6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

дневной с промежутком между измерениями 15 мин., ноч ной – с промежутками между измерениями 30 мин., то одно

ито же по длительности повышение давления в дневные и ночные часы будет по разному влиять на величину показа теля нагрузки давлением. В самом деле, если давление было повышено в дневное время, например, с 10 до 14 часов, то мы получим 16 повышенных значений, в то время как если давление было повышено в течение такого же периода но чью, например, с 3 до 7 часов мы получим только 8 значений и, соответственно, в 2 раза меньший показатель нагрузки дав лением.

Другой проблемой является то, что ошибки измерения чаще возникают, когда уровень артериального давления вы сокий, чем когда он низкий. Это означает, что при частых ошибках показатель нагрузки давлением окажется занижен.

Менее очевидная, но более серьезная проблема исполь зования данного показателя в том, что при увеличении аб солютного числа повышенных значений, их относительная доля в процентах изменяется не линейно. При малом числе повышенных значений их доля в общем количестве нарас тает незначительно, при числе значений близком к полови не зависимость приобретает практически линейный харак тер, и затем при большом количестве нарастание снова ста новится незначительным. То есть, другими словами, отно сительный показатель занижает степень выраженности оце ниваемого эффекта нагрузки давлением в крайних ситуаци ях, когда количество повышенных значений либо мало, либо достаточно велико. При выраженной артериальной гипер тонии, когда артериальное давление практически всегда выше, чем 140/90 мм рт. ст. возникает эффект "насыщения",

иданный показатель, достигнув 100%, становится бесполез ным.

111

Амбулаторное мониторирование артериального давления

В силу перечисленных недостатков были предприняты попытки модифицировать данный показатель.

Индекс времени

Для решения проблемы зависимости показате ля нагрузки давлением от разной частоты измерений был предложен индекс времени, то есть относительная доля вре мени, в течение которого значения давления выше некото рого порогового уровня.

Определение

Индекс времени систолического (диастоличес кого) давления=(сумма периодов времени, когда значения артериального давления были больше чем 140 (90) мм рт. ст. в дневной период + количество значений больше чем 120 (80) мм рт. ст. в ночной период)/ все значения.

Интерпретация

Как показатель, производный от нагрузки дав лением, индекс времени имеет то же смысловое значение как маркер тяжести артериальной гипертонии, отражающий длительность динамического воздействия фактора повы шенного артериального давления (механического напряже ния в сердечно сосудистой системе). Так же, как и исход ный показатель нагрузки давлением, индекс времени явля ется отношением и не линейно зависит от абсолютного уве личения времени, когда давление было выше, чем порого вый уровень, то есть недооценивает эффект повышения дав ления в крайних условиях, близких к нулю или 100%, и име ет эффект насыщения.

Индекс площади

Для решения проблемы насыщения показателя нагрузки давлением было предложено определять площадь

112

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

под кривой давления, также отражающую степень повыше ния артериального давления выше порогового уровня на протяжении суток. Соответствующий показатель получил название "индекс площади".

Определение

Индекс площади равен площади фигуры, заклю ченной между кривой артериального давления, построенной по данным мониторирования, и прямой, отражающей выб ранный пороговый уровень артериального давления. При таком определении индекс площади совершенно очевидно зависит от длительности периода мониторирования, что дол жно учитываться при интерпретации данного показателя.

Интерпретация

В отличие от предыдущих показателей, индекс площади отражает не только длительность динамического действия фактора повышенного артериального давления, но и его силу. Таким образом, он должен быть более точным маркером тяжести артериальной гипертонии. Не имея эф фекта насыщения, индекс площади эффективен и при вы сокой гипертонии.

Показатель нагрузки давлением, индекс времени, индекс площади с позиций практического использования

По существу, нагрузка давлением, индекс време ни и индекс площади предложены как альтернатива сред ним значениям, поскольку и те и другие характеризуют одно и то же – выраженность повышения артериального давле ния. Принципиальное основание для использования пока зателей как маркеров тяжести артериальной гипертонии – теоретическое положение о наличии порогового уровня ар териального давления, разграничивающего качественно раз

113

Амбулаторное мониторирование артериального давления

личные состояния нормы и патологии. Если это положение верно, то нагрузка давлением, индекс времени и индекс пло щади должны быть более точными маркерами патологичес кого процесса, чем средние уровни, поскольку они преиму щественно характеризуют повышенные патологические зна чения артериального давления.

