6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

длительностью, можно получать сигналы с произвольной глубины (depth) и заданного контрольного объема (sample). Все допплеровские сдвиги, попадающие в контрольный объем, будут восприниматься прибором как от одного ис точника.

В наших исследованиях, т.к. мы были заинтересованы в оценке реакции кровотока, более того – в его оценке во вре мени и при проведении функциональных нагрузочных тес тов, при изменяющихся условиях – мы использовали толь ко импульсноволновой режим.

Для выполнения допплерографического исследования необходимо хорошо знать анатомию церебральных сосудов, особенно: проекции магистральных артерий головного мозга на естественные отверстия черепной коробки или на про ницаемые для ультразвука участки костей черепа и естествен ную глубину залегания артерий.

Артериальный круг основания головного мозга (Вилли зиев круг) – основной анастомоз сосудов головного мозга (рис. 3.6). Он необходим для быстрого коллатерального кро вообращения при возникновении окклюзий или компрес сии магистральных артерий головного мозга. Известен 21 вариант строения виллизиевого круга. В это число входят особенности строения передней мозговой, передней и зад ней соединительных артерий: гипоплазия передней части встречается с частотой около – 13%, задней – 32%, обеих частей – 36%. Таким образом, аномалия архитектоники со судов головного мозга в реальности встречается в 81%. От хождение задней мозговой артерии от ВСА встречается в 30% случаев аномалий заднего отдела круга. Поэтому предмет нашего активного изучения – средняя мозговая артерия – выбран не случайно, это крупная симметричная магистраль ная артерия, которая целой системой сосудов головного моз

221

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Рис. 3.6. Виллизиев круг, вид снизу

Примечание: 1 – передняя соединительная артерия, 2 – передняя мозговая артерия, 3 – средняя мозговая артерия, сегменты М1 и М2, 4 – задняя соединительная артерия, 5 – задняя мозговая ар# терия, 6 – верхняя мозжечковая артерия, 7 – основная (базиляр# ная) артерия, 8 – позвоночная артерия, 9 – нижняя мозжечко# вая артерия. А, В, С – ориентировочное направление оси ультра# звукового датчика при исследовании средней мозговой артерии через темпоральное окно

га замкнута в систему виллизиева круга. Низкая вариабель ность расположения, меньшая глубина и угол инсонации средней мозговой артерии относительно других сосудов де лают ее наиболее удобной для мониторинга, реально отра жающей функциональную активность всей системы мозго вого бассейна.

Средняя мозговая артерия является самой крупной вет вью внутренней сонной артерии (рис. 3.7). Диаметр артерии

– 3–5 мм. Клиновидная часть (сегмент М1) прилежит к кры лу клиновидной кости. Ход артерии здесь почти перпенди кулярен чешуе височной кости. Лоцируется этот сегмент из височного или темпорального окна на глубине 40–60 мм. Далее артерия обычно разделяется на две или более ветви

222

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

Рис. 3.7. Сегменты средней мозговой артерии

Примечание: 1 – I сегмент (MI), 2 – II сегмент (MII), 3 – III сегмент (MIII). Средняя мозговая артерия (СМА) является не# посредственным продолжением внутренней сонной артерии. Пройдя несколько миллиметров, средняя мозговая артерия погру# жается в боковую щель. Протяженность основного ствола СМА (I сегмент СМА) различна и составляет от 5 до 30 мм. От перво# го сегмента СМА (MI) берут начало центральные артерии, иду# щие к коре больших полушарий, от них отходят вторичные, тре# тичные и т.д. ветви. В бассейне СМА можно наблюдать ветви до седьмого порядка. Число центральных артерий, составляющих в совокупности MII сегмент СМА, колеблется от 4 до 10. Артерии третьего, четвертого и других более мелких порядков составля# ют MIII сегмент СМА

(сегмент М2), которые доступны исследованию, пока не под нимутся кверху, вступая в латеральную борозду полушария.

Следует учитывать технические особенности и сложнос ти ультразвуковой локации артерий головного мозга. В на

223

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

стоящий момент хорошо известно, что с возрастом ультра звуковая проницаемость чешуи височной кости значитель но снижается. Наиболее часто затруднения локации интрак раниальных сосудов встречаются у женщин старше 70 лет с массивным черепом. Следует сказать, что абсолютная непро ницаемость – отсутствие на максимальной мощности при бора сигнала от интракраниальных сосудов с двух сторон при сохранности кровотока по экстракраниальным артериям встречается не часто – лишь в 1% случаев. Но мы, как и дру гие исследователи, чаще сталкивались с проблемой, описы ваемой в литературе [49] с относительной непроницаемос тью в виде слабого, нехарактерного для магистральных ар терий, малопригодного для интерпретации сигнала, как пра вило, только с одной стороны.

