компрессии:

1.Отсутствие определенного уровня давления в системе через некоторый промежуток времени от начала работы компрессора, например, вследствие недостаточно плот ной фиксации соединительного шланга, которое распоз нается как ошибка, например "нарушение герметичнос ти" или "утечка воздуха", и выполнение рабочего цикла прекращается. На дисплей выводится соответствующий

33

Амбулаторное мониторирование артериального давления

код ошибки, который также записывается в данные мо ниторирования. Причины возникновения данной ошиб ки:

1.1) нарушение целостности резиновой груши или соеди нительного шланга;

1.2) неплотное соединение шланга с прибором или ман жетой;

1.3) слишком свободное наложение манжеты, когда сна чала манжета раздувается без существенного увели чения давления, и только после того, как будет дос тигнуто плотное прилегание, давление начинает по вышаться;

1.4) наложение манжеты меньшего размера, чем требует ся в соответствии с окружностью плеча; в этом слу чае площадь соприкосновения наложенных друг на друга концов манжеты недостаточна для надежной фиксации, и они начинают расползаться при нака чивании воздуха так, что давление в манжете не по вышается.

2.Слишком высокий уровень давления в системе в началь ные моменты времени распознается как ошибка типа "об струкция или перегиб соединительного шланга". Причи ной данной ошибки может быть сдавливание шланга в по ложении лежа.

Нарушение целостности резиновой груши или соедини тельного шланга, так же, как и неплотное соединение шланга с прибором или манжетой, можно легко определить по ха рактерному шуму или свисту воздуха, выходящего под вы соким давлением.

Эффективные решения для предупреждения ошибок в фазе компрессии:

34

Технология суточного мониторирования артериального давления

1.Решением проблемы нарушения герметичности являет ся замена неисправной манжеты или шланга. Манжеты, используемые для мониторирования артериального дав ления, аналогично обычным манжетам, представляют со бой прямоугольную резиновую грушу, помещенную в матерчатый чехол, предназначенный для фиксации гру ши на плече. В отличие от обычной манжеты, она, как правило, имеет только одну соединительную трубку для подключения воздушного шланга. При неисправности манжеты, поставляемой с монитором, может быть ис пользована обычная манжета от ручного тонометра, если одну соединительную трубку герметично закрыть, напри мер, перевязать, а вторую соединить с воздушным шлан гом. Воздушный шланг представляет собой простую ре зиновую или пластиковую трубку, один конец которой со единен с манжетой, а другой имеет специальный пере ходник для фиксации к пневморазъему на корпусе мони тора. При неисправности воздушного шланга, поставля емого с монитором, он может быть заменен любым дру гим подходящего сечения и упругости (должен выдержи вать давление до 300 мм рт. ст.).

2.Решением проблемы несоответствия длины манжеты и окружности плеча является приобретение манжет разных размеров. Манжеты к мониторам, как правило, выпуска ются 3 размеров, большие, нормальные и малые, что обес печивает успешные измерения практически при любом периметре плеча. Конкретные размеры манжет для раз ных мониторов варьируют в зависимости от модели. Что бы избежать данной проблемы, необходимо иметь ман жеты всех размеров.

3.Несколько подряд ошибок нарушения герметичности в

35

Амбулаторное мониторирование артериального давления

результатах мониторирования могут свидетельствовать о том, что пациент снимал монитор без его отключения. Для предупреждения возникновения таких проблем необхо димо подробно объяснять пациенту правила поведения во время мониторирования.

Во вторую фазу декомпрессии алгоритм управления ра бочим циклом становится еще более сложным. Объектом управления становится, главным образом, клапан пневма тической системы. В случае непрерывной декомпрессии, ти пичной для аускультативного метода, клапан должен обес печивать определенную скорость снижения давления в ман жете, оптимальную для регистрации тонов, и может управ ляться по принципу обратной связи для поддержания посто янного значения такой скорости. В случае ступенчатой де компрессии, характерной для осциллометрического метода, клапан периодически открывается и закрывается для обес печения ступенчатого снижения давления в манжете на за данную величину. Одновременно с началом фазы декомп рессии запускается алгоритм определения артериального давления. После достижения заданного уровня минималь ного давления клапан открывается полностью и давление в системе снижается до атмосферного.

Работа прибора в фазе декомпрессии зависит от резуль татов определения давления в плечевой артерии. При успеш ном (с точки зрения прибора) измерении артериального дав ления процедура завершается и прибор переходит в режим ожидания до появления следующего сигнала таймера в со ответствии с запрограммированными интервалами между измерениями. В случае ошибки процедуры измерения запус каются специальные дополнительные процедуры в зависи мости от типа ошибки определения артериального давления.

Ошибка определения артериального давления существу

36

Технология суточного мониторирования артериального давления

ет в двух формах: ошибка определения диастолического ар териального давления и ошибка определения систолического артериального давления. Однако учитывая то, что в соответ ствии с алгоритмом непрямого определения артериального давления диастолическое артериальное давление не может быть определено без предварительного определения систо лического, в последнем случае диастолическое давление так же не определяется. То есть не бывает ошибки определения систолического и успешного определения диастолического артериального давления, но может быть успешное опреде ление систолического и ошибка определения диастоличес кого артериального давления.