Однако по данным эпидемиологических исследований, артериальное давление непрерывно и монотонно связано с сердечно сосудистым риском без какого либо порогового уровня, то есть неблагоприятный эффект повышения арте риального давления пропорционален степени его повыше ния. Кроме того, повышенные значения артериального дав ления регистрируются у здоровых лиц во время дневной ак тивности без какого либо последующего развития артери альной гипертонии. Таким образом, само принципиальное основание для использования нагрузки давлением, индекса времени и индекса площади как показателей тяжести арте риальной гипертонии оказалось ошибочным. Другими сло вами, сегодня нет никаких теоретических оснований пред полагать, что данные показатели могут иметь какое либо преимущество перед средними уровнями в оценке тяжести артериальной гипертонии. Результаты клинических иссле дований также показали, что нагрузка давлением, индекс времени и индекс площади в целом не имеют преимуществ перед средними значениями. Несмотря на то, что в одномо ментных исследованиях была продемонстрирована досто верная корреляция показателей нагрузки давлением с пора жениями органов мишеней при артериальной гипертонии, количество таких данных намного меньше, а показатели кор реляции, как правило, хуже, чем для средних значений. Что касается проспективных когортных исследований, то в от личие от средних уровней артериального давления, чья вы

114

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

сокая прогностическая значимость в отношении сердечно сосудистых осложнений продемонстрирована в 9 проспек тивных исследованиях, на сегодня нет никаких данных о прогностической значимости нагрузки давлением, индекса времени и индекса площади. То есть формально нет основа ний для их использования как маркеров сердечно сосудис того риска при диагностике артериальной гипертонии. Та ким образом, как по уровню теоретических, так и практи ческих доказательств эффективность показателей нагрузки давлением, индекса времени и индекса площади как марке ров артериальной гипертонии является на сегодня мало обо снованной по сравнению со средними значениями. Их оп ределение не несет сколько нибудь значимой информации дополнительно к средним значениям при диагностике и ле чении артериальной гипертонии. Нормы значений данных показателей не разработаны, так что их фактически невоз можно использовать на практике. Например, невозможно сказать, 40% нагрузки давлением – это много или мало? Ка кое значение это имеет для лечения пациента? К какому уровню нагрузки давлением следует стремиться при лечении пациента? В целом, сегодня имеется явная тенденция к бо лее редкому использованию данных показателей в клини ческих исследованиях, что свидетельствует о потере к ним научного и практического интереса, т.е. их можно считать устаревшими.

Показатели вариабельности артериального давления

Оценка вариабельности артериального давления основана на теоретическом предположении о том, что коле бания артериального давления могут оказывать самостоя тельное повреждающее действие на сердечно сосудистую систему независимо от среднего уровня давления.

115

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Максимальные и минимальные значения

Простейшая характеристика вариабельности – это определение минимального и максимального значений, отражающих диапазон изменения значений. При использо вании минимальных и максимальных значений за период мониторирования как показателей диапазона изменчивос ти артериального давления следует учитывать то, что значе ния артериального давления, получаемые в ходе монитори рования, потенциально подвержены ошибкам из за слож ных условий измерения. При этом чем больше то или иное значение отличается от среднего, тем более вероятно, что оно является ошибочным. Таким образом, в большинстве слу чаев крайние значения минимального и максимального ар териального давления являются ошибками измерения и их использование в качестве показателей вариабельности не эффективно.

Вариабельность

Математически понятие вариабельности артери ального давления основано на представлении о том, что зна чения артериального давления представляют собой случай ную величину в результате абсолютно случайного измере ния, что совершенно не соответствует действительности.

Определение

Для оценки вариабельности артериального дав ления используется значение выборочного стандартного от клонения, представляющего собой среднюю разницу между отдельными значениями и средним арифметическим.

,

116

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

где i – порядковый номер измерения давления, а Pi – значе ние i го измерения.

Интерпретация

Как характеристика случайной величины вари абельность характеризует изменчивость значений артериаль ного давления на протяжении периода мониторирования. В нескольких небольших исследованиях была продемонстри рована прямая связь между вариабельностью артериального давления и поражением органов мишеней, предполагающая самостоятельное значение вариабельности артериального давления как показателя сердечно сосудистого риска. Од нако результаты больших проспективных исследований ока зались противоречивыми. В исследовании PIUMA (наблю дение за 1372 пациентами в течение в среднем 2,9 лет) не было выявлено прогностической значимости данного пока зателя. Другое большое проспективное исследование Ohasama (наблюдение за 1542 жителями в течение в среднем 5,1 года), позже выполненное в Японии, наоборот, проде монстрировало достоверную и независимую связь между ва риабельностью артериального давления и сердечно сосуди стой смертностью. Таким образом, требуется дальнейшее изучение его значения как маркера патологического процес са при артериальной гипертонии.

