6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Амбулаторное мониторирование артериального давления...

последнего времени оно практически полностью было ос новано на предложенном 100 лет назад методе ручного из мерения давления в плечевой артерии с помощью простей шего механического устройства – манометра – во время врачебного приема. Оценка системного давления, получае мое при таком измерении – офисное артериальное давле ние, – характеризуется плохой воспроизводимостью при по вторных измерениях у одного и того же человека, то есть со держит существенную случайную ошибку измерения, и, к тому же, определяется в искусственных условиях врачебно го приема, т.е. содержит существенную систематическую ошибку измерения истинного уровня системного артериаль ного давления пациента.

Вследствие значительной ошибки определения офисное артериальное давление имеет низкую чувствительность и специфичность как маркер патологического процесса и пре диктор сердечно сосудистых осложнений при артериальной гипертонии. Как неизбежный результат при использовании офисных значений в клинической практике возникает боль шое количество существенных диагностических и лечебных ошибок, связанных с недооценкой или переоценкой тяжес ти заболевания.

Ситуация изменилась с развитием микропроцессорных технологий и методов компьютерной обработки данных, что создало основу для создания концептуально новых диагно стических технологий – технологий мониторирования био логических параметров в естественных условиях. В отличие от традиционных диагностических методов, позволяющих получать информацию о структуре и функции органов че ловеческого тела в определенный момент времени и в ис кусственных условиях диагностических лабораторий, мони торирование представляет собой динамическую регистра

11

Амбулаторное мониторирование артериального давления

цию биологических параметров в течение длительного вре мени и в условиях естественной активности.

Необходимым условием для реализации данных техноло гий является полная автоматизации процедур измерения биологических параметров на основе программного управ ления измерительными приборами в режиме реального вре мени. Развитие современных технологий автоматизации обеспечило возможность создания полностью автономных систем регистрации биологических параметров, не требую щее вмешательства персонала или пациента, что позволяет пациенту вести обычную жизнь во время исследования.

Вторым важным условием для реализации технологий мониторирования является возможность автоматической обработки и анализа большого объема информации, полу чаемой при регистрации биологических параметров в тече ние длительного времени. Развитие методов цифровой об работки и технологий хранения данных на микрокристал лах позволило создать портативные высокопроизводитель ные системы, обеспечивающие требуемую высокую скорость обработки регистрируемых данных и возможность их пол ного сохранения.

Важным результатом развития данного направления ста ло создание технологии суточного мониторирования арте риального давления – многократного автоматического из мерения артериального давления через заданные интерва лы времени в течение суток с помощью портативного носи мого прибора, действующего полностью автономно. Мно жество значений, измеренных на всем протяжении суточ ного цикла, представляют подробную информацию о пове дении артериального давления на фоне естественного цик ла повседневной активности человека в уcловиях меняющей ся психоэмоциональной и физической активности и, таким

12

Амбулаторное мониторирование артериального давления...

образом, позволяют намного более детально и точно оценить патологический процесс в сердечно сосудистой системе, чем офисные значения, однократно измеренные в искусствен ных условиях врачебного приема. Более точная и информа тивная оценка характера и степени патологических измене ний неизбежно транслируется в более адекватное и эффек тивное лечение.

ПРОБЛЕМА ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДА АМБУЛАТОРНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Прогрессирующее снижение стоимости систем амбулаторного мониторирования обеспечило их доступность

ивозможность широкого использования в клинической практике, вследствие чего сегодня данный метод быстро рас пространяется среди лечебно профилактических учрежде ний, причем не только кардиологического профиля.

При этом возникает существенная проблема, которая зак лючается в следующем: амбулаторное мониторирование ар териального давления является в полном смысле слова "вы сокой технологией", использующей современные аппарат но программные средства и сложные алгоритмы цифровой обработки сигналов. Поэтому эффективное использование данного метода невозможно без достаточно глубоких знаний

инавыков в областях приборостроения и информационных технологий, т.е. инженерной подготовки. Современная прак тика внедрения высокотехнологичного оборудования в ме дицинскую практику основана на создании мультидисцип линарных групп, состоящих из специально подготовленных врачей и инженеров для работы с таким оборудованием, на пример, отделения МРТ или КТ. В то же время метод мони торирования АД, возможно, вследствие кажущейся просто ты использования, а более вероятно, из за отсутствия ин

13

Амбулаторное мониторирование артериального давления

формации о сложности используемого оборудования и тех нологий применяется врачами и медицинскими сестрами без специальной подготовки, знаний и навыков в области ис пользуемых аппаратных и программных технологий и без участия специалистов инженерного профиля. В результате, метод используется неправильно, а получаемые данные в лучшем случае являются малоинформативными, а в худшем

– ошибочными, основанное на них лечение может причи нить серьезный вред пациенту.

