6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

более высокий риск сердечно сосудистых осложнений по сравнению с остальными, а блокирование этого подъема с помощью лечения приведет к дополнительному терапевти ческому эффекту в виде снижения сердечно сосудистого риска. Благодаря автоматическому характеру измерений су точное мониторирование позволяет зарегистрировать дина мику артериального давления и сердечного ритма при пере ходе от сна к бодрствованию и таким образом идентифици ровать пациентов с выраженным утренним подъемом арте риального давления и сердечного ритма и повышенным рис ком осложнений, а также оценить эффективность того или иного лечения в этом отношении. Несмотря на выраженный интерес к данному явлению, в настоящее время нет стандар тного метода определения утреннего подъема артериально го давления, и тем более его нормальных значений. Было предложено множество оригинальных методов оценки ут реннего подъема артериального давления, однако ни один из них не признан достаточно надежным. Это связано с тем, что утренний подъем артериального давления и сердечного ритма неизбежно зависит, с одной стороны, от степени пред шествующего ночного снижения, а с другой – от уровня ак тивности после пробуждения. Кроме того, время утреннего подъема имеет индивидуальные различия. Таким образом, очень сложно предложить универсальный способ оценки, позволяющий учесть все эти факторы. Все известные мето ды оценки утреннего подъема артериального давления ус ловно можно разделить на три категории:

–Абсолютная или относительная разница между значени ями артериального давления во время сна и после про буждения и/или вставания. При этом могут быть исполь зованы в различных сочетаниях максимальные или сред ние значения в течение 2–4 часов после пробуждения и

131

Амбулаторное мониторирование артериального давления

минимальные или средние значения в течение 2 ч перед пробуждением, или даже среднее за ночь [40, 46, 47].

–Скорость нарастания давления при переходе от сна к бод рствованию. Если разделить величину абсолютного или относительного прироста на период времени, за который он определялся, то получается скорость прироста давле ния в утренние часы.

–Кроме арифметических, были предложены более слож ные методы определения с помощью преобразований Фурье и других сложных математических методов [48].

Основные проблемы определения утреннего подъема ар териального давления:

–Сложность точного определения момента утреннего про буждения не позволяет точно выбрать измерения для рас чета показателей утреннего подъема, в результате чего возникает значительная случайная ошибка определения. В большинстве случаев момент пробуждения определя ется по указанию в дневнике пациента [40], однако само повышение артериального давления может предшество вать пробуждению или наблюдаться значительно позже момента пробуждения. Другим решением данной пробле мы может быть указание пациенту отмечать маркером момент пробуждения и вставания или запускать в эти моменты дополнительные измерения вручную. Кроме того, некоторые исследователи использовали унифици рованный режим пробуждения и вставания для стацио нарных пациентов [41], однако это представляется мало практичным в амбулаторных условиях.

–Малое количество значений при их большой вариабель ности. В отличие от средних показателей, утренний подъем рассчитывается на основании всего лишь не

132

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

скольких значений, измеренных за короткий промежу ток времени, и, следовательно, подвержен значительной случайной ошибке. В качестве решения данной пробле мы можно запрограммировать частые измерения в утрен ний период, также можно инструктировать пациентов запускать частые дополнительные измерения после про буждения вручную. Это позволяет увеличить количество значений для расчета и получать более взвешенные оцен ки.

На данный момент получено единственное достоверное подтверждение о связи исходов артериальной гипертонии с интенсивностью утреннего подъема артериального давления. По данным проспективного наблюдения, утренний подъем (определяемый как разница между средним значением за 2 первых часа после пробуждения и средним за час, включав ший наименьшее ночное значение) более 55 мм рт. ст. свя зан с 3 кратным повышением риска инсульта и множествен ных бессимптомных поражений мозга (42).

Таким образом, утренний подъем артериального давле ния имеет очень важное клиническое значение. Однако на дежных практических методов его оценки пока не разрабо тано. Также не существует пока норм для показателей утрен него повышения артериального давления. В такой ситуации, тем не менее, целесообразно выбрать тот или иной предла гаемый способ оценки утреннего подъема и использовать его на практике для выделения и лечения пациентов с повышен ным риском вследствие выраженного утреннего подъема ар териального давления. По степени доказательности несом ненным преимуществом обладает метод Kario (42), подтвер жденный данными проспективного наблюдения за исхода ми заболевания.