Неоднозначность результатов в отношении вариабельно сти артериального давления может быть обусловлена, глав ным образом, двумя факторами. Во первых, математически стандартное отклонение сильно зависит от наличия артефак тов в виде экстремальных значений, или так называемых выбросов. То есть одно сильно отличающееся от остальных значение может существенно изменить значение стандарт ного отклонения в сторону увеличения. Значения артериаль ного давления при суточном мониторировании, которые

117

Амбулаторное мониторирование артериального давления

сильно отличаются от остальных, как правило, являются ошибками, поскольку изменение артериального давления в течение суток как параметр непрерывного физического про цесса является непрерывной функцией времени и не может иметь значений, резко отличающихся от других. Единствен ной причиной таких значений является ошибка измерения. Высокая вариабельность, как правило, отражает неточность измерений (например, при слабой пульсации артерии) и, вследствие этого, значительную случайную ошибку измере ний, а не истинную вариабельность значений артериально го давления. Таким образом, стандартное отклонение как показатель вариабельности содержит существенную случай ную ошибку. Статистически, большая случайная ошибка переменной может быть причиной ложноотрицательных результатов при оценке связей между переменными, то есть отсутствия статистической значимости при наличии силь ной связи. Во вторых, вариабельность значений артериаль ного давления в течение суток складывается из двух компо нентов: кратковременных колебаний артериального давле ния и его суточного ритма с выраженным ночным снижени ем. Последний фактор можно исключить при раздельном оп ределении вариабельности дневного и ночного артериаль ного давления.

С практической точки зрения использование вариабель ности артериального давления для диагностики и лечения артериальной гипертонии затрудняется отсутствием единых представлений о норме данного показателя и о том, как его определение может повлиять на тактику лечения. Противо речивость данных исследований не позволяет однозначно интерпретировать значение вариабельности для диагности ки и лечения артериальной гипертонии или других заболе ваний. В целом, вариабельность значений в настоящее вре

118

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

мя больше является показателем качества мониторирования, чем диагностическим критерием, влияющим на стратегию и тактику лечения артериальной гипертонии. Так, например, в норме вариабельность диастолического давления меньше систолического давления, поскольку стандартное отклоне ние нормально распределенной величины пропорциональ но среднему значению, а среднее для систолического давле ние всегда выше среднего диастолического. Наличие по ре зультатам мониторирования более высокой вариабельности диастолического по сравнению с систолическим давлением свидетельствует о выраженных ошибках при измерениях диастолического давления.

Ночное снижение артериального давления

Определение

Показатель ночного снижения артериального давления рассчитывается как относительное снижение ар териального давления в ночное время.

Ночное снижение АД=(среднедневное АД –

– средненочное АД)/среднедневное АД

Интерпретация

Цикл суточной активности человека состоит из двух качественно различных фаз: дневного бодрствования и ночного отдыха. Два качественно различных физиологичес ких состояния предполагают принципиальное отличие в сер дечно сосудистой деятельности и значениях уровня артери ального давления. Использование данного показателя осно вано на предположении о том что нарушение физиологичес кой 2 фазной структуры значений артериального давления на протяжении суток отражает патологию сердечно сосуди стой деятельности. Другим логичным предположением яв ляется то, что постоянное повышение артериального давле

119

Амбулаторное мониторирование артериального давления

ния на протяжении суток должно приводить к более выра женному поражению сердечно сосудистой системы по срав нению с теми случаями, когда оно повышено только в днев ные часы. То есть уменьшение степени ночного снижения является независимым маркером патологического процесса и, соответственно, сердечно сосудистого риска.

Висследовании с непрерывным интраартериальным мо ниторированием артериального давления было обнаружено, что в период ночного сна артериальное давление снижается

всреднем на 20–25% по сравнению с периодом дневного бодрствования.

В1988 г. O’Brien с соавт. предложил упрощенный метод оценки степени ночного снижения путем классификации случаев в зависимости от произвольно выбранного порого вого значения на две категории – dipper и nondipper. В каче стве такого значения обычно используется 10%. При ноч ном снижении более 10% – dipper, менее – nondipper. Осно ванием для данной классификации послужили результаты сравнительного анализа, согласно которым пациенты с ноч ным снижением менее 10% достоверно чаще имели инсульт

ванамнезе [19].

Вдальнейшем в большом количестве исследований было продемонстрировано, что поражения органов мишеней при артериальной гипертонии – гипертрофия левого желудоч ка, микроальбуминурия, периферический атеросклероз – достоверно чаще встречаются у нондипперов, чем у диппе ров [20, 21, 22, 23, 24].

Наконец, в больших проспективных исследованиях PIUMA и Ohasama было доказано наличие достоверной пря мой зависимости между уменьшением ночного снижения и развитием сердечно сосудистых осложнений.

Внастоящее время появились данные, свидетельствую

120