По существу, современная высокотехнологичная медици на, развившаяся на стыке собственно медицины и инженер ной науки, требует подготовки специалистов смешанного профиля, владеющих как медицинскими, так и инженерно техническими знаниями. Существующая система подготов ки специалистов не соответствует данному требованию. Ре шение данной проблемы за счет включения в состав персо нала, работающего с высокотехнологичным оборудованием, дополнительно инженеров и техников, хотя формально обес печивает комбинацию медицинских и технических знаний, тем не менее не является эффективным, поскольку, сохра няются существенные барьеры во взаимопонимании между врачами и инженерами.

Таким образом, имеется острая потребность в обучающих материалах, синтезирующих в доступной форме физические, технические и клинические знания в области суточного мо ниторирования артериального давления, позволяющие по нять данную технологию, ее возможности и ограничения, причины возникновения проблем и способы их устранения, что необходимо для ее эффективного применения в клини ческой практике.

Другой проблемой является то, что стремительно расши ряющееся использование метода амбулаторного монитори

14

Амбулаторное мониторирование артериального давления...

рования артериального давления в самых разнообразных ситуациях обгоняет развитие методологии клинического использования, разработку стандартов оценки и интерпре тации результатов, формирование критериев нормы.

Втакой ситуации отсутствия устоявшейся надежной си стемы практических стандартов выполнения исследования

иоценки его результатов первоочередное значение приоб ретает знание и понимание непосредственно самой техно логии, т.е. технических средств, процессов, операций и ме тодов, с помощью которых реализуется суточное монитори рование артериального давления, позволяющее избегать ошибок, разрешать проблемы и находить решения самосто ятельно, т.е. обеспечить возможность правильного и эффек тивного использования данной технологии на практике при отсутствии подробных руководств по ее применению.

Вчастности, знание физической природы явлений, воз никающих при окклюзии плечевой артерии, и регистрируе мых биологических сигналов, технических процессов и средств регистрации, используемых в системе мониториро вания, процедур обработки получаемых данных, алгоритмов расчета значений давления и управления процедурой авто матического измерения обеспечивает понимание первичных механизмов возникновения ошибок и проблем при автома тическом измерении артериального давления, позволяет находить способы их предупреждения и правильно интер претировать получаемые значения.

Втечение последнего десятилетия было предпринято не сколько попыток систематизировать накопившиеся данные по применению суточного мониторирования артериально го давления в клинической практике. Однако данные мате риалы, будучи представлены в очень ограниченном количе стве, к тому же имеют ряд принципиальных недостатков.

15

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Во первых, в них отсутствует взвешенный практический анализ самой процедуры – последовательности действий при проведении амбулаторного мониторирования артериально го давления, т.е.:

а) практического значения тех или иных элементов проце дуры мониторирования для получения точной и досто верной информации, последствий невыполнения, непра вильного выполнения или нарушения нормальной пос ледовательности выполнения элементов процедуры;

б) механизмов возникновения типичных проблем и ошибок при проведении исследования, позволяющий самостоя тельно найти эффективные меры по их предупреждению и разрешению;

в) способов эффективной адаптации процедуры к услови ям реальной клинической практики, опыта ее примене ния в тех или иных условиях.

Причина этого заключается в том, что непосредственно сама методика, т.е. совокупность инструкций по выполне нию последовательности определенных действий с элемен тами системы в ходе исследования, формулируется в значи тельной степени инженерами на этапе разработки и прове дения стандартных предварительных испытаний этих сис тем.

Однако предварительные испытания этих систем проис ходят в специальных, максимально благоприятных услови ях, когда исследования выполняются высококвалифициро ванными врачами исследователями вместе с инженерами разработчиками оборудования, что радикально отличается от условий широкой клинической практики: в руках рядо вых специалистов без глубоких технических знаний, в обыч ных лечебно профилактических учреждениях, в условиях ог

16

Амбулаторное мониторирование артериального давления...

раниченного времени. Соответственно, методика проведе ния исследования, разработанная во время предварительных испытаний в лабораторных условиях, требует дальнейшей адаптации к условиям реальной клинической практики, т.е. серьезного анализа.

Дальнейшее использование данного метода в условиях реальной клинической практики, как было сказано выше, полностью осуществляется медицинским персоналом. Со ответственно, анализ опыта практического использования

иподготовка руководств осуществляются специалистами в области клинической медицины, не имеющими инженерно технических знаний и навыков, что не позволяет оценить адекватность и эффективность тех или иных инструкций в разнообразных условиях клинической практики, так же, как

ирационально модифицировать эти инструкции, исходя из реальных условий.