133

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Дополнительные методы анализа данных мониторирования артериального давления

Потенциально большую информативность мо жет обеспечить анализ получаемых последовательностей ар териального давления как функции времени суток. В самом деле, данные суточного мониторирования представляют со бой не случайный набор значений, каждое из которых – аб солютно независимое случайное событие, а упорядоченную последовательность значений исходно непрерывной функ ции времени (давление имеет значения в любой момент вре мени), и с точки зрения математики более правильно исполь зовать для ее описания методы функционального анализа, а не статистики. Наиболее популярным методом функцио нального анализа данных мониторирования является апп роксимация временной последовательности значений, по лучаемых при мониторировании, тригонометрическими функциями с последующим определением основных свойств аппроксимирующей функции как выявленной закономер ной зависимости уровня давления от времени на протяже нии суток. В общем случае данный метод известен как ана лиз Фурье. Сумма Фурье является функцией независимой переменной, например x, и имеет следующий вид:

или

Каждый член суммы Фурье представляет собой тригоно метрическую функцию, которая является синусоидой с пе риодом 2π/n, такая форма полностью эквивалентна класси

134

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ческой, но выражает начальную фазу ϕчерез пару линейных коэффициентов An и Bn, что существенно упрощает после дующие расчеты. Математически любая функциональная за висимость может быть выражена через сумму Фурье с дос таточным количеством членов путем подбора коэффициен тов An и Bn каждого члена так, что различия между значени ями исходной функции и суммы Фурье будут сколь угодно малыми.

Применительно к данным суточного мониторирования анализ Фурье рассматривает зависимость значений давле ния от времени суток как сумму N циклических колебаний (членов суммы Фурье) с периодами, кратными 24 часам: 24/n, где n =1, 2, 3, … , N = число измерений за 24 часа (с равными интервалами), деленное пополам.

,

где t –время в течение суток.

Самой простой формой такого анализа является косинор анализ Халберга, рассматривающий изменения давления в течение суток времени как функцию косинус с периодом 24 часа, т.е. анализ Фурье с одним членом. Проблема коси норного анализа в том, что для соответствия функции коси нус периоды дневного повышения и ночного снижения дав ления должны быть равны. В реальности дневной период в среднем в 2 раза больше ночного и, таким образом, данная модель неадекватна. Использование нескольких членов уве личивает соответствие между полученными профилями ар териального давления и графиком суммы Фурье, но при этом сильно увеличивает сложность расчетов и обработки. В ис следовательской практике используются модели с количе

135

Амбулаторное мониторирование артериального давления

ством гармоник (членов суммы Фурье) до 8, хотя в специ альных исследованиях количества гармоник для моделиро вания суточного профиля артериального давления было про демонстрировано, что оптимальным является все же 2 гар моники. Возможность косинорного анализа реализована в программном обеспечении некоторых мониторов. Однако аналогично показателю нагрузки давлением, использование данного метода в клинических исследованиях в настоящее время встречается крайне редко, что свидетельствует о сни жении к нему интереса вследствие малой практичности. Другие варианты анализа Фурье находятся за пределами кли нической практики и вследствие своей сложности вряд ли получат практическое значение в ближайшие годы.

Методы анализа продолжают активно развиваться, непре рывно появляются новые показатели, разрабатываются но вые подходы. Одни получают подтверждение в клинических исследованиях, другие, наоборот, отвергаются. Поэтому тре буется осторожность при использовании на практике различ ных показателей, существующих сегодня в большом изоби лии, и опираться только на те, которые получили подтверж дение в доказательных клинических исследованиях.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СУТОЧНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Рутинное использование суточного монитори рования для диагностики и лечения артериальной гиперто нии пока не является официально рекомендуемым стандар том клинической практики. Однако это, главным образом, экономическое, а не медицинское ограничение показаний к его применению. Суточное мониторирование артериаль ного давления имеет преимущество перед офисными изме рениями всегда, и его целесообразно проводить при любой

136

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

возможности. Особенно эффективно суточное мониториро вание артериального давления в следующих ситуациях.

Впервые выявленная артериальная гипертония

Выявление "гипертонии белого халата"

Согласно данным, полученным в исследовании PIUMA, среди пациентов с артериальной гипертонией по данным стандартных офисных измерений около 20% имеют так называемую "гипертонию белого халата". При многолет нем наблюдении группа пациентов с "гипертонией белого халата" и группа пациентов с нормальным давлением досто верно не отличаются по частоте сердечно сосудистых ослож нений, в то время как частота осложнений в группе с арте риальной гипертонией по данным суточного мониториро вания существенно выше. Соответственно, назначение по стоянной медикаментозной терапии с целью снижения сердечно сосудистого риска в данной группе неоправданно, поскольку риск и без того низкий, в то время как вероят ность получить побочные эффекты остается довольно суще ственной и, таким образом, активное лечение таких паци ентов скорее принесет вред, чем пользу. Оптимальная вра чебная тактика в данном случае – наблюдение за динами кой состояния и рекомендации по изменению образа жиз ни. С другой стороны, данные пациенты наиболее чувстви тельны к повышению артериального давления, поскольку адаптированы к его нормальному уровню. Вследствие этого они наиболее активно обращаются за медицинской помо щью, так что медицинские ресурсы, предназначенные для лечения артериальной гипертонии, в значительной степени расходуются на данную группу, т.е. абсолютно непродуктив но. В связи с этим целесообразно всем пациентам с впервые выявленной артериальной гипертонией проводить суточное

137

Амбулаторное мониторирование артериального давления

мониторирование артериального давления с целью исклю чения "гипертонии белого халата", не требующей лечения. Это может повысить эффективность лечения артериальной гипертонии в целом более чем на 20% и за счет этого сни зить общие затраты на лечение данной группы пациентов.