Помня о критических углах α и следуя советам опытных исследователей, мы многократно меняли точки локации и угол наклона датчика, что помогало выбрать наиболее вы годное направление и получить результативное изображение. Очень важно удержать ультразвуковое изображение каче ственным во время смены ингаляции газов, что является весьма не простой задачей, и точно зафиксировать измене ния скорости кровотока и допплеровского слепка, являю щихся ключевыми показателями в оценке цереброваскуляр ного резерва и процессов ауторегуляции. В нашем случае мы не обсуждаем так называемые ложные аспекты нарушения проницаемости локационных окон, связанные, например, с механическим прекращением кровотока при инсультах, при пневмоцефалии или наличии подкожной эмфиземы, т.к. наличие потенциально возможных изменений кровотока данных типов являлось противопоказанием для включения в исследования.

При допплерографическом исследовании сосудов голов

224

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

ного мозга локацию следует проводить в симметричных точ ках, в каждой из которых необходимо получить максималь ный по значению, а значит, наиболее качественный сигнал. Каждому отдельному исследованию должно предшествовать нанесение на датчик или кожу контактного геля. Исследо вание обычно начинается с изучения состояния сосудистой стенки и кровотока экстракраниальных артерий – общей, наружной и внутренней сонных (линейный датчик 2–4 МГц) а затем можно приступать к оценке спектральных характе ристик, величины и направления кровотока в средней моз говой артерии посегментарно (радиальный датчик 20–40 МГц).

Опыт многих исследователей показывает, что освоению ультразвуковой транскраниальной допплерографии должно предшествовать тщательное изучение анатомии и особенно стей гемодинамики в системе брахиоцефальных артерий (рис. 3.10). Кроме того, по нашему глубокому убеждению, необходимо накопление "первичного" опыта – освоение приемов локации различными датчиками, а также довольно сложного для начинающих приема одновременной локации интракраниальных артерий с проведением функциональных проб. Этот этап рекомендуется выполнять, обследуя паци ентов без клинических признаков сосудисто мозговой не достаточности или здоровых добровольцев. При этом с од ной стороны, быстро набирается практический опыт, а с дру гой – формируется контрольная группа, которая может стать основой для разработки нормальных показателей.

Наиболее идеальной ситуацией является обследование больных, у которых патология брахиоцефальных артерий исключена или верифицирована ангиографически. В этом случае удается быстро скорректировать возможные диагно стические ошибки. Но варианты ангиографического обсле

225

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

дования сосудов головного мозга не всегда реальны в усло виях любого региона. Следует подчеркнуть еще одно важ ное обстоятельство: количественный характер метода опре деляет конкретные и четкие диагностические критерии, по лученные на основании исследования скорости кровотока и ряда его параметров.

АКУСТИЧЕСКИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ОКНА И

СПОСОБЫ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АРТЕРИЙ.

Описаны три основных пути локации внутричерепных артерий (рис. 3.8):

1.темпоральное окно (исследование средней и передней мозговых артерий, сосудов виллизиева круга);

Рис. 3.8. Акустические окна для транскраниального исследования: 1 – темпоральное, 2 – орбитальное, 3 – субокципитальное

226

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

2.орбитальное окно (глазничная артерия, сифон внутрен ней сонной артерии, средней мозговой артерии);

3.субокципитальное окно (основная артерия, внутричереп ные сегменты позвоночных артерий, средние мозговые артерии).

Полноценное исследование средней мозговой артерии проводится через все три акустических окна, и позволяет, таким образом, исследовать большую часть внутричерепных артерий. Исследование через темпоральное окно является основным, открывая доступ ко всем сегментам интересовав шей нас средней мозговой артерии. Через это окно возмож на локация и других интракраниальных артерий: задней моз говой артерии и внутренней сонной артерии, а также можно определить функцию передней соединительной и задней со единительной артерий.

Анатомически темпоральное окно ограничено (рис. 3.9) сверху линией, соединяющей наружный край брови и верх ний край ушной раковины; снизу скуловой дугой, впереди наружным краем орбиты и сзади ушной раковиной.