В случае ошибки в ходе определения систолического дав ления после паузы в несколько секунд выполняется повтор ная процедура измерения. В случае повторной ошибки мо жет быть выполнена еще одна повторная, т.е. 3 я, процедура измерения. Если и в этом случае не удалось определить сис толическое давление, прибор, как правило, завершает свою работу и переходит в режим ожидания до следующего по плану измерения, а в данные записывается соответствующий код ошибки.

Успешное определение систолического артериального давления возможно только в том случае, если давление в манжете в начале фазы декомпрессии будет превышать его уровень на 10–20 мм рт. ст. Однако уровень артериального давления пациента может быть различным и меняется су щественно на протяжении мониторирования так, что пред сказать его конкретное значение до измерения невозможно. Наиболее просто обеспечить успех автоматических измере ний при вариации артериального давления можно, если мак симально повысить верхний предел фазы компрессии, т.е. сделать его заведомо выше, чем все возможные уровни арте

37

Амбулаторное мониторирование артериального давления

риального давления. Тогда для всех измерений прибор будет накачивать манжету, например, до 300 мм рт. ст. Однако это означает явно чрезмерную работу прибора, быстрое истоще ние аккумуляторов и плохую переносимость исследования пациентов из за болезненных ощущений во время сильной компрессии. Универсальным решением данной проблемы для всех мониторов на сегодня является использование пос ледовательности из 2–3 процедур измерения, когда 1 я про цедура имеет уровень компрессии 160–180 мм рт. ст., а каж дая последующая на 40–50 мм рт. ст. выше. В случае, если давление невысокое, первой процедуры будет достаточно, если давление выше, то первая процедура завершится ошиб кой и будет запущена 2 я процедура измерения с более вы соким уровнем компрессии, а если необходимо, то и 3 я. Таким образом, повторные процедуры, запускаемые в слу чае ошибки 1 й, будут иметь более высокий уровень комп рессии. При такой работе монитора у пациентов с высоким давлением количество измерений будет намного выше, по скольку значительное количество измерений в течение мо ниторирования потребует выполнения повторных процедур, т.е. измерения будут выполняться в 2–3 приема. Это может создать ряд проблем. Во первых, если пациента не предуп редить о возможности частых ошибок и повторения измере ний, он может прийти к выводу о неисправности прибора и нецелесообразности дальнейшего проведения исследования

– тем скорее, чем сильнее дискомфорт и болезненность во время измерений. Во вторых, это может привести к быстро му истощению аккумуляторов/батареек и потребовать заме ны элементов питания в ходе мониторирования. Некоторые мониторы имеют алгоритм настройки по предыдущему из мерению, когда очередное измерение имеет уровень комп рессии в соответствии с последним успешно определенным

38

Технология суточного мониторирования артериального давления

уровнем артериального давления, что позволяет в некото рой степени избежать вышеуказанных проблем. Таким об разом, формально одной из причин ошибки измерения сис толического артериального давления является высокий уро вень артериального давления, превышающий уровень ком прессии основной процедуры измерения.

Однако ведущей причинной ошибкой определения сис толического артериального давления, как правило, являет ся неэффективность процесса регистрации сигналов – зву ковых тонов или пульсаций кровотока в плечевой артерии, что свидетельствует о принципиальной проблеме измерения давления. Причинами такой проблемы могут быть:

–значительный слой тканей между артерией и поверхнос тью плеча вследствие ожирения;

–слабая пульсация артерии вследствие интенсивного кол латерального кровотока;

–выраженная конусовидная форма плеча, при которой ре зиновая груша прилегает к плечу не равномерно, а пре имущественно на уровне верхнего края, тогда как на уров не нижнего края остается значительный просвет так, что восприимчивость груши к пульсации артерии уменьша ется;

–интенсивный окружающий звуковой фон;

–неправильное расположение микрофона в стороне от ар терии;

–движения руки в момент определения;

–ряд других условий.

Данные ошибки подробно рассматриваются ниже в от дельных разделах для процедур аускультативного и осцил лометрического измерения артериального давления.

39

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Таким образом, ошибка измерения систолического дав ления не является специфической ошибкой собственно оп ределения уровня систолического давления в плечевой ар терии, и ее название, как правило, не отражает истинную причину. Фактически, данная ошибка возникает в случае любой серьезной проблемы регистрации биологических сиг налов и/или их передачи в систему обработки. При большом количестве таких ошибок остальные значения, полученные в результате успешных измерений, скорее всего, также оши бочны, и результаты мониторирования в целом малоинфор мативны.

В случае ошибки определения диастолического давления декомпрессия прекращается на уровне заданного минималь ного порога для диастолического давления, и запускается процедура повторного измерения диастолического давления. Она представляет собой редуцированную основную проце дуру с компрессией до некоторого уровня в интервале меж ду заданным минимальным и измеренным систолическим артериальным давлением. Как правило, проводится 2 про цедуры повторного определения диастолического артериаль ного давления с последовательно возрастающими уровня ми компрессии. То есть, повторная процедура 2 го порядка имеет уровень компрессии выше, чем повторная процедура 1 го порядка. Прибор накачивает воздух в манжету каждый последующий раз до более высокого уровня, пока диасто лическое артериальное давление не будет успешно опреде лено. Затем прибор переходит в режим ожидания до следу ющего по плану измерения. В случае повторных ошибок оп ределения диастолического артериального давления при всех повторных процедурах прибор также перейдет в режим ожи дания, а в данные будет записан соответствующий код ошиб ки измерения диастолического давления.

40