Выявление замаскированной гипертонии (Masked hypertension)

Замаскированная гипертония, известная ранее под такими названиями как "обратная гипертония белого халата", "нормотония белого халата", "изолированная амбу латорная гипертония", "домашняя гипертония", "гипертония на рабочем месте" определяется как повышенное среднесу точное артериальное давление при нормальных офисных значениях. Распространенность замаскированной гиперто нии колеблется, по разным данным, в значительных преде лах: от 23 и 13,5% в исследованиях американской популя ции, 10,2–13,4% – в японской популяции и до 9% в италь янской популяции (по данным исследования PAMELA). В нескольких исследованиях было продемонстрировано, что замаскированная гипертония связана с поражением органов мишеней и, следовательно, может иметь клиническое зна чение. Однако сегодня, согласно официальным рекоменда циям, лечение данного состояния не предусмотрено, по скольку тактика лечения базируется на офисных значениях, а они в данном случае нормальные и не требуют коррекции. Тем не менее, приведенные выше результаты проспектив ных исследований доказывают, что средние значения по дан ным мониторирования (амбулаторное артериальное давле ние) имеют более высокую прогностическую значимость по сравнению с офисными в отношении сердечно сосудистых осложнений и смерти. Следовательно, они должны иметь приоритетное значение в спорных случаях, когда имеются

138

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

явно противоположные заключения при использовании зна чений офисных измерений и средних значений по данным мониторирования. В случае с "замаскированной гипертони ей" более высокие по сравнению с нормой значения амбу латорного артериального давления определяют достоверно более высокий риск в данной группе пациентов, несмотря на нормальные значения офисных измерений. Таким обра зом, "замаскированная гипертония" представляет собой фор му заболевания, когда лечение необходимо и может быть ос новано только на данных суточного мониторирования арте риального давления. Цель лечения в данном случае – нор мализация амбулаторного давления, то есть средних значе ний по данным суточного мониторирования.

Высокая и резистентная артериальная гипертония

Другой группой пациентов, в которой суточное мониторирование артериального давления может радикаль но помочь врачу и больному, являются пациенты с тяжелой артериальной гипертонией, то есть с артериальным давле нием >180/110 мм рт. ст. по данным стандартных офисных измерений. Согласно результатам специального исследова ния, выполненного в отделении АГ НИИ кардиологии в группе пациентов с тяжелой артериальной гипертонией, примерно 30% таких пациентов по результатам монитори рования имеют довольно умеренное повышение артериаль ного давления, соответствующее 1 степени артериальной ги пертонии. Такое несоответствие между офисными значени ями и данными мониторирования получило название "эф фект белого халата", по аналогии с "гипертонией белого ха лата", поскольку обусловлено тем же самым явлением, а именно реакцией артериального давления на процедуру из

139

Амбулаторное мониторирование артериального давления

мерения в условиях врачебного кабинета, однако в отличие от последней, артериальное давление по данным суточного мониторирования, хотя и умеренно, но все же повышено.

Резистентная артериальная гипертония по стандартным офисным измерениям может быть проявлением "эффекта белого халата", когда по данным суточного мониторирова ния имеется отчетливое снижение артериального давления под влиянием лечения, но при офисных измерениях, вслед ствие тревожной реакции пациента, продолжают регистри роваться высокие цифры артериального давления. Данный эффект может быть квалифицирован как "псевдорезистент ность" и не требует дополнительных вмешательств.

По данным исследования Университета г.Валенсия в Ис пании при проведении суточного мониторирования в груп пе из 86 пациентов с высокой артериальной гипертонией (офисное диастолическое артериальное давление >100 мм рт. ст. несмотря на использование 3 и более препаратов), у 29 среднесуточное диастолическое давление было <88 мм рт. ст., у 29 – в интервале 88–97 мм рт. ст. и только у 28 выше 97 мм рт. ст. (43). При наблюдении за пациентами в течение

всреднем 4 лет частота осложнений в группе с наименьши ми среднесуточными значениями была достоверно ниже, чем

вдвух других. То есть значительная часть пациентов с тяже лой резистентной гипертонией по данным офисных изме рений на самом деле являются пациентами с "эффектом бе лого халата", характеризующимися более низким риском и, следовательно, не нуждаются в агрессивной терапии с час тым развитием побочных осложнений. Таким образом, мо ниторирование данной категории больных также может су щественно повысить общую эффективность лечения арте риальной гипертонии.

140