Рис. 3.9. Схема тем# порального окна лока# ции, основные анато# мические ориентиры

227

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Расположение скуловой дуги можно определить пальпа цией.

Часто оказывается необходимым поместить зонд нижним ободом на выпуклость над скуловой дугой, чтобы пропус тить ультразвуковой пучок точно над верхним краем дуги. В очень редких случаях мы определяли окна над скуловой ду гой на расстоянии больше 3 см.

Различают три положения темпорального окна:

1.Переднее окно расположено над проксимальной частью скуловой дуги, датчик направлен наклонно и слегка кза ди.

2.Среднее окно расположено в центральной височной час ти – срединная часть скуловой дуги. Датчик располага ется так, чтобы ультразвуковой пучок проходил перпен дикулярно поверхности кожи.

3.Заднее окно расположено впереди уха. В некоторых слу чаях это окно лежит выше остальных. Датчик располо жен кпереди, чтобы ультразвуковой пучок достиг артерий виллизиева круга.

Внекоторых случаях для исследования используют все три, но типичным является использование только одного темпорального окна. Мы в 84% случаев проводили локацию средней мозговой артерии через заднее темпоральное окно, так как оно является лучшим для пациентов старшего воз раста, предварительно исследовав все три области, чтобы выбрать лучшее из возможных окон. Выбирая угол лоциро вания целесообразно направлять датчик в точку пересече ния трех взаимно перпендикулярных плоскостей: горизон тальной – через верхний край глазницы, сагиттальной – че рез середину глазницы, фронтальной – через середину ску ловой дуги.

228

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

Известным фактом является то, что локация базальных артерий через темпоральное окно представляет значитель ные трудности для начинающего исследователя. Следует проявить должное терпение, настойчивость и элементы творчества для овладения этим методом диагностики. На практике часто оказывается, что "акустический ход" ультра звукового луча подвержен индивидуальным особенностям. Поскольку основная цель исследования – получение досто верной информации от искомой артерии, не суть важно, под каким углом и в какой части акустического окна она полу чена.

Поиск акустического окна рекомендуется начинать на глубине 50–60 мм, и в 96% случаев в наших исследованиях глубина залегания соответствовала этому показателю. Лишь

у3% мы лоцировали изображение на глубине менее 50 мм и

у1% пациентов более 60 мм. На этом уровне можно часто получить ультразвуковой сигнал от сифона сонной артерии, средней, передней и задней мозговых артерий.

Ивсе же следует сказать, что транскраниальная доппле рография – "слепой" метод, основанный на мастерстве ма нуальных навыков исследователя, поэтому мы позволим себе дать несколько советов:

–необходимы терпение и тщательность;

–лучше лоцировать среднюю мозговую артерию в положе нии пациента на спине, опустив его голову до горизон тального уровня и слегка повернув в сторону, противопо ложную лоцируемой артерии;

–имеет смысл увеличить контрольный объем и активно из менять глубину в пределах заданных значений для лока ции средней мозговой артерии;

–перед началом исследования лучше установить макси

229

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

мальную мощность, затем оптимально отрегулировать спектр.

В случае неудачи в первичном поиске советуем удалить весь гель с датчика и кожи пациента и нанести повторно (не более 0,5 мл), и начать поиск заново, методично медленно, но достаточно широко пройдя по всей области темпораль ного окна, активно меняя угол направления датчика. Сле дует выполнить ряд эффективных манипуляций:

–поместить датчик на скуловую дугу или даже под ней;

–получить любой сигнал, то есть найти проницаемый уча сток кости, и из этой точки повторить поиск средней моз говой артерии;

–для пациентов старше 60 лет рекомендуем попытаться найти среднюю мозговую артерию с другой стороны, что бы исключить абсолютную непроницаемость окон. Мож но провести попытку лоцировать среднюю мозговую ар терию из противоположного височного окна на глубине 90–110 мм;

–в особых случаях (например, пациент в коме) следует ос мотреть сонные артерии, чтобы исключить прекращение мозгового кровотока;

–в случае неудачи – попросить помощи у коллег.

После получения сигнала оптимальной силы и чистоты следует обязательно мысленно зафиксировать удачное по ложение датчика во избежание повторных манипуляций поиска оптимального окна, так как во время функциональ ных проб требуется довольно длительное фиксирование изображения мозговых артерий.

Локация в височной области проводится через чешую височной кости.

У молодых пациентов, как правило, можно получить до

230