Таким образом, практическая эффективность методики проведения суточного мониторирования артериального дав ления не оценивается, она не совершенствуется и не адап тируется к реальным условиям.

При подготовке руководств и обзоров по суточному мо ниторированию артериального давления непосредственное описание методики проведения исследования переносится авторами из соответствующих пользовательских руководств, поставляемых вместе с приборами, и приводится в виде фор мальной последовательности инструкций без анализа их ре ального смысла и значения. При этом, поскольку инструк ции собираются из разных руководств с намерением ничего не упустить, то, в конце концов, получается громоздкая си стема правил, включающая массу бесполезных лишних де талей, которая хотя и выглядит очень солидно, но при этом практически невыполнима в реальных условиях.

17

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Во вторых, не менее существенным недостатком суще ствующих руководств является то, что в условиях быстрого накопления опыта использования суточного мониторирова ния авторы методических публикаций и монографий по дан ной теме ставят перед собой главную цель – по возможнос ти полно изложить информацию о результатах применения данной технологии, полученную к моменту подготовки та кой публикации, не успевая сделать сколько нибудь серьез ный анализ этой информации. В результате эти материалы содержат перечисление часто противоречивых результатов клинических исследований различного дизайна и разной до казательной силы, многочисленные описания разнообраз ных показателей для оценки результатов мониторирования без анализа их реальной значимости для практики, в том числе устаревших и не подтвердивших своего клинического значения, что в целом больше запутывает читающего, чем помогает ему в практическом использовании метода для ле чения пациентов.

Фактически сегодня при попытке использования суточ ного мониторирования артериального давления в реальной ситуации медицинские специалисты сталкиваются с боль шим количеством разнообразных проблем и трудностей, которые не описаны ни в пользовательских (поставляемых с мониторами), ни в клинических руководствах и моногра фиях по суточному мониторированию. В результате прове дение исследования и оценка его результатов, как правило, сопряжены с большим количеством методических и техни ческих ошибок, что существенно снижает эффективность использования данного метода в клинической и научной практике.

Цель данного изложения – в противоположность тради ционному подходу не пытаться дать исчерпывающее описа

18

Технология суточного мониторирования артериального давления

ние текущего состояния дел в данной области медицинско го знания, а предложить эффективное обучающее руковод ство, позволяющее разобраться в данной диагностической технологии и рационально применять ее на практике, то есть получить не только соответствующие знания, но и возмож ность свободно оперировать ими в своих целях. В соответ ствии с этим изложение материала включает, с одной сторо ны, упрощенное описание технических аспектов метода, по зволяющее понимать механизмы возникновения ошибок из мерений и находить способы их предупреждения, а с другой стороны, углубленный анализ клинической практики при менения данного метода, позволяющий понять преимуще ства и недостатки существующих подходов и стандартов в оценке и интерпретации результатов исследования.

Основу данного руководства представляет собой обобще ние более чем 15 летнего опыта использования суточного мониторирования артериального давления в условиях кли нической и исследовательской практики отделения артери альных гипертоний НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Технология суточного мониторирования артериального давления

Определение

Суточное мониторирование артериального дав ления представляет собой многократное автоматическое из мерение артериального давления через заданные промежут ки времени в течение суток – естественного физиологичес кого цикла активности человека – с помощью портативного полностью автономного переносного устройства. В зарубеж

19

Амбулаторное мониторирование артериального давления

ной литературе метод получил название "ambulatory blood pressure monitoring" – амбулаторное мониторирование арте риального давления. Это название указывает на главное пре имущество данного метода – измерение артериального дав ления в условиях естественной активности человека, вклю чая ночной сон, т.е. получение информации о типичных (ес тественных) значениях артериального давления у пациента в течение суток, в отличие от офисного артериального дав ления, измеряемого в искусственных условиях врачебного приема. В последнее время наметилась тенденция к исполь зованию более нейтрального термина "24 h blood pressure monitoring" – 24 часовое мониторирование артериального давления.

Автоматическое измерение артериального давления в сложных условиях естественной активности человека. Потенциальная предрасположенность измерений к ошибкам. Эффективные меры по их предупреждению

Принципиальной основой суточного монитори рования артериального давления является полностью авто матическое измерение артериального давления. По существу, сама возможность мониторирования артериального давле ния в виде многократного измерения в условиях естествен ной активности пациента, и особенно во время сна, может быть обеспечена только при полностью автоматическом ха рактере таких измерений, не требующих активного участия медицинского персонала и пациента. Это принципиально отличает данный метод от конкурирующего метода домаш него мониторирования, когда измерение осуществляется пациентом и не может проводиться во время сна. В